Pre fyzioterapeutov pracujúcich v primárnej starostlivosti a v zariadeniach muskuloskeletálnej starostlivosti zostáva používanie diagnostických zobrazovacích metód zložitou a často kontroverznou otázkou. Hoci klinické usmernenia ponúkajú relatívne jednotný postoj, realita každodennej praxe prináša tlaky, neistoty a napätie na systémovej úrovni, ktoré ovplyvňujú rozhodnutia o zobrazovaní.
V tomto článku sa skúmajú základné zásady vhodného používania zobrazovacích metód, odchýlky od odporúčaní najlepších postupov a klinická argumentácia potrebná na efektívne rozhodovanie.
Obsah tohto príspevku je z veľkej časti založený na práci Andrewa Cuffa.
Klinické usmernenia: Kedy by sa malo použiť zobrazovacie vyšetrenie?
Vysokokvalitné klinické usmernenia založené na systematických prehľadoch dôkazov sú jednoznačné vo svojich odporúčaniach pre netraumatické stavy MSK. Zobrazovacie metódy by sa mali použiť len vtedy, keď:
- Existuje podozrenie na závažnú alebo špecifickú patológiu.
- Pacient nereagoval na adekvátnu skúšku konzervatívnej liečby.
- Očakáva sa, že výsledok zmení klinické riadenie.
Cieľom týchto kritérií je zabrániť zbytočným vyšetreniam a následným účinkom, ktoré nezlepšujú výsledky. Napriek jasnosti týchto odporúčaní zostáva ich vykonávanie veľmi nejednotné.
Zvyšujúce sa miery zobrazovania: Globálny trend
Vo všetkých systémoch zdravotnej starostlivosti diagnostické zobrazovanie bolesti MSK naďalej stúpa. Napríklad v Spojenom kráľovstve sa miera zobrazovacích vyšetrení medzi rokom 2013 a začiatkom pandémie COVID-19 zvýšila približne o 20 %. Podobné vzorce sa pozorujú na medzinárodnej úrovni, najmä v Austrálii a Spojených štátoch.
Kľúčovým faktorom po skončení pandémie bolo zameranie sa na program "obnovy" systému zdravotnej starostlivosti. Boli zavedené ciele na prekročenie objemu zobrazovacích vyšetrení pred zavedením smernice COVID (až do 120 %) na základe predpokladu, že zvýšená miera zobrazovacích vyšetrení sa rovná lepšej zdravotnej starostlivosti. Táto myšlienka neúmyselne posilňuje objem namiesto primeranosti ako metriku výkonnosti a vytvára napätie medzi politikou a starostlivosťou založenou na dôkazoch.
Základná otázka zostáva: Zlepšuje zvýšený počet zobrazovacích metód výsledky? V súčasnosti dôkazy naznačujú, že nie. Napriek vyššiemu využívaniu zobrazovacích metód zostávajú postihnutie súvisiace s bolesťou, chronicita a zložitosť nezmenené.
Kľúčová otázka: Zmení zobrazovanie to, čo sa bude diať ďalej?
Jednou z klinicky najrelevantnejších, ale často prehliadaných otázok je:
Zmení tento výsledok zobrazovania to, čo robím?
Zmení tento výsledok zobrazovania to, čo robím?
V mnohých prípadoch sa zobrazovacie vyšetrenia vykonávajú, keď sa stav pacientov nezlepšuje, ale bez jasného plánu, čo by malo na základe nálezov nasledovať. Zobrazovanie v takýchto scenároch slúži viac na zvládnutie neistoty lekára alebo očakávaní pacienta ako na podporu rozhodovania založeného na dôkazoch.
Dôležité je, že zobrazovanie by sa malo vykonávať len vtedy, ak sa zvažuje zmysluplné terapeutické rozhodnutie - často zahŕňajúce invazívny zákrok, ako je injekcia alebo operácia - a ak je prijateľné a prijateľné pre pacienta. V opačnom prípade je dôvod na zobrazovanie slabý.
Prečo existuje medzera medzi usmerneniami a praxou?
K pretrvávajúcemu rozdielu medzi odporúčaním usmernení a činnosťou lekárov prispieva niekoľko vzájomne sa prelínajúcich faktorov:
- Časový tlak a klinická únava: Krátke konzultačné okná a dlhé zoznamy pacientov znižujú šírku pásma, ktoré je k dispozícii na diferencované klinické uvažovanie alebo spoločné rozhodovanie.
- Očakávania pacientov: Keď pacienti očakávajú zobrazovanie, lekári im často vyhovujú - najmä po opakovaných, energeticky náročných diskusiách v ten istý klinický deň.
