Úvod
Mnoho ľudí sa stretáva s osteoartrózou (OA). Keďže tento stav sa nedá vyliečiť, mnohí ľudia s ním žijú značnú časť svojho dospelého života. Dôkazy odporúčajú používať cvičebnú terapiu na zníženie bolesti, zlepšenie funkcie kĺbov a zlepšenie kvality života osôb s OA. Bohužiaľ, napriek tomu, že sa cvičenie pri OA kolena odporúča ako liečba prvej voľby, vnútrokĺbové injekcie a perorálne analgetiká zostávajú najčastejšou počiatočnou liečbou (a ich používanie sa časom dokonca zvýšilo). Medzi perorálne analgetiká patria nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a opioidy.
Aký je problém s opioidmi?
Existujú rôzne farmakologické intervencie, tak prečo ich jednoducho nepredpisovať? Ľuďom s OA môžu byť predpísané opioidy na zmiernenie bolesti. Keďže však OA je chronické ochorenie, opioidy sa prehĺtajú dlhodobo. Thorlund a kol., 2019 zistili, že ľudia s OA kolena a bedrového kĺbu patria medzi osoby, ktoré užívajú opioidy v znepokojujúco vysokej miere. Príklady opioidných liekov sú:
- Kodeín
- Fentanyl
- Hydrokodón
- Oxykodón
- Oxymorphone
- Morfín
Pri chronickom užívaní opioidov môže vzniknúť niekoľko problémov. Opioidy sú účinné analgetické lieky, ale často spôsobujú nevoľnosť, zápchu a ospalosť a ich užívanie je spojené so značným rizikom vzniku závislosti. Nalini a kol., 2021 ukázali, že nezávisle od obvyklých rizikových premenných bolo dlhodobé užívanie opiátov spojené so zvýšenou kardiovaskulárnou úmrtnosťou. Napriek pribúdajúcim dôkazom, ktoré spochybňujú uvedené výhody, a rastúcej informovanosti verejnosti o nebezpečenstve opioidov však miera ich predpisovania zostala v rokoch 2007 až 2014 stabilná.
Údaje zo štúdie Osteoarthritis Initiative ukázali, že účastníci s OA kolena alebo s rizikom jej vzniku, ktorí užívali opioidy a antidepresíva s/bez ďalších analgetík/nutričných látok, môžu mať zvýšené riziko opakovaných pádov po kontrole potenciálnych faktorov(Lo-Ciganic et al, 2017). Odporúčali, aby sa opioidy a antidepresíva používali s opatrnosťou.
Vzhľadom na tieto riziká môže byť fyzioterapia kľúčom k lepšej liečbe bolesti a zníženiu rizika závislosti od opioidov u ľudí s OA kolena. V štúdii Kumara a kol. z roku 2023 sa zistilo, že ľudia, ktorí boli na fyzioterapiu odoslaní neskoro, mali vyššie riziko užívania opioidov ako ľudia s OA kolena, ktorí boli odoslaní do 1 mesiaca od stanovenia diagnózy. Najmä aktívne fyzioterapeutické intervencie viedli k nižšiemu riziku užívania opioidov, a tak môžu mať potenciál znížiť závislosť od opioidov.
Fungujú lieky predsa len?
Môžeme povedať, že liečba naozaj robí to, čo zamýšľa? To môže byť ohromujúce, ale Zou a kol., 2016 analyzovali celkový účinok liečby a percento pripisované kontextovým účinkom zisteným v randomizovaných kontrolovaných štúdiách (RCT) rôznych liečebných postupov pre OA. Dospeli k záveru, že v RCT s OA väčšina (75 %) celkového prínosu liečby súvisí skôr s kontextovými účinkami ako s účinkami špecifickými pre liečbu. Skutočne placebo. Cvičebná terapia a fyzioterapia samozrejme pôsobia aj prostredníctvom placeba. Myslím si, že namiesto toho, aby ste sa tomu vyhýbali, mali by ste sa snažiť maximalizovať kontextové účinky. Ale pokiaľ ide o lieky na (vnútrokĺbovú) bolesť (s nežiaducimi účinkami a súvisiacimi rizikami), malo by sa podporovať optimalizovanie interakcie medzi pacientom a lekárom a ďalších kontextuálnych faktorov, ktoré sú pod kontrolou pacientov, namiesto slepého predpisovania liekov proti bolesti a invazívnej liečby.
Prečo cvičiť?
