Tento blogový príspevok je z veľkej časti odvodený z nášho podcastového rozhovoru s Barbarou Cagnie a doplnený o dôkazy z niekoľkých štúdií. V žiadnom prípade nejde o úplný prehľad vedeckej literatúry o suchom ihličkovaní, ale jej cieľom je poskytnúť dôkazy o diskutovaných témach. Príjemné čítanie!
Suchá ihla je technika, ktorú používajú najmä fyzioterapeuti na liečbu myofasciálnej bolesti. Suchá ihla je tenká filiformná ihla, ktorá sa zavádza do svalu do konkrétneho spúšťacieho bodu s hlavným cieľom znížiť bolesť a obnoviť funkciu svalu. Ďalšími indikáciami liečby sú neurologické poruchy a zjazvené tkanivo. Veľmi často sa prirovnáva k akupunktúre, ale filozofia používania tejto techniky je úplne odlišná. Akupunktúra je založená na tradičnej čínskej medicíne, zatiaľ čo suché ihly by sa mali považovať za nástroj v súbore nástrojov poskytovateľov zdravotnej starostlivosti pri liečbe bolesti pohybového aparátu.
Periférne fyziologické účinky suchej ihly: Napätý pás
Ako suchá ihla znižuje bolesť a aké sú jej fyziologické mechanizmy? Náš hosť v podcaste Barbara Cagnie publikovala článok o fyziologických účinkoch suchej ihly(Cagnie et al. 2013), ktorá je zaujímavým čítaním. Uvádza tam niekoľko účinkov, periférnych aj centrálnych. Väčšina štúdií skúmala periférne účinky suchej ihly, ale na pochopenie základného mechanizmu suchej ihly je dôležité stručne opísať patofyziológiu vzniku spúšťacieho bodu. Najrozšírenejšou hypotézou je tzv. hypotéza integrovaného spúšťacieho bodu, ktorú pôvodne vypracovali Travell a Simons a potom ju ďalej rozšírili Robert Gervin, Jan Dommerholt a Jay Shah(Gervin a kol. 2004).
Podľa tejto teórie vzniká napnutý pás v dôsledku svalového preťaženia alebo traumy a môže dôjsť k inhibícii acetylcholínesterázy. Je to enzým, ktorý rozkladá acetylcholín, čo vedie k zvýšeniu acetylcholínu v synaptickej štrbine. V dôsledku toho sa objavujú vysokofrekvenčné miniatúrne potenciály koncovej platničky, ktoré možno experimentálne stanoviť pomocou ihlovej elektromyografie ako spontánnu elektrickú aktivitu. Toto zvýšenie spontánnej elektrickej aktivity a acetylcholínu vedie k zvýšenému uvoľňovaniu vápnika na úrovni sarkoplazmatického retikula. To následne spôsobuje trvalú kontrakciu sarkomér, ktorá vedie k vytvoreniu napnutého pásu. Štúdie na potkanoch preukázali, že suchá ihla v presnom spúšťacom bode môže zvýšiť uvoľňovanie acetylcholínesterázy, čo znižuje uvoľňovanie acetylcholínu, ako aj spontánnu elektrickú aktivitu svalu. V dôsledku toho dochádza k uvoľneniu svalov.
Gerwin a kol. (2004) - Ospravedlňujeme sa za zlé rozlíšenie
Periférne fyziologické účinky suchej ihly: Bolesť a zápal
Druhý účinok je na bolesť a zápal. V dôsledku trvalej svalovej kontrakcie dochádza k zúženiu kapilár, čo vedie k lokálnej ischémii. To má za následok zníženie dodávok energie. Na druhej strane, kvôli prebiehajúcej kontrakcii potrebuje sval veľa energie, čo vedie k nerovnováhe. Znížený prísun energie v kombinácii so zvýšeným dopytom po energii vedie k energetickej kríze a v dôsledku toho sa uvoľňujú zápalové mediátory, ako sú bradykinín, prostaglandín a serotonín, ktoré stimulujú nociceptory. Aktivácia týchto nociceptorov uvoľňuje ďalšie neuropeptidy, ako je substancia P a peptidy súvisiace s kalcitonínom. Tieto zmeny spôsobujú lokálnu bolesť pri palpácii spúšťacieho bodu. Štúdia na králikoch preukázala, že suchá ihla môže zvýšiť hladinu beta-endorfínu v samotnom svale a v sére, čo je sprevádzané znížením hladiny látky P vo svale a v dorzálnom koreňovom gangliu. Ak sa však suchá ihla vykonáva niekoľko dní po sebe, zdá sa, že sa zvyšuje aj počet proteínov reagujúcich na hypoxiu, ktoré môžu podporovať angiogenézu a zvyšovať kapilaritu v kostrovom svale(Hsieh et al. 2012).