- Zložitosť pacientov: Pacienti majú čoraz zložitejšie profily - chronicita, multimorbidita a nižšia úroveň zdravotnej gramotnosti. Tieto faktory sťažujú diagnostické uvažovanie a zvyšujú pravdepodobnosť, že lekári pristúpia k zobrazovacím metódam.
- Diagnostická neistota: Zobrazovacie metódy sa často používajú na vylúčenie závažnej patológie, najmä ak je klinický obraz nejasný. Toto používanie nie je vždy odôvodnené usmerneniami, ale je ovplyvnené potrebou uistenia lekára. Najmä fyzioterapeuti často vykazujú nižšiu toleranciu voči klinickej neistote a riziku v porovnaní so všeobecnými lekármi alebo inými kolegami z lekárskej praxe. Zatiaľ čo všeobecní lekári pravidelne zvládajú neistotu bez okamžitého vyšetrenia, fyzioterapeuti môžu rýchlejšie vyhľadať zobrazovacie vyšetrenie ako poistku, aby sa uistili, že im neunikla patológia, a aby znížili vnímané medicínsko-právne riziko. K tomu sa pridáva skutočnosť, že skutoční pacienti sú zvyčajne oveľa zložitejší ako profily pacientov opísané v klinických usmerneniach. Tento nesúlad sťažuje priame prispôsobenie odporúčaní usmernení realite klinickej praxe.
Profesionálny komfort pri klinickej neistote je vo fyzioterapeutickej praxi obzvlášť obmedzený. Rozvíjanie tejto tolerancie je nevyhnutné, pretože fyzioterapeuti čoraz častejšie preberajú úlohy prvého kontaktu a pokročilé úlohy v starostlivosti o MSK.
Najmä fyzioterapeuti často vykazujú nižšiu toleranciu voči klinickej neistote a riziku v porovnaní so všeobecnými lekármi alebo inými lekárskymi kolegami.
Zobrazovanie ako klinický nástroj: Vhodné prípady použitia
Zobrazovanie môže byť cenné - ale len v správnom kontexte a pri zohľadnení jeho obmedzení. Odporúčané použitie zahŕňa:
- Podozrenie na stavy s červenou vlajkou ( napr. malignita, infekcia, zlomenina).
- Špecifické diagnózy s jasnou lekárskou liečbou, napríklad axiálna spondyloartritída alebo dna.
- Nedostatočný pokrok po konzervatívnej liečbe, pri ktorej sa aktívne zvažuje ďalší krok intervencie (napr. injekcia kortikosteroidu alebo odoslanie na chirurgický zákrok) a pacient je tomu otvorený .
V jednej veľkej komunitnej službe MSK v Spojenom kráľovstve, ktorá ročne navštívi približne pol milióna pacientov, sa zobrazovacie metódy použili len v približne 4 % prípadov , čo dokazuje, že konzervatívna starostlivosť sa zvyčajne zaobíde aj bez nich.
Sciatica a včasné zobrazovanie: Klinická dilema
Závažný akútny ischias predstavuje vo fyzioterapii dobre rozpoznanú šedú zónu. Včasné zobrazovanie v týchto prípadoch môže pomôcť pri rozhodovaní o epidurálnej injekcii alebo chirurgickom zákroku, ktoré je časovo náročné. Včasné skenovanie však tiež predstavuje riziko posilnenia biomedicínskeho príbehu a začatia predčasných intervencií. vhodnou stratégiou je formulovať rozhodnutie prostredníctvom zdieľaného uvažovania. Ak je pacient otvorený invazívnym možnostiam, zobrazovacie vyšetrenie môže byť opodstatnené. Ak nie, konzervatívny manažment môže pokračovať aj bez neho.
Očakávania pacientov: Kto skutočne chce vyšetrenie?
Často sa predpokladá, že pacienti najviac tlačia na zobrazovacie vyšetrenie. Kvalitatívny výskum však naznačuje, že zobrazovacie vyšetrenie najčastejšie zavádza lekár, nie pacient. Pacienti uvádzajú, že to, čo skutočne oceňujú, je jasné pochopenie ich stavu. Keď sa im to poskytne, mnohí sú spokojní, že môžu pokračovať bez zobrazovania - čo zdôrazňuje hodnotu komunikácie pred vyšetrovaním.
Spôsob, akým klinik zavedie zobrazovanie, môže výrazne ovplyvniť myslenie pacienta. Keď lekár navrhne vyšetrenie, hoci aj neisto, pacienti si to často vysvetľujú ako znamenie, že môže ísť o niečo vážnejšie. Myšlienka, ktorá predtým nemusela existovať, sa zrazu zakorení: "Ak si klinik myslí, že vyšetrenie by mohlo pomôcť, znamená to, že sa obáva?" Tento posun môže zmeniť pôvodne neutrálny postoj na postoj očakávania alebo dokonca naliehania na zobrazovanie. V dôsledku toho návrh lekára mení pacientovo vnímanie jeho vlastného problému a vyvoláva pochybnosti, že prístupy bez zobrazovania by mohli niečo dôležité prehliadnuť.
