Navigácia pri bolesti slabín: Riešenie poranení adduktorov u bežcov a športovcov v teréne

Bolesť slabín je bežným poranením spôsobeným preťažením, ktoré sa vyskytuje u viacsmerových športovcov, ako sú futbalisti, rugby a hokejisti. Bežci sú tiež postihnutí, hoci menej často. Výskyt sa pohybuje v rozmedzí od 5 % do 18 %, pričom bežci sú zvyčajne na dolnej hranici.

Liečba bolesti v slabinách je náročná vzhľadom na komplexnú anatómiu tejto oblasti. Zahŕňa viacero štruktúr a možnosť rôznych koexistujúcich patológií. Preto je pochopenie tejto anatómie nevyhnutné pre diagnostiku a liečbu.

Zdroj bolesti môže pochádzať z podbruška, inguinálnej oblasti, svalov adduktorov, bedrového kĺbu, flexorov bedrového kĺbu alebo perinea. Preto je dobré pochopenie anatómie tejto oblasti rozhodujúce pre diagnostiku aj liečbu problémov súvisiacich so slabinami.

Stránka Dohoda z Dohy: Klinický rámec

V konsenzuálnom vyhlásení z Dohy sa bolesť v slabinách rozdeľuje do štyroch základných klinických jednotiek na základe lokalizácie a symptómov:

• Bolesť v slabinách súvisiaca s adduktormi: Bolesť vnútornej strany stehna s citlivosťou a nepríjemnými pocitmi počas addukcie bedrového kĺbu s odporom.
  
• Bolesť v slabinách súvisiaca s iliopsoasom: Bolesť v prednej časti bedrového kĺbu. Zhoršuje sa pri odporovom ohýbaní bedrového kĺbu alebo naťahovaní flexorov bedrového kĺbu.
  
• Inguinálna bolesť v slabinách: Bolesť v oblasti inguinálneho kanála. Zvyšuje sa pri kontrakcii brucha alebo činnostiach, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, ako je kašeľ.
  
• Bolesť v slabinách súvisiaca s pubickým svalstvom: Bolesť lokalizovaná do pubickej symfýzy, s citlivosťou nad kosťou.
  

Pri všetkých typoch je bolesť lokalizovaná a zhoršuje sa pri fyzickej aktivite. Táto klasifikácia podporuje presnú diagnózu a liečbu šitú na mieru.

Kľúčové rizikové faktory

Niekoľko štúdií na vysokej úrovni identifikuje hlavné faktory, ktoré prispievajú k poraneniam slabín:

• Predchádzajúce zranenie: Nie je prekvapujúce, že bolesť v slabinách v minulosti je silným prediktorom budúcich výskytov. Z toho vyplýva dôležitosť dôkladnej rehabilitácie a riešenia akýchkoľvek reziduálnych problémov po prvom zranení.
  
• Vyššia úroveň hry: Elitní športovci sú náchylnejší v dôsledku intenzity tréningu a súťažného zaťaženia.
  
• Znížená sila addukcie v bedrovom kĺbe: Slabosť týchto svalov oslabuje stabilitu panvy, čo zvyšuje pravdepodobnosť zranenia.
  
• Nedostatočná športovo špecifická príprava: Nedostatočný tréning a príprava prispôsobená fyzickým požiadavkám športu zvyšuje riziko zranenia.
  
• Mužské pohlavie: Muži športovci zažívajú zranenia slabín častejšie ako ženy.
  

Medzi možné, aj keď menej významné rizikové faktory patria:

• Starší vek
  
• Vyššie alebo ťažšie typy postavy
  
• Pozícia, na ktorej sa hrá vo viacsmerných športoch
  
• Znížený ROM bedrového kĺbu: abdukcia, addukcia, extenzia, flexia, vnútorná rotácia
  
• Sila dolnej časti flexorov bedrového kĺbu

Patofyziológia

U bežcov sú najčastejšími príčinami bolesti slabín problémy so skupinou svalov adduktorov alebo s oblasťou perinea. V tomto článku sa budeme venovať príčinám a príznakom a spôsobu hodnotenia a liečby bolesti slabín súvisiacej s adduktormi.

Anatómia skupiny adduktorov

Skupina adduktorov sa skladá z piatich svalov:

• Pectineus: Siaha od lonovej kosti k stehennej kosti, medzi menším trochanterom a proximálnou časťou linea aspera.
  
• Adduktor brevis:  Vychádza z dolného lýtkového svalu a vkladá sa do proximálnej časti linea aspera stehennej kosti.
  
• Adductor longus: Vyrastá z prednej strany lonovej kosti pod lonovým tuberkulom a tiež sa pripája k strednej časti linea aspera.
  