Centrálne účinky suchej ihly: Od kontroly brány k placebu
Napokon, môžu existovať centrálne účinky suchej ihly, ktoré boli doteraz podceňované alebo nedostatočne preskúmané, pričom hlavné informácie pochádzajú z akupunktúrnej literatúry. Na začiatok treba uviesť, že účinok kontroly chôdze, ktorý sa predpokladá najmä pri použití techník, ako je navíjanie alebo in situ, ktoré nie sú provokujúce voči bolesti, môže stimulovať vlákna A-beta(Chu a kol. 2022). Ďalšími účinkami sú podmienená modulácia bolesti a zmeny v kožnej vodivosti(Navarro-Santana et al. 2022) a frekvencie srdcovej frekvencie(Lázaro-Navas et al. 2021), ale tieto výsledky sú dosť protichodné. Napokon, ako pri všetkých praktických technikách, ktoré používame v rámci fyzioterapie, aj pri suchej ihle sa prejavuje placebo efekt, ktorý sa nesmie podceňovať. Tieto neurofyziologické účinky môžu byť veľmi dobre zodpovedné za hlavné účinky suchej ihly.
Identifikácia spúšťacích bodov - výzva a hlavný kritický bod na DN
Podľa tejto teórie možno spúšťacie body rozlíšiť na aktívne a latentné spúšťacie body. Aktívne spúšťacie body môžu spôsobovať spontánnu bolesť v pokoji, počas pohybu alebo kompresie. Môžu viesť k lokálnej bolesti a prenesenej bolesti rozpoznateľnej pre pacienta. Okrem toho sa pri palpácii alebo ihličkovaní môže objaviť príznak skoku alebo lokálna zášklbová reakcia, ktorá nie je prítomná pri latentných spúšťacích bodoch. Latentné spúšťacie body sú citlivé len na stlačenie alebo pohyb, nie v pokoji. Hoci môže byť vyvolaný pocit prenesenej bolesti, nie je to rozpoznateľná bolesť pacienta. Okrem toho sú aktívne spúšťacie body spojené s väčšími zónami prenesenej bolesti a vyššou intenzitou bolesti ako latentné spúšťacie body.
V súčasnosti neexistuje vo vedeckej literatúre zhoda, pokiaľ ide o spoľahlivosť manuálnej palpácie spúšťacích bodov. Viaceré štúdie ukazujú len nízku až strednú spoľahlivosť medzi jednotlivými hodnotiteľmi (Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Iné štúdie však preukázali dobrú spoľahlivosť(Rozenfeld a kol. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). V delfskej štúdii Fernández-de-las-Peñas a kol. (2018) o diagnostických kritériách myofasciálnych spúšťacích bodov 60 medzinárodných expertov identifikovalo skupinu troch diagnostických kritérií, ktoré sú nevyhnutné pre diagnostiku spúšťacích bodov:
- Identifikácia napnutého pásu
- Identifikácia precitliveného miesta
- Indukcia prenesenej bolesti.
Podobne ako v iných štúdiách o palpácii sa zdá, že spoľahlivosť je nízka v prípade objektívnych znakov, ako je napnutý pás a lokálna reakcia na zášklby, a vyššia (často stredná až značná) v prípade subjektívnych znakov, ako je citlivosť a reprodukcia bolesti, ako to zhrnuli Lucas a kol. (2009).
Fenomén prenesenej bolesti v spúšťacích bodoch
Podľa teórie konvergentnej projekcie je referovaná bolesť vždy smerovaná z oblasti s nízkou hustotou aferentných vstupov do oblasti s vysokou hustotou aferentných inervácií. Konkrétne by mohlo ísť o prenos bolesti z hlbokej axiálnej štruktúry s nízkou aferentnou nociceptívnou inerváciou, ako je napríklad facetový kĺb, ktorá prenáša bolesť do distálnej štruktúry, ako je zadná časť nohy, ktorá má vysokú aferentnú nociceptívnu inerváciu. Vo svaloch, ktoré sú všetky silne inervované, musí byť mechanizmus iný. Najpravdepodobnejšie vysvetlenie prenesenej bolesti pri spúšťacích bodoch sa približuje k dorzálnemu rohu. Trvalý nociceptívny impulz zo svalu môže aktivovať NMDA receptory v dorzálnom rohu, ktoré sú za normálnych okolností neaktívne. Ak sú aktivované trvalými nociceptívnymi impulzmi, môžu aktivovať ďalšie neuróny so širokým dynamickým rozsahom a aktivovať tiché synapsie. To môže viesť k rozšíreniu recepčných polí, čo je základom teórie o bolesti spôsobenej spúšťacími bodmi. Napríklad podošvový sval môže prenášať bolesť na sakroiliakálny kĺb. Vysvetlenie tohto javu je nasledovné:
- Nociceptory v spúšťacích bodoch podošvy vyvolávajú lokálnu bolesť
- Trvalé proprioceptívne impulzy sa prenášajú do miechových neurónov v segmentoch L5 a S1, ktoré sú normálnymi prenosovými stanicami svalu soleus.
