Skúška GRASP: Porovnanie CS injekcií s radami a cvičením pri bolestiach ramena
Úvod
Približne 1 % dospelých ročne navštívi svojho praktického lekára s ťažkosťami v oblasti ramien. Neuveriteľných 70 % z nich sú ťažkosti s rotátorovou manžetou. Dôkazy naznačujú, že cvičenie môže pomôcť, hoci dlhodobé výsledky nie sú známe; to isté platí pre kortikosteroidové injekcie. Kortikosteroidové injekcie (CSI) sa často podávajú na zníženie zápalu a zmiernenie bolesti u tejto skupiny pacientov. Cieľom tejto štúdie bolo porovnať štyri skupiny:
- Odporúčania týkajúce sa osvedčených postupov
- Poradenstvo v oblasti osvedčených postupov + CSI
- Progresívny cvičebný program
- Progresívny cvičebný program + CSI
Metódy
Ide o multicentrickú, pragmatickú, randomizovanú kontrolovanú štúdiu nadradenosti s použitím 2 × 2 faktoriálneho dizajnu. Pacienti boli prijatí z 20 rôznych zdravotníckych zariadení v Spojenom kráľovstve. Ak sa ťažkosti s ramenom spôsobené rotátorovou manžetou (tendinopatia, tendinitída, roztrhnutie manžety) začali v posledných 6 mesiacoch a pacient bol starší ako 18 rokov, mohol sa zúčastniť na štúdii. Použili sa diagnostické kritériá Britskej spoločnosti pre lakeť a rameno (BESS). Na strane 16 tohto usmernenia je uvedený užitočný vývojový diagram týkajúci sa diagnostiky subakromiálnej bolesti ramena.
Kritériá vylúčenia:
- Významný úraz ramena
- Trhliny v celej hrúbke vyžadujúce chirurgický zákrok
- Neurologické ochorenia
- Iné stavy ramena
- absolvovanie CSI alebo fyzioterapeutickej liečby za posledných 6 mesiacov
Ako vyzerali skupiny?
- Odporúčania pre najlepší postup: jedno osobné stretnutie s fyzioterapeutom a domáci cvičebný program podporený vysokokvalitnými materiálmi pre samosprávu.
- Odporúčania týkajúce sa osvedčených postupov, ktorým predchádza CSI
- Progresívny cvičebný program: individuálne prispôsobený, predpísaný a pod dohľadom fyzioterapeuta, ktorý zahŕňa až šesť osobných stretnutí počas 16 týždňov.
- Progresívny cvičebný program, ktorému predchádza CSI
Druhá injekcia sa môže podať po 6 týždňoch, ak pacient reagoval na prvú injekciu pozitívne.
Pacienti boli rovnomerne rozdelení do štyroch skupín.
Ako vyzerali osobné cvičenia? Prvé stretnutie trvalo 60 minút a zahŕňalo vyšetrenie a predpísanie cvičenia. Ďalších päť tréningov trvalo 20-30 minút a boli zamerané na progresiu alebo regresiu cvičení podľa protokolu.
Účastníci dostali zložku s radami, plánovač cvičení, denník a pokyny k cvičeniam. V prípade potreby sa použili odporové pásy. Cvičenia sa mali vykonávať päťkrát týždenne.
Skupina s osvedčenými postupmi neabsolvovala už spomínaných päť stretnutí. Cvičenia sa však v tejto skupine líšili. Dostali jednoduchý súbor samostatne vedených cvičení (s prístupom k videu), ktoré mohli podľa svojich schopností posúvať ďalej alebo späť. Cvičenia sa vykonávali päťkrát týždenne (ako v druhej skupine), bez dozoru, v jednoduchšej forme.
Pacienti mohli počas štúdie podstúpiť aj iné liečebné postupy, ktoré boli zaznamenané ako výsledok.
Priemerný vek účastníkov bol 55 rokov s rovnakým pomerom mužov a žien. Priemerné trvanie symptómov bolo 4 mesiace a celkové východiskové skóre SPADI 54/130 (viac = horšie).
Výsledky
V žiadnom časovom bode sa nezistili rozdiely medzi jednotlivými skupinami, s výnimkou 8 týždňov, keď dostávali injekciu steroidov. Zdá sa, že pacienti, ktorí dostali CSI, mali lepšie skóre bolesti a funkčnosti v porovnaní s tými, ktorí ju nedostali. V analýze podskupín autori zistili, že najväčší prínos z tejto injekcie mali krátkodobo osoby s vyšším skóre SPADI (= horšie).
Hovorte so mnou o šprtstve
Ide o obrovskú, vynikajúcu a veľmi potrebnú skúšku v rámci fyzioterapie. Štatisticky a metodologicky je táto štúdia vynikajúca a zaslúži si pozornosť. Je potrebné uviesť len niekoľko poznámok.
Po prvé, neexistuje žiadna kontrolná skupina, čo sťažuje zohľadnenie prirodzenej histórie. Možno sa títo pacienti len zlepšili po upokojení a niekoľkých základných pohyboch?
Druhá vec, o ktorej sa na internete diskutuje asi najviac, je možné "prekrútenie" alebo "nepravdivé" zobrazenie zistenia. Autori zdôrazňujú, že osvedčené rady fungujú rovnako dobre ako progresívne cvičenia. Ako však vidíte v metódach, obe skupiny dostali cvičenia a nie je jasné, v čom sa líšili, okrem toho, že skupiny s progresívnym cvičením mali možnosť absolvovať šesť kontrolovaných sedení. Možno by teda bola vhodnejšia zmena názvu na "poradenstvo v oblasti osvedčených postupov + skupina s postupným domácim cvičením" a "poradenstvo v oblasti osvedčených postupov + skupina s postupným cvičením pod dohľadom ".
Pri pohľade na tabuľky vidíme, že sotva 25 % zo skupiny s cvičením pod dohľadom sa zúčastnilo šiesteho sedenia. Môžeme to teda naozaj nazvať kontrolovaným?
Nie všetky skupiny boli rovnako účinné a autori konštatujú, že po 8 týždňoch boli pacienti, ktorí dostali injekciu kortikosteroidu, v tomto čase o niečo lepší. Je to však vhodný čas na podanie steroidnej injekcie? Niektorým sa to môže zdať predčasné, keďže títo pacienti mali bolesti v priemere "len" štyri mesiace.
Poslednou pripomienkou je skutočnosť, že pacienti dostali množstvo cvikov, zatiaľ čo nedávne konsenzuálne vyhlásenie jasne odporúča maximálne tri cviky.
Posolstvá na cestu domov
Po vyšetrení môžete pacientom poskytnúť rôzne cesty. Diskutujte o tom, či by si ju chceli spravovať sami pomocou kontrol v určitých časových bodoch, alebo či by chceli z akéhokoľvek dôvodu sedenia pod dohľadom (ako príklad možno uviesť dôveru a dodržiavanie pravidiel).
Odkaz
