Tenzné bolesti hlavy | Diagnostika a liečba pre lekárov

Úvod a epidemiológia

Bolesti hlavy sa môžu prejavovať samostatne, ale sú aj veľmi častým príznakom u pacientov s bolesťami krku, pretože viac ako 60 % pacientov s primárnou bolesťou krku uvádza, že majú súbežné epizódy bolestí hlavy. Preto je nevyhnutné zistiť, akým druhom bolesti hlavy pacient trpí.

Na začiatok rozlišujme medzi primárnymi a sekundárnymi typmi bolesti hlavy. Čo to však znamená? Jednoducho povedané, primárne bolesti hlavy sú "samotnou chorobou", zatiaľ čo pri sekundárnych bolestiach hlavy je bolesť hlavy príznakom iného ochorenia. Primárnymi bolesťami hlavy by teda boli migrény, bolesti hlavy tenzného typu a klastrové bolesti hlavy. Bolesti hlavy sekundárneho typu sú bolesti hlavy spôsobené nádormi, krvácaním, inými úrazmi, dysfunkciou TMJ, predávkovaním látkami alebo bolesťami krku. Cervikogénna bolesť hlavy.

Teraz sa bližšie pozrieme na bolesti hlavy tenzného typu, ktoré sú primárnym typom bolesti hlavy.

Epidemiológia

Pri pohľade na súčasnú prevalenciu rôznych foriem bolestí hlavy je TTH najrozšírenejšou formou v dospelej populácii na celom svete s priemernou prevalenciou 42 %, po ktorej nasleduje migréna s 11 % (Stovner et al. (2007). Nasledujúci graf znázorňuje súčasnú prevalenciu rôznych foriem bolestí hlavy v rôznych vekových kategóriách (Stovner et al. (2007):

Na nasledujúcom obrázku je znázornená prevalencia bolestí hlavy na rôznych kontinentoch sveta:

Klinický obraz a vyšetrenie

Bolesti hlavy tenzného typu sa môžu vyskytovať od zriedkavých epizodických, častých epizodických až po chronické. Ako je vidieť v tejto tabuľke.

Hoci sa frekvencia a trvanie líšia, pacienti vo všetkých troch kategóriách musia uviesť aspoň 2 z nasledujúcich štyroch charakteristík (ICD-H-III):

1. 1. Bolesť hlavy je obojstranná
   2. Má stláčajúcu alebo uťahujúcu kvalitu, ale NIE pulzujúcu
   3. Intenzita je mierna až stredná, takže pacient je zvyčajne stále schopný vykonávať základné životné úkony ako
   4. Bolesť hlavy sa nezhoršuje pri bežnej fyzickej aktivite, ako je chôdza alebo výstup po schodoch.

Okrem toho je tu

1. Žiadna nevoľnosť alebo vracanie
2. Nie viac ako jedna fotofóbia alebo fonofóbia, čo je citlivosť na svetlo a zvuky

Nástroje, ktoré môžete použiť na posúdenie vplyvu bolesti hlavy na pacienta, sú dotazník HIT-6. Taktiež si uvedomte, že pre pacienta môže byť ťažké odpovedať na všetky otázky týkajúce sa trvania, intenzity a charakteristiky jeho bolesti hlavy počas vášho hodnotenia. Preto požiadanie o vyplnenie denníka bolesti hlavy môže pomôcť pri hodnotení a manažmente bolesti hlavy a mali by ste si byť vedomí, že sa môžu prekrývať viaceré poruchy bolesti hlavy.

Vyšetrenie

V porovnaní so zdravými kontrolami sa priemerný pacient s bolesťami hlavy tenzného typu líši pri provokácii, rozsahu pohybu krčnej chrbtice, výdrži krčných svalov a predsunutej polohe hlavy. cieľom provokačných testov je obnoviť pacientovi známu bolesť. Týmto spôsobom je možné potvrdiť lokalizáciu nocicepcie v krčných štruktúrach, ktorá prípadne vedie k prenesenej bolesti hlavy. Zatiaľ čo provokačné testovanie CGH možno vykonať technikami uvedenými v nasledujúcej záložke, fenomén prenesenej bolesti hlavy pri tenznom type bolesti hlavy a migréne možno vyvolať Watsonovým testom:

Hoci nie sú uvedené žiadne jasné hraničné hodnoty, čas výkonu môže naznačovať výdrž ohýbačov krku:

Rozsah pohybu horného krčného stavca v smere rotácie možno spoľahlivo a presne posúdiť pomocou testu flexie a rotácie (Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Tento test - ak je pozitívny - môže poskytnúť údaj o obmedzenej rotácii na segmentoch C1/C2. Na druhej strane, hypomobilita na C0/C1 alebo C2/C3 môže viesť k tomuto obmedzeniu rotácie na C1/C2, takže v prípade pozitívneho testu musíme ešte vykonať hodnotenie medzistavcovej pohyblivosti všetkých horných krčných segmentov, aby sme našli dysfunkčný segment.