- Vzruch sa šíri v mieche a aktivuje normálne neúčinné spojenia medzi svalom soleus a neurónmi pod L5 a S1, teda S2-S4, ktoré inervujú SI kĺb.
- Pacient môže pociťovať aj bolesť v krížovo-kostnom kĺbe.
Lokálna reakcia na zášklby - nevyhnutná pre úspech liečby?
Lokálna zášklbová reakcia je veľmi krátka, niekedy bolestivá kontrakcia napnutého pruhu kostrového svalu, ktorá sa vyvoláva počas suchej ihly a ktorú možno niekedy vyvolať aj manuálnym pohmatom. Z klinického hľadiska je dojem, že účinok po suchej ihle je často lepší, keď sa vyvolá lokálna reakcia na zášklby. Za bolestivosť po ihličkovaní však môže aj reakcia na zášklby. Systematický prehľad Perreaulta a kol. (2017) ukázali, že vyvolanie lokálnej reakcie na zášklby nekoreluje so zmenami bolesti a postihnutia. Na druhej strane, nedávny systematický prehľad, ktorý vypracovali Fernández-de-las-Peñas et al. (2022) dospeli k záveru, že reakcia na zášklby je účinnejšia pri okamžitom znížení bolesti. Nezistili vplyv na postihnutie alebo citlivosť na tlakovú bolesť pri poruchách bolesti chrbtice spojených so svalovými TrP.
Lokálne zášklby sa vyvolávajú najmä pri použití techniky rýchleho vstupu a výstupu, nazývanej aj Hongova technika, pri ktorej sa ihlou opakovane pohybuje vo svale hore a dole. Táto technika sa používa najmä u pacientov so subakútnou alebo opakujúcou sa bolesťou.
U pacientov s chronickou bolesťou je lepšie používať techniky, ktoré nevyvolávajú lokálne zášklby, aby sa zabránilo bolestivosti po ihličkovaní. V týchto prípadoch sa odporúčajú iné techniky, napríklad navíjanie ihiel alebo vpichovanie s ponechaním ihiel na mieste.
Suchá ihla pri iných stavoch
Suchá ihla v šľachách zahŕňa opakované prenikanie do postihnutej šľachy, čo pravdepodobne narúša chronický degeneratívny proces a podporuje lokálne krvácanie a fibroblastickú proliferáciu(Stoychev et al. 2020). Systematický prehľad, ktorý vypracoval Krey a kol. (2015) zistili, že ihličkovanie šliach zlepšuje výsledné ukazovatele hlásené pacientom u pacientov s tendinopatiou. Autori zahrnuli štúdie o laterálnej tendinopatii lakťa, Achillovej tendinopatii a tendinopatii rotátorovej manžety.
Okrem toho sa objavujú dôkazy o tom, že suchá ihla je účinná liečba u pacientov s neurologickými poruchami, najmä u pacientov po cievnej mozgovej príhode, kde sa suchá ihla používa na liečbu spasticity pacientov v dolnej a hornej končatine. Bolo preukázané, že suchá ihla u týchto pacientov zlepšuje spasticitu, znižuje bolesť a zlepšuje rozsah pohybu(Bynum et al. 2020).
Predpokladá sa, že pri liečbe jazvovitého tkaniva mechanické namáhanie zavedením ihly do jazvovitého tkaniva stimuluje fibroblasty a podporuje opätovné usporiadanie kolagénových zväzkov v smere namáhania. Dôkazov je málo a štúdie sa líšia v tom, či sa na liečbu jaziev používa suchá ihla alebo lokálna akupunktúra. Zatiaľ čo 9 z 10 zahrnutých štúdií v prehľade Chmieleswskej a kol. (2024) viedli k zníženiu bolesti v jazve alebo iných symptómov súvisiacich s jazvou, je potrebné vykonať multicentrické, zaslepené, randomizované, kontrolované štúdie suchej ihly, aby sa analyzoval ich účinok na tvorbu jazvy, bolesť súvisiacu s jazvou a klinické symptómy.
