Tenzné bolesti hlavy | Diagnostika a liečba pre lekárov

Úvod a epidemiológia

Bolesti hlavy sa môžu prejavovať samostatne, ale sú aj veľmi častým príznakom u pacientov s bolesťami krku, pretože viac ako 60 % pacientov s primárnou bolesťou krku uvádza, že majú súbežné epizódy bolestí hlavy. Preto je nevyhnutné zistiť, akým druhom bolesti hlavy pacient trpí.

Na začiatok rozlišujme medzi primárnymi a sekundárnymi typmi bolesti hlavy. Čo to však znamená? Jednoducho povedané, primárne bolesti hlavy sú "samotnou chorobou", zatiaľ čo pri sekundárnych bolestiach hlavy je bolesť hlavy príznakom iného ochorenia. Primárnymi bolesťami hlavy by teda boli migrény, bolesti hlavy tenzného typu a klastrové bolesti hlavy. Bolesti hlavy sekundárneho typu sú bolesti hlavy spôsobené nádormi, krvácaním, inými úrazmi, dysfunkciou TMJ, predávkovaním látkami alebo bolesťami krku. Cervikogénna bolesť hlavy.

Teraz sa bližšie pozrieme na bolesti hlavy tenzného typu, ktoré sú primárnym typom bolesti hlavy.

Epidemiológia

Pri pohľade na súčasnú prevalenciu rôznych foriem bolestí hlavy je TTH najrozšírenejšou formou v dospelej populácii na celom svete s priemernou prevalenciou 42 %, nasleduje migréna s 11 %(Stovner a kol. (2007). Nasledujúci graf znázorňuje súčasnú prevalenciu rôznych foriem bolesti hlavy v rôznych vekových kategóriách(Stovner a kol. (2007):

Nasledujúci obrázok znázorňuje výskyt bolestí hlavy na rôznych kontinentoch sveta:

Klinický obraz a vyšetrenie

Bolesti hlavy tenzného typu sa môžu vyskytovať od zriedkavých epizodických, častých epizodických až po chronické. Ako je vidieť v tejto tabuľke.

Hoci frekvencia a trvanie sa líšia, pacienti vo všetkých troch kategóriách musia uvádzať aspoň 2 z nasledujúcich štyroch charakteristík(ICD-H-III):

1. 1. Bolesť hlavy je obojstranná
   2. Má stláčajúcu alebo uťahujúcu kvalitu, ale NIE pulzujúcu
   3. Intenzita je mierna až stredná, takže pacient je zvyčajne stále schopný vykonávať základné životné úkony ako
   4. Bolesť hlavy sa nezhoršuje pri bežnej fyzickej aktivite, ako je chôdza alebo výstup po schodoch.

Okrem toho je tu

1. Žiadna nevoľnosť alebo vracanie
2. Nie viac ako jedna fotofóbia alebo fonofóbia, čo je citlivosť na svetlo a zvuky

Nástroje, ktoré môžete použiť na posúdenie vplyvu bolesti hlavy na pacienta, sú dotazník HIT-6. Upozorňujeme tiež, že pre pacienta môže byť ťažké odpovedať na všetky otázky týkajúce sa trvania, intenzity a charakteristík bolesti hlavy počas vášho hodnotenia. Preto ich požiadajte, aby vyplnili denník bolesti hlavy, čo môže pomôcť pri hodnotení a liečbe bolesti hlavy, a mali by ste si uvedomiť, že bolesti hlavy sa môžu prekrývať s viacerými poruchami.

Vyšetrenie

V porovnaní so zdravými kontrolami sa priemerný pacient s tenzným typom bolesti hlavy líši pri provokácii, rozsahu pohybu krčnej