Predsunutá poloha hlavy (Forward Head Posture - FHP) sa vzťahuje na prednú polohu hlavy vzhľadom na trup v reprodukovateľnej vzpriamenej polohe. Uvádza sa, že meranie horizontálnej medzery medzi tragusom a výbežkom chrbtice C7 je najspoľahlivejšou metódou v porovnaní s horizontálnou medzerou medzi tragusom a výbežkom akromionu a kraniovertebrálnym uhlom medzi tragusom a výbežkom chrbtice C7 (Lee et al. 2017). Autori uvádzajú takmer dokonalú spoľahlivosť intra-ratera v oboch polohách sedenia (pohodlne alebo rovno) a státia (pohodlne alebo rovno) s hodnotami ICC >0,9 u mladých zdravých čínskych jedincov.

Pri skúmaní normovaných hodnôt je literatúra pomerne skromná a zvyčajne sa ako jediné meranie opisuje kraniovertebrálny uhol. Nemmers a kol. (2005) opisujú, že lekár by mohol očakávať, že mladí zdraví dospelí budú vykazovať priemerný normálny FHP v rozmedzí 10° od 49° do 59°, ak sa ako referencia použije kraniovertebrálny uhol. Autori vo svojej štúdii uvádzajú uhol 48,84° pre 65-74-ročných, 41,2° pre 75-84-ročných a 35,6° pre ľudí v rozmedzí 85+ u zdravých starších žien žijúcich v komunite.

Vo svojej randomizovanej kontrolovanej štúdii Harman et al. (2005) definovali predsunutú polohu hlavy, akonáhle bola vzdialenosť medzi tragusom a zadným uhlom akromionu väčšia ako 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) zistili u pacientov s chronickou TTH kraniovertebrálny uhol 45,3° v porovnaní s uhlom 54,1° u zdravých kontrol.

V tejto súvislosti sa v štúdii venujú aj Caneiro et al. (2010) ukázali, že zhrbené sedenie je spojené so zvýšenou krčnou flexiou a prednou transláciou hlavy v porovnaní so vzpriameným sedením. Takéto posturálne napätie môže aktivovať periférne krčné nociceptory v horných krčných štruktúrach, ako sú subokcipitálne svaly alebo facetové kĺby, čo môže viesť k prenesenej bolesti hlavy (Mingels a kol. 2019). Zdá sa, že neuroanatomické, biomechanické a nonociceptívne dráhy odôvodňujú profilovanie pacientov na základe posturálneho spúšťača. Na určenie podielu posturálnych dysfunkcií na bolestiach hlavy a účinku špecifických intervencií je potrebný ďalší výskum (Mingels a kol. 2019).