• Adduktor magnus: Najväčší zo skupiny, vychádzajúci z dolného lýtkového ramusu a sedacieho hrbolčeka a zasahujúci do linea aspera a priťahovača stehna.
  
• Gracilis: Gracilis: siaha medzi pubis a ramus ischialis až po pes anserinus tibie.

Tieto svaly stabilizujú panvu a umožňujú addukciu bedrového kĺbu. Väčšie z nich tiež pomáhajú pri flexii alebo extenzii bedrového kĺbu v závislosti od polohy stehennej kosti. Sú inervované obturátorovým a femorálnym nervom (L2-L4).

Klinická prezentácia: Rozpoznávanie príznakov

Bolesť súvisiaca s adduktormi často vzniká v dôsledku preťaženia, patológie šliach alebo oboch. Športovci môžu hlásiť náhle zranenie alebo postupné nadmerné používanie.

• Adduktorová tendinopatia: Typicky sa prejavuje lokalizovanou bolesťou, slabosťou a citlivosťou. Bolesť sa zhoršuje počas izometrickej addukcie.
  
• Najčastejšie zapojený sval: Najčastejšie je postihnutý adductor longus.
  
• Vzor bolesti: Zvyčajne začína mierne a zhoršuje sa s pokračujúcim tréningom.
  
• Bolesť môže: Znížiť sa po zahriatí, potom sa vrátiť silnejšia po aktivite.
  
• Nástup: Často zákerná. Bežci ju opisujú ako hlbokú, tupú a podobnú bolesti zubov.
  
• Progresia: Spočiatku po behu, potom sa objavuje počas ranného pohybu a nakoniec bráni v činnosti.
  
• Ožarovanie: Bolesť sa môže šíriť do oblasti slabín alebo podbruška.
  
• Akútna exacerbácia: V chronických prípadoch môže náhle zvýšenie signalizovať okrem chronickej patológie aj akútnu trhlinu.

Hodnotenie

Skríning

Pri posudzovaní športovcov s bolesťami slabín je dôležité vyšetriť poruchy brušných a panvových orgánov, metastázy v bedrovom kĺbe alebo bedre, avaskulárnu nekrózu bedrového kĺbu. Ďalším rozhodujúcim krokom skríningu je vylúčenie stresových zlomenín stehennej kosti a lýtkového svalu. Tieto poranenia môžu spočiatku imitovať bolesť bedrového kĺbu alebo slabín.

Kľúčovým indikátorom podozrenia na stresovú zlomeninu je bolesť, ktorá sa výrazne zhoršuje počas aktivít spojených so zaťažovaním. Ak sa tento problém nerieši, môže prejsť do bolesti v pokoji a nakoniec prinútiť športovca úplne prerušiť tréning. Preto je pri diferenciálnej diagnostike bolesti v slabinách nevyhnutné zachovať vysoký index podozrenia na stresové zlomeniny.

Fyzikálne hodnotenie

Hľadajte citlivosť v mieste pôvodu adduktora. Požiadajte športovca, aby vykonal addukciu s odporom. Ak je vyvolaná bolesť, môže to znamenať, že máte do činenia s bolesťou slabín súvisiacou s adduktormi.

Pozitívnym nálezom počas provokačných manévrov je reprodukcia športovcovi známej bolesti, konkrétne v mieste spoločného úponu adduktorovej šľachy alebo myotendinózneho spojenia (Serner et al, 2016). Nasledujúce klinické testy môžu pomôcť potvrdiť postihnutie adduktorov:

Provokatívne testy:

• Test stlačenia adduktorov (0°): Športovec stláča nohy k sebe s vystretými kolenami v ľahu na chrbte. Pozitívne, ak sa opakuje známa bolesť.
  
• Test stláčania adduktorov (90°): V ľahu na chrbte a s nohami pokrčenými na 90° pacient tlačí kolená dovnútra proti odporu.
  
• Test addukcie vonkajšieho rozsahu bedrového kĺbu: Noha pacienta je pasívne, maximálne abdukovaná so špičkami smerujúcimi nahor. Potom pacient aktívne tlačí nohu do addukcie proti odporu.

Bežecká rehabilitácia: Od bolesti k výkonu 2.0

Absolvujte tento kurz a staňte sa špecialistom na bežeckú rehabilitáciu!

Absolvujte tento kurz!

Rehabilitácia bolesti slabín spojenej s adduktormi

Programy, ktoré strategicky kombinujú stabilitu bedrového kĺbu, posilňovanie panvy a bedrovej oblasti a excentrické cvičenia, preukázali značný potenciál pri zlepšovaní biomechaniky behu a znižovaní bolesti. Tu je fázový prístup, ktorým sa môžete riadiť vo svojej klinickej praxi:

Fáza 1: Včasná rehabilitácia

Ciele: Zvládnuť bolesť, edukovať a začať s jemnou záťažou.