Účinnosť suchej ihly pri ochoreniach MSK
V posledných rokoch bolo publikovaných veľa systematických prehľadov o účinnosti suchej ihly v rôznych oblastiach tela. Súhrnný prehľad, ktorý vypracovali Chys a kol. 2023 v prehľadnej štúdii sa skúmali dôkazy o klinických účinkoch suchej ihly na muskuloskeletálne poruchy vo všetkých oblastiach tela. Ukázali, že suchá ihla je lepšia ako fiktívna alebo žiadna intervencia a rovnako účinná ako iné intervencie, pokiaľ ide o krátkodobé zníženie bolesti. Výsledky týkajúce sa fyzických funkcií, ako je zlepšenie rozsahu pohybu, zlepšenie sily a zlepšenie motorickej kontroly, sú v jednotlivých oblastiach tela rozporuplné. Údaje o strednodobých a dlhodobých účinkoch sú obmedzené.
Hoci sa suché ihličkovanie často skúmalo ako samostatná liečba, čoraz viac štúdií sa snaží preskúmať dodatočnú hodnotu intervencií, ktoré sa používajú v klinickej praxi. Tieto štúdie ukázali, že ak sa suchá ihla používa spolu s inými fyzioterapeutickými intervenciami, dochádza k dodatočnému liečebnému účinku v porovnaní s týmito intervenciami samostatne. Najsilnejšie dôkazy pre suchú ihlu v súčasnosti existujú pri bolestiach krku, ktoré ukazujú, že suchá ihla má v krátkodobom horizonte prednosť pri znižovaní intenzity bolesti.
Nežiaduce udalosti suchej ihly
V literatúre boli popísané závažné nežiaduce udalosti po suchej ihle, ako napríklad pneumotorax a nadmerné krvácanie. Štúdia Boycea a kol. 2020 zozbierali informácie týkajúce sa menších a väčších nežiaducich udalostí, ktoré sa vyskytli počas viac ako 20 000 sedení so suchou ihlou, ktoré vykonalo viac ako 400 fyzioterapeutov. V 36 % prípadov boli hlásené menšie nežiaduce udalosti, ako napríklad malé krvácanie, modriny a bolesť počas suchej ihly.
Boyce a kol. (2020)
V 20 000 sedeniach suchej ihly bolo opísaných 20 závažných udalostí (<0,1 %). Z tohto dôvodu je na minimalizáciu rizika týchto nežiaducich udalostí nevyhnutné absolvovať formálne vzdelávanie na vykonávanie suchej ihly.
Boyce a kol. (2020)
Injekčné ihly v porovnaní s manuálnymi tlakovými technikami
Suchá ihla je jednou z možností, ako možno uvoľniť napnutý pás. Manuálny tlak je ďalšou bezpečnejšou alternatívou. V literatúre sa vo viacerých štúdiách porovnávalo manuálne uvoľňovanie tlaku so suchou ihlou na spúšťacie body. Väčšina týchto štúdií nedokázala preukázať rozdiel medzi oboma technikami(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez a kol. 2022) . Väčšina štúdií však skúmala povrchové svaly, ku ktorým možno pristupovať manuálne aj pomocou suchej ihly. Otázkou je, či je možné pomocou manuálnych techník sprístupniť hlbšie ležiace svaly. Žiadna štúdia zatiaľ neskúmala rozdiel medzi manuálnym uvoľňovaním tlaku hlbšie ležiacich svalov a suchou ihlou. Takže v prípade povrchových svalov nie je na základe vedeckej literatúry žiadny rozdiel. Z klinického hľadiska majú mnohí terapeuti dojem, že suchá ihla má lepší účinok ako manuálne uvoľňovanie tlaku.
Krátkodobé účinky
Suchá ihla má hlavne krátkodobý účinok. Otázka, či krátkodobé účinky majú vôbec nejakú terapeutickú hodnotu, je na úplne inú diskusiu.
Z tohto dôvodu by sa mal považovať za nástroj v počiatočnej fáze liečby s cieľom vytvoriť podmienky na začatie pohybovej liečby alebo na začatie iných terapií. Okrem toho by sa suchá ihla nemala považovať za samostatnú terapiu. Problémom vo vedeckom výskume je, že sa veľmi často skúma ako samostatná liečba, ale čoraz viac štúdií skúma ďalší účinok suchej ihly. Výsledky sú opäť zmiešané(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Odkazy