Liečba

V tejto súvislosti sa vo svojej štúdii venujú aj Van Ettekoven et al. (2006) porovnávali program tréningu kraniocervikálnej flexie(CCFT) s fyzioterapiou so samotnou fyzioterapiou u pacientov s chronickými tenznými bolesťami hlavy. Zistili zníženie frekvencie, trvania a intenzity bolesti hlavy v skupine CCFT pri 6-týždňovom sledovaní v porovnaní so skupinou fyzioterapeutov. Po 6 mesiacoch sledovania, dokonca aj po ukončení intervenčného programu, zostal účinok týkajúci sa zníženia frekvencie bolesti hlavy stále významný. castien et al. (2011) porovnávali intervencie manuálnej terapie (MT) vrátane mobilizácie chrbtice / manipulácie krčnej a hrudnej chrbtice, korekcie držania tela a kraniocervikálnych cvičení s bežnou starostlivosťou všeobecného lekára v skupine pacientov s chronickou TTH. Zistili signifikantne väčšie zníženie frekvencie bolestí hlavy, postihnutia a zvýšenie krčnej funkcie v skupine s MT po 8 týždňoch sledovania Postihnutie a krčná funkcia Zatiaľ čo rozdiel v primárnom výsledku frekvencia bolestí hlavy bol signifikantný aj po 26 týždňoch, postihnutie a krčná funkcia už nie. 2 roky neskôr autori skúmali, ktorá časť ich MT intervencie bola účinná (Castien et al. 2013). Zistili, že zvýšenie vytrvalosti flexorov krku sa javí ako pracovný mechanizmus, ktorý stojí za intervenciou MT. Zvýšenie cervikálneho ROM a zlepšenie držania tela nesprostredkovali účinok zníženia symptómov bolesti hlavy. tí istí autori ďalej skúmali, či existuje vzťah medzi izometrickou silou flexorov krku a znížením prahu tlaku a bolesti - ukazovateľa periférnej a centrálnej senzitizácie u pacientov s chronickou TTH (Castien et al. 2015). Ich výsledky naznačujú, že pokles PPT koreluje so zvýšením izometrickej sily flexorov krku u pacientov s chronickou TTH v krátkodobom aj dlhodobom horizonte.

V prípade, že je výdrž krku znížená, môžete vyskúšať nasledujúci cvičebný program:

Malá časť intervencie v štúdii Castiena a kol. (2011) pozostávali z manuálnych tlakových techník skrátene označovaných ako MTP, pre ktoré sú ako samostatná liečba k dispozícii len neoficiálne dôkazy. V nasledujúcom videu vám ukážeme 3 manuálne tlakové techniky, ktoré môžu znížiť bolesť a zvýšiť rozsah pohybu v hornej časti krčnej chrbtice.

MTP1:

Pacienta uložte do polohy ležmo. Ak je to možné, môžete znížiť hlavovú časť lavice tak, aby bola hlava pacienta v miernej flexii. Táto technika je zameraná na ipsilaterálny rectus capitis posterior major. Tento sval prebieha šikmo od chrbticového výbežku C2 k laterálnej časti dolnej zátylkovej línie pri zátylku.Aby sme sa k nemu dostali, musíme posunúť trapézový sval mediálne, aby sme sa dostali pod neho. Môžete požiadať pacienta, aby mierne zdvihol hlavu, aby ste videli priebeh trapézového svalu. Nevyhnutne budeme musieť palpovať cez splenius, čo je len tenká svalová vrstva, ktorá však umožňuje palpovať cez rectus capitis posterior major.

Teraz na tento sval zatlačte palcom smerom k jeho úponu. U pacientov s tenzným typom bolesti hlavy to spôsobuje lokálnu a následne prenesenú bolesť hlavy. Podržte tlak 20 až 60 sekúnd, kým sa nezníži prenesená bolesť hlavy, po ktorej nasleduje zníženie lokálnej bolesti, až kým nezostane len lokálny tlak. Potom zopakujte techniku aj na kontralaterálnej strane.

MTP 2: 

Táto technika kombinuje kompresiu myofaciálnych štruktúr s natiahnutím rectus capitis posterior major.Na vykonanie tejto techniky majte pacienta v polohe na chrbte a položte ukazovák alebo prostredník na zadný tuberkulus C1, ktorý leží hlboko medzi okciputom a spinóznym výbežkom C2. Tlak môžete zvýšiť priložením ďalšieho prsta. Potom postupne zvyšujte napätie v kontralaterálnom rectus capitis posterior major otáčaním hlavy pacienta smerom k sebe, kým pacient nehlási submaximálnu bolesť. To môže u pacientov s tenzným typom bolesti hlavy opäť spôsobiť lokálnu a prenesenú bolesť hlavy. Rotáciu môžete fixovať vlastným bruchom alebo stehnom, aby ste ju udržali v submaximálnej polohe. Podržte tlak a natiahnutie 20 až 60 sekúnd, kým sa nezníži prenesená bolesť hlavy, po ktorej nasleduje zníženie lokálnej bolesti, až kým nezostane len lokálny tlak. Potom zopakujte techniku aj na kontralaterálnej strane.