Táto dynamika zdôrazňuje, že lekári musia byť opatrní v tom, ako a kedy sa o zobrazovaní hovorí. Jeho náhodné zavedenie alebo uvedenie ako vedľajšej myšlienky môže vytvoriť dopyt tam, kde predtým neexistoval, čo sťažuje spoločné rozhodovanie. Jasné a presvedčivé vysvetlenie limitov a vhodnej úlohy zobrazovacích metód je nevyhnutné na zabránenie tejto kaskáde.
Ortopedická fyzioterapia chrbtice
Zlepšite svoju schopnosť zvládať pacientov s ťažkosťami chrbtice a sakroiliakálnych kĺbov!
Čo zobrazovanie dokáže a čo nedokáže
Najdôležitejšie obmedzenie zobrazovania je priame: Nemôže identifikovať bolesť.
Hoci je zobrazovanie užitočné na vylúčenie patológie, ťažko vysvetľuje väčšinu nešpecifických symptómov MSK. Nálezy často nekorelujú so závažnosťou bolesti alebo funkčným obmedzením. Napriek tomu sa pacienti - a niekedy aj lekári - naďalej snažia o stanovenie definitívnej diagnózy prostredníctvom vyšetrení.
Aj keď zobrazovacie vyšetrenie nezmení liečbu, pacienti sa často cítia upokojení. Potvrdenie ich symptómov a vylúčenie závažnej patológie môže ponúknuť psychologickú úľavu. To by sa nemalo podceňovať, ale nemalo by to byť ani jediným dôvodom na odoslanie.
Klinické riziká zobrazovania
Potenciálne škody nevhodného zobrazovania zahŕňajú:
- Vystavenie žiareniu, najmä röntgenovému žiareniu. Aj keď dávka zvyčajne nie je vysoká, stále je dostatočne významná na to, aby sa zvážila - najmä ak zobrazovanie nie je klinicky odôvodnené. Pacienti si často neuvedomujú, že aj bežné röntgenové vyšetrenia zahŕňajú žiarenie, a lekári majú povinnosť to vysvetliť. Vystavenie pacientov žiareniu bez jasného účelu je riziko, ktorému sa dá vyhnúť.
- Lekárske označovanie a nocebo efekty, najmä ak sa jazyk okolo štrukturálnych zmien používa necitlivo.
- Zvýšená pravdepodobnosť invazívnych postupov, ktoré nemusia nevyhnutne zlepšiť výsledky.
- Väčšie využívanie zdravotnej starostlivosti bez dôkazu klinického prínosu. Pacienti, ktorí podstupujú zobrazovacie vyšetrenie, často navštevujú viac vyšetrení, užívajú viac liekov a trávia viac času v zdravotníckych zariadeniach než pri bežných každodenných činnostiach, v práci alebo vo voľnom čase.
Pacienti, ktorí dostanú napríklad zobrazovacie vyšetrenie bolesti chrbta, sa nezotavujú rýchlejšie - ale navštevujú viac návštev, užívajú viac liekov a systém to stojí viac.
Prípad pre a proti ultrazvuku v mieste poskytovania zdravotnej starostlivosti
Ultrazvuk v mieste poskytovania zdravotnej starostlivosti (POCUS) má potenciál ako nákladovo efektívny nástroj, najmä ak je integrovaný do procesu klinického rozhodovania - napríklad na vedenie injekcií alebo identifikáciu výpotkov. Pri rozumnom používaní môže zefektívniť starostlivosť a zvýšiť presnosť.
Obavy však vznikajú, keď sa ultrazvuk používa rutinne, jednoducho preto, že je k dispozícii. Pri nadmernom používaní hrozí, že sa zopakujú chyby, ktoré sa vyskytli pri magnetickej rezonancii chrbtice - kde skenovanie pri benígnych stavoch viedlo k nadmernej diagnóze a liečbe.