Ľudia sa môžu pýtať: "Prečo by som mal cvičiť?". Najmä preto, že existujú aj iné možnosti (spomeňte si na dostupné analgetiká, injekcie a operácie na výmenu kĺbov). Vina et al., 2016 skúmali súvislosť medzi preferenciami pacientov pre totálnu endoprotézu kolenného kĺbu (TKR) s prijatím TKR. Zistili, že ten, kto uprednostnil TKR, mal dvakrát vyššiu pravdepodobnosť, že ju skutočne dostane. Zdá sa, že ak si pacient želá nové koleno, je vysoká šanca, že ho chirurg bude nasledovať. Pacienti majú často nesprávne očakávania týkajúce sa "nového kolena". Ak sa tieto očakávania nenaplnia, je vysoká pravdepodobnosť, že pacient bude nespokojný, ako uvádza Bourne a kol., 2010. Okrem toho sú poznatky o tom, ako môžu fungovať nechirurgické možnosti liečby, obmedzené. To môže viesť ľudí k otázke, prečo by mali cvičiť namiesto toho, aby sa rozhodli pre operáciu výmeny kĺbov.
Okrem toho, že cvičenie dokáže zlepšiť príznaky OA, má aj pozitívny vplyv na modifikáciu ochorenia. Degradácia kĺbovej chrupavky je charakteristickým znakom OA. Všetci sme sa však naučili, že zdravé kosti a chrupavky sa udržiavajú dynamickými procesmi na bunkovej úrovni, ktoré sú však ovplyvnené mechanickým zaťažením. Tento stav tiež presahuje hranice kĺbového priestoru, kde dochádza k remodelácii a synovitíde. Postihuje aj okolité svaly, šľachy a väzy.
Okrem toho Henriksen a kol. v roku 2016 na základe svojej metaanalýzy Cochranových prehľadov dospeli k záveru, že cvičenie má porovnateľné účinky ako analgetiká, ale s menším počtom nežiaducich účinkov a rizík. Túto skutočnosť potvrdili aj Weng a kol. v roku 2022.
Ľudia sa môžu báť, že cvičenie zvýši bolesť. Sluka a kol. (2018) skúmali bolesť a analgéziu vyvolanú cvičením. Navrhli, že "pravidelné cvičenie mení stav imunitného systému a centrálnych inhibičných dráh bolesti a má ochranný účinok proti periférnemu poškodeniu. Fyzicky neaktívnym ľuďom chýba tento normálny ochranný stav, ktorý vzniká pri pravidelnom cvičení, čo zvyšuje pravdepodobnosť vzniku chronickej, vyčerpávajúcej bolesti." Táto štúdia sa podrobne nezaoberala OA, osvetľuje však priaznivé účinky cvičenia. Keďže fyzicky neaktívni ľudia môžu mať na začiatku cvičenia vzplanutie, mohli by sme navrhnúť prispôsobiť záťaž ich individuálnej úrovni - napríklad pomocou Borgovej stupnice.
Ako nechirurgické zákroky zlepšujú príznaky OA?
Tu prichádza štúdia Lima a kol. z roku 2023, ktorá skúmala mediátory nechirurgických zásahov na výsledky bolesti a fyzickej funkcie. Mediátor opisuje, ako nezávislá premenná ovplyvňuje závislú premennú. Ako teda v našom prípade cvičebná intervencia ovplyvňuje výsledok bolesti alebo funkcie u ľudí s OA kolena. Je súčasťou kauzálnej cesty účinku a hovorí o tom, ako alebo prečo k účinku dochádza.
Účinky sa môžu prejaviť priamo alebo nepriamo. Priamy účinok ovplyvňuje výsledok priamo. Mnohokrát to však nie je také jednoduché. Intervencie môžu zlepšiť určité výsledky prostredníctvom mediátorov. Tieto premenné môžu poskytnúť lepší pohľad na príčinné vysvetlenia a sú dôležité pre lepšie pochopenie toho, ako môžu intervencie fungovať. Na obrázku vyššie sú uvedené "Cesta A" a "Cesta B". Je dôležité dozvedieť sa o mediátoroch, aby sme mohli s väčšou istotou prispôsobiť intervencie. Ak by sme napríklad vedeli, že mediátor ovplyvňuje výsledok, ale intervencia neovplyvňuje samotný mediátor, bolo by potrebné intervenciu upraviť alebo nájsť iné účinné stratégie.
Poďme si to objasniť na príklade. Napríklad, ak vieme, že napríklad diéta (= intervencia) by zlepšila bolesť (= výsledok) u niekoho s OA kolena prostredníctvom zníženia telesnej hmotnosti (= mediátor), určite by sme mohli niekomu odporučiť, aby zmenil svoje stravovacie návyky. Ak však diéta neovplyvňuje telesnú hmotnosť, môže byť vhodnejší iný typ diéty, ktorý vedie k úbytku hmotnosti.
Bolesť
V prípade výslednej bolesti boli mediátormi cvičenia perfúzia kolenných svalov, sila extenzorov kolena a sebaúčinnosť. Sprostredkovateľmi účinku diéty a cvičenia na bolesť boli zmena zápalových biomarkerov, zníženie telesnej hmotnosti a zlepšenie sebestačnosti.
Fyzická funkcia
Cvičenie sprostredkúva účinky na fyzické fungovanie zvýšením sily extenzorov kolena a zlepšením bolesti kolena. Naopak, diéta a cvičenie sprostredkúvajú účinky prostredníctvom úbytku hmotnosti, zmien v zápaloch a zvýšenia sebestačnosti.
Nedávna štúdia mediácie individuálnych údajov pacientov, ktorú uskutočnili Runhaar a kol., 2023, však zistila, že jediným významným mediátorom zmeny bolesti kolena a fyzickej funkcie bola zmena sily extenzie kolena, ktorá však sprostredkovala len približne 2 % účinku. Vďaka tomu si uvedomujeme, že pri výbere pohybovej terapie je potrebné zohľadniť ďalšie rozhodujúce faktory, medzi ktoré môžu patriť preferencie pacienta, adherencia, dôležitosť terapeutickej interakcie a dostupnosť zdrojov.
Cvičenie funguje dobre, ale čo načasovanie?
Hlavnou myšlienkou štúdie Kumar a kol. (2023 ) uvádza, že "skoršie začatie starostlivosti by mohlo viesť k účinnejšej liečbe bolesti a znížiť závislosť od opioidov". Na jednu muchu! V súčasnosti sa v žiadnej randomizovanej kontrolovanej štúdii neskúmalo konkrétne načasovanie začatia liečby. Na základe štúdie však môžeme povedať, že pri 6 až 12 supervíznych sedeniach u ľudí, ktorí už mali predpísané opioidy, sa použilo menej opioidov (užívanie opioidov slúžilo ako ukazovateľ účinnosti liečby bolesti) a u ľudí, ktorí boli naivní na opioidy, bolo riziko chronického užívania opioidov pri rovnakom počte sedení nižšie. Ak sa fyzioterapia začala do jedného mesiaca od diagnostikovania OA kolena, riziko (chronického) užívania opioidov bolo nižšie.
BEŽECKÁ REHABILITÁCIA 2.0: OD BOLESTI K VÝKONU
ZÁKLADNÝ ZDROJ PRE KAŽDÉHO TERAPEUTA PRACUJÚCEHO S BEŽCAMI
Výzvy pri posilňovaní v OA
Pri účasti na posilňovacích cvičeniach môže vzniknúť niekoľko výziev a prekážok. Lawford a kol. vo svojej RCT v roku 2022 skúmali problémy spojené s implementáciou domáceho programu posilňovacích cvičení pre osoby s osteoartrózou kolena a komorbidnou obezitou. Zistili, že sa objavilo niekoľko problémov na psychologickej (napr. falošné predpoklady o cvičení, strach, podceňovanie,...) aj fyzickej (napr. zložitosť pohybu, záťaže,...) úrovni.
Vzdelávanie a uisťovanie môžu byť kľúčom k tomu, aby sa k cvičeniu dostal človek s falošnými predpokladmi o cvičení alebo so strachom z vyvolania symptómov. Cvičebný program šitý na mieru sa považoval za faktor, ktorý uľahčuje prijímanie a udržiavanie cvičenia. Fyzioterapeutická konzultácia môže riešiť fyzické aj psychické problémy. Ak má niekto ťažkosti napríklad s ťažkými váhami a to ho demotivuje k cvičeniu, môžu existovať iné možnosti, ako zvýšiť cvičebnú záťaž bez použitia týchto ďalších váh.
Má typ cvičenia vplyv na výsledky?
Goh a kol. na základe svojej metaanalýzy z roku 2019 dospeli k záveru, že aeróbne a duševné aktivity sa ukázali ako najúčinnejšie z hľadiska bolesti a funkcie, zatiaľ čo posilňovacie a flexibilné/odborné cvičenia môžu byť druhé najlepšie z hľadiska rôznych výsledkov. Hoci je zmiešané cvičenie najmenej účinnou formou liečby OA kolena a bedrového kĺbu, predsa len prekonáva štandardnú starostlivosť.
Keď cvičenie nepomáha - kedy sa obrátiť na ortopéda?
Jedným z problémov na ortopedickom oddelení je dlhá čakacia doba, kým sa niekto dostane k chirurgovi. Jedným z dôvodov je, že mnohí pacienti, ktorí sú odoslaní na ortopedické kliniky, nie sú vhodní na operáciu, a preto ich odoslanie bolo irelevantné. Kedy však musíme ľudí s OA kolena poslať k chirurgovi? Štúdia Mikkelsena a kol. z roku 2019 sa pokúsila vyvinúť nástroj na definovanie toho, či bolo odporúčanie k ortopedovi kolenného kĺbu relevantné alebo nie. V záujme zlepšenia použiteľnosti nástroja bol algoritmus založený na výsledkoch hlásených pacientom a rádiografických nálezoch, pretože tieto údaje sú v zariadeniach primárnej starostlivosti ľahšie dostupné.
Výkonnosť algoritmu nespĺňala vopred definovanú prijateľnú úroveň. Napriek tomu nám môže pomôcť určiť väčšinu pacientov, ktorí by mali byť odoslaní do ortopedickej ambulancie. Je potrebné poznamenať, že bol menej účinný pri určovaní pacientov, ktorí nepotrebujú stretnutie s ortopédom. Pozrime sa na premenné potrebné na to, aby bol niekto poslaný na ortopedické oddelenie. Algoritmus klasifikoval ľudí ako relevantné odporúčanie, keď mali:
- Stredne závažné symptómy kolena (KOOS 12-22) so stredne závažnou až závažnou OA na RTG (Kellgren-Lawrenceova stupnica 3-4)
- Intenzívne až závažné symptómy kolena (KOOS 23 a viac) bez obmedzenia pohyblivosti, ale so stredne závažnou rádiografickou OA (Kellgren-Lawrenceova stupnica 3)
- Intenzívne až závažné symptómy kolena (KOOS 23 a viac) s obmedzením pohyblivosti a miernou až stredne ťažkou rádiografickou OA (Kellgren-Lawrenceova stupnica 0-3)
- Intenzívne až závažné symptómy kolena (KOOS 23 a viac) so závažnou rádiografickou OA (Kellgren-Lawrenceova stupnica 4)
Tento algoritmus dokázal identifikovať 70 % ľudí, ktorí by mali byť odoslaní k ortopédovi, keďže vykazoval 70 % citlivosť. To sa zistilo analýzou, ktorých z odoslaných pacientov ortopéd účinne liečil. Špecifickosť však bola nízka (56 %), a preto algoritmus nedokázal presne predpovedať osoby, ktoré nebolo vhodné odoslať. Algoritmus bol dobrý v predpovedaní ľudí, ktorí potrebovali totálnu náhradu kolena, s 92 % citlivosťou.
Problémom vyššie uvedeného algoritmu je, že príznaky KOOS sa používajú ako prvé triedenie, ale účinné rozhodnutie sa prijíma na základe rádiografickej závažnosti OA. Zdravotníctvo ustupuje od liečby zobrazovacích nálezov. Holden a kol. v roku 2023 uviedli, že zameranie sa na ľudí s vyššou úrovňou bolesti a postihnutia súvisiaceho s OA na terapeutické cvičenie môže mať zmysel, pretože z neho majú väčší prospech ako ľudia s nižšou úrovňou závažnosti bolesti a lepšou fyzickou funkciou na začiatku. Tento algoritmus však častejšie odkazuje na ortopéda v prípade závažnej symptomatológie. Tento rozpor by sa mal ďalej skúmať. Dôležitou vedľajšou poznámkou, ktorá nie je zahrnutá v tomto algoritme, ale ktorú autori spomínajú, je odpoveď na konzervatívnu starostlivosť. Tvrdili, že premennú "nereaguje na nechirurgickú liečbu" by bolo vhodné zahrnúť do algoritmu, pretože sa to odráža aj v klinických usmerneniach. Takže ako odporúčajú usmernenia, určite by som sa najprv rozhodol pre aktívnu fyzioterapeutickú liečbu založenú na cvičení zameranú na individuálnu úroveň.
Záver
Pacienti s OA, ktorí sa venujú dynamickému miernemu cvičeniu, môžu zmierniť svoje príznaky a možno dokonca spomaliť progresiu OA. Cvičenie ovplyvňuje každé tkanivo v kĺbe a môže účinne spomaliť priebeh osteoartrózy znížením zápalu a katabolickej aktivity, zvýšením anabolickej aktivity a zachovaním metabolickej homeostázy. Cvičenie má na bolesť a funkciu podobné účinky ako perorálne NSAID a paracetamol. Vzhľadom na vynikajúci bezpečnostný profil by sa mal cvičeniu pripisovať zvýšený význam v klinickej starostlivosti, najmä u starších dospelých s komorbiditou alebo u tých, ktorí sú vystavení vyššiemu riziku nežiaducich účinkov spôsobených NSAID a paracetamolom. Skoršie začatie starostlivosti by mohlo viesť k účinnejšej liečbe bolesti.
Ďakujeme za prečítanie!
Na zdravie,
Ellen
Odkazy