MTP3: 

Táto technika je zameraná na horné krčné kĺby C1/C2 a C2/C3.Ak chcete vykonať techniku pre C1/C2, nechajte pacienta ležať na chrbte a podoprite mu hlavu na predlaktí. Potom otočte hlavu pacienta o 20 stupňov smerom od seba a položte palec na ipsilaterálny oblúk C1. Potom otáčajte hlavu pacienta dozadu, kým neucítite odpor na palci.Aj táto technika vyvolá u pacientov s tenzným typom bolesti hlavy lokálnu bolesť a prenesenú bolesť do hlavy. Podržte tlak a natiahnutie 20 až 60 sekúnd, kým sa nezníži prenesená bolesť hlavy, po ktorej nasleduje zníženie lokálnej bolesti, až kým nezostane len lokálny tlak.

Ak sa chcete zamerať na C2/C3, otočte hlavu pacienta o 30 stupňov smerom od seba. Potom vykonajte pohyb smerom nahor v ipsilaterálnom facetovom kĺbe C2/C3 tlakom na ipsilaterálny oblúk C2. V tejto polohe opäť vydržte 20 až 60 sekúnd, kým sa najprv nezníži prenesená bolesť hlavy a kým sa nezníži aj lokálna bolesť, až kým nezostane len lokálny tlak.

Potom zopakujte techniku aj na kontralaterálnej strane.

Na rozdiel od techník spúšťacích bodov nie sú manuálne tlakové techniky zamerané na bolestivé napnuté pásy v určitých svaloch.Cieľom je vyvolať nociceptívny aferentný stimul v hornej krčnej oblasti, ktorá je inervovaná dorzálnym ramusom C2. Ukázalo sa, že tento nociceptívny podnet aktivuje supraspinálne inhibičné systémy, ako je periakveduktálna šedá (PAG) a rostroventrálna dreň, skrátene RVM. Obe tieto štruktúry môžu inhibovať nocicepciu v dorzálnom rohu.Hoci sa bolesť pri prístupoch zameraných na neurologický systém zvyčajne znižuje len krátkodobo, neoficiálne dôkazy ukazujú, že tieto techniky môžu mať dlhodobý účinok.

Chcete sa dozvedieť viac o bolestiach hlavy? Potom si pozrite naše nasledujúce blogy a recenzie výskumu:

• Fyzikálne testy na bolesti hlavy: Užitočné?
• Účinnosť aeróbneho cvičenia vs. Silový tréning v liečbe migrény
• Podcastová epizóda 031: Bolesti hlavy s René Castienom

Odkazy

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Vplyv rôznych polôh sedenia na držanie hlavy/krku a svalovú aktivitu. Manuálna terapia, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Účinnosť manuálnej terapie pri chronickej bolesti hlavy tenzného typu: pragmatická randomizovaná klinická štúdia. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Mechanizmus fungovania manuálnej terapie u účastníkov s chronickou tenznou bolesťou hlavy. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Tlaková bolesť a izometrická sila flexorov krku súvisia s chronickou tenznou bolesťou hlavy. Pain physician, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Účinnosť fyzioterapie vrátane kraniocervikálneho tréningového programu pri bolesti hlavy tenzného typu; randomizovaná klinická štúdia. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Držanie hlavy dopredu a pohyblivosť krku pri chronickej bolesti hlavy tenzného typu: zaslepená, kontrolovaná štúdia. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Dlhodobá stabilita a minimálna zistiteľná zmena testu flexie a rotácie krčnej chrbtice. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Porovnávacia analýza a diagnostická presnosť testu ohybu a rotácie krčnej chrbtice. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Účinnosť cvičebného programu na zlepšenie predného držania hlavy u dospelých: randomizovaná, kontrolovaná 10-týždňová štúdia. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S. a Shin, G. (2017). Spoľahlivosť hodnotenia držania hlavy vpredu pri sedení, státí, chôdzi a behu. Veda o ľudskom pohybe, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Existuje podpora pre paradigmu "držanie chrbtice ako spúšťač epizodickej bolesti hlavy"? Komplexný prehľad. Aktuálne správy o bolesti a bolesti hlavy, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Variabilita predného držania hlavy u zdravých starších žien žijúcich v komunite. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Diagnostická platnosť testu flexie a rotácie krčnej chrbtice pri cervikogénnej bolesti hlavy súvisiacej s C1/2. Manuálna terapia, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Medzinárodná klasifikácia porúch bolesti hlavy. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Globálne bremeno bolesti hlavy: dokumentácia o výskyte bolesti hlavy a zdravotnom postihnutí vo svete. Cephalalgia, 27(3), 193-210.