• Vzdelávanie pacientov: Vysvetlite stav, jeho časový priebeh, prognózu a rehabilitačné ciele.
  
• Akútna úľava od bolesti: V prípade potreby použite analgetiká, manuálnu terapiu a techniky mäkkých tkanív na zmiernenie bolesti.
  
• Obnovenie pohyblivosti: Zamerajte sa na bezbolestnú extenziu bedrového kĺbu, ER a abdukciu.
• Vyhnite sa agresívnemu pasívnemu naťahovaniu: Môže zhoršiť príznaky.
  
• Strategické riadenie záťaže: Implementujte stratégie starostlivého riadenia záťaže, aby ste zabránili ďalšiemu podráždeniu a zároveň umožnili hojenie tkaniva.
  
• Udržiavanie kondície: Využívajte aktivity s nízkym dopadom, ako je plávanie alebo bicyklovanie, na udržanie kardiovaskulárnej kondície pacienta
  
• Začať izometrické zaťažovanie: Začnite jemné cvičenia s telesnou hmotnosťou pre adduktory.
  
• Začať prácu s jadrom: Začať zaťažovanie dolnej časti brušných svalov.
  

Kritériá postupu:

• Žiadna bolesť počas spánku, chôdze alebo sedenia počas 30 minút
  
• Testovanie kapacity: držanie dosky 30 sekúnd
  
• Test stlačenia 0° a 45° s bolesťou < 3/10

Fáza 2: Budovanie sily a integrácia kinetického reťazca

Ciele: Vybudovať silu v ohybačoch bedrového kĺbu, abduktoroch, adduktoroch a jadre; znovu zapojiť kinetický reťazec.

Cvičenia:

• Copenhagens: Izometrická variácia alebo začlenenie addukcie bedrového kĺbu v závislosti od zaťažiteľnosti a úrovne bolesti.
  
• Skaters
  
• Bočný plank a jeho variácie
  
• Horolezci
  
• Cvičenia na ohýbanie bedrového kĺbu
  
• Mŕtve ťahy
  
• Nordics
  
• Zdvihy lýtok, podľa možnosti na jednej nohe
  
• Krabie prechádzky
  

Kritériá postupu:

• Denné aktivity bez bolesti
  
• 30 minút kardio cvičenia s nízkou záťažou bez bolesti
  
• Plank: 60 s (VAS < 3/10)
  
• Bočný plank: 30 sekúnd na stranu (VAS < 3/10)
  
• Kodaňské zadržanie: 30 sekúnd na každú stranu (VAS < 3/10)

Fáza 3: Návrat k športu alebo behu

Zameranie: Obnovenie výbušnej sily, plyometrie a športovo špecifického pohybu.

Cvičenia:

• Pokročilé kopenhagény (s addukciou hornej končatiny)
  
• Výbušné cvičenia na adduktory
  
• Sumo mŕtve ťahy
  
• Zdvíhanie kolena na kábli s odporom pri abdukcii
  
• Cvičenia na spodnú časť brucha (napr. slider pike-ups)
  
• Závesné zdvihy nôh s loptou
  
• Reverzné severské krajiny
  
• Lanové výpady vzad (odpor pri flexii v bedrách)
  
• Burpees

Odkazy

Rankin, A. T., Bleakley, C. M., & Cullen, M. (2015). Hip Joint Pathology as the Leading Cause of Groin Pain in the Sporting Population (Patológia bedrového kĺbu ako hlavná príčina bolesti slabín u športujúcej populácie): A 6-Year Review of 894 Cases (6-ročný prehľad 894 prípadov). The American journal of sports medicine, 43(7), 1698-1703. https://doi.org/10.1177/0363546515582031

Serner, A., Weir, A., Tol, J. L., Thorborg, K., Roemer, F., Guermazi, A., & Hölmich, P. (2016). Can standardised clinical examination of athletes with acute groin injuries predict presence and location of MRI findings? British journal of sports medicine, 50(24), 1541-1547. https://doi.org/10.1136/bjsports-2016-096290

Weir, A., Brukner, P., Delahunt, E., Ekstrand, J., Griffin, D., Khan, K. M., Lovell, G., Meyers, W. C., Muschaweck, U., Orchard, J., Paajanen, H., Philippon, M., Reboul, G., Robinson, P., Schache, A. G., Schilders, E., Serner, A., Silvers, H., Thorborg, K., Tyler, T., ... Hölmich, P. (2015). Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes (Stretnutie o dohode z Dauhy o terminológii a definíciách v oblasti bolesti slabín u športovcov). British journal of sports medicine, 49(12), 768-774. https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094869