Zoberme si nasledujúci prípad: mladá žena, mierne obézna, prichádza s jasnými príznakmi patelofemorálnej bolesti po tom, čo začala intenzívne cvičiť ako novoročné predsavzatie. Anamnéza a klinické vyšetrenie jednoznačne poukazujú na priamu diagnózu patelofemorálnej bolesti. Napriek tomu sa vykoná ultrazvukové vyšetrenie, ktoré odhalí menšie degeneratívne zmeny pod patelou a malú trhlinu chrupavky. Tieto zistenia nemenia plán manažmentu, ktorý je stále zameraný na manažment záťaže a rehabilitáciu. Čo však prinášajú, je možnosť zmätku a obáv zo štrukturálneho poškodenia, ktoré nie je klinicky relevantné. lekári musia kriticky posúdiť, či získané informácie zmysluplne ovplyvnia manažment. Ak nie, aj "rýchly sken" môže spôsobiť viac škody ako úžitku.
Mali by sa fyzioterapeuti učiť interpretovať zobrazovacie metódy?
Závisí to od prostredia. V nemocničnom prostredí alebo v prostredí triedenia môže rýchly prístup k výsledkom zobrazovacích vyšetrení vyžadovať interpretačné zručnosti. V komunitnom prostredí je zvyčajne postačujúce spoliehať sa na správy rádiológa.
Dôležité je, že interpretácia snímok je nie je základnou zručnosťou pre väčšinu fyzioterapeutov MSK. Namiesto toho by prioritou mala byť dokonalosť v:
- Komunikácia
- Klinické uvažovanie
- Spoločné rozhodovanie
- Hodnotenie dôkazov
- Budovanie terapeutického vzťahu
- Individuálna starostlivosť
Interpretačné zručnosti sa môžu pridať po vytvorení týchto základných kompetencií.
Vysvetľovanie zobrazovacích nálezov pacientom
Informovanie o výsledkoch zobrazovacích vyšetrení je častým problémom v starostlivosti o pacientov s MSK. Lekári sa často domnievajú, že výsledky jasne formulovali, ale mnohí pacienti neskôr uvádzajú, že im bolo povedané len to, že "idú na vyšetrenie", a nevedia si spomenúť, čo výsledky v skutočnosti znamenajú. To poukazuje na nesúlad medzi tým, čo si lekári myslia, že oznamujú, a tým, čo pacienti chápu alebo si pamätajú.
Prístupy sú rôzne. Niektorí lekári sa zameriavajú len na výsledok relevantný pre klinickú otázku, napríklad na potvrdenie neprítomnosti trhliny rotátorovej manžety. Iní prezerajú správu riadok po riadku a vysvetľujú každý detail. Ten síce môže poskytnúť transparentnosť, ale hrozí, že pacientov zahltí odborným jazykom, ktorý môže spôsobiť zbytočné obavy. S rastúcim prístupom pacientov k úplným správam prostredníctvom elektronických záznamov však môže nedostatok jasného vysvetlenia počas konzultácie spôsobiť zmätok, keď sa neskôr objavia nevysvetlené klinické pojmy bez kontextu. praktickým riešením je prispôsobiť vysvetlenie preferenciám pacienta: "Chcete, aby som vám podrobne vysvetlil všetko, alebo len to, čo je pre vaše príznaky najdôležitejšie?" To umožňuje pacientom viesť rozhovor. Bez ohľadu na to, či je vysvetlenie stručné alebo podrobné, malo by spájať nálezy s prognózou, funkciou a možnosťami liečby, a nie zdôrazňovať len štrukturálne zmeny. Výsledky zobrazovacích vyšetrení sa tak stávajú nástrojom spoločného rozhodovania, a nie zdrojom úzkosti.
Záverečné reflexie
Zobrazovanie je cenný nástroj - ale len vtedy, keď sa používa účelne. Nadmerné využívanie zobrazovacej diagnostiky v starostlivosti o MSK odráža nielen systémové tlaky, ale aj profesionálne zvyky a kultúrne očakávania, ktoré si vyžadujú neustálu kontrolu.
Kľúčové zásady zahŕňajú:
- Používajte zobrazovacie metódy selektívne, v súlade s kritériami usmernenia.
- Zapojte pacienta do rozhodovania, najmä ak je možná invazívna liečba.
- Vyhnite sa používaniu zobrazovania ako riešenia klinickej neistoty alebo časového tlaku.
- Komunikujte jasne pred zobrazením aj po ňom, aby ste si zachovali dôveru a terapeutickú zrozumiteľnosť.
Odkazy
Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Guidelines for the use of diagnostic imaging in musculoskeletal pain conditions affecting the lower back, knee and shoulder: a scoping review (Usmernenia na používanie diagnostických zobrazovacích metód pri stavoch muskuloskeletálnej bolesti postihujúcich dolnú časť chrbta, koleno a rameno: prehľad rozsahu). Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.
Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Odporúčania týkajúce sa webových stránok orientovaných na pacienta, pokiaľ ide o diagnostické zobrazovanie pri bolestiach v oblasti chrbta, kolien a ramien: Rozsahové preskúmanie. PEC Innovation, 100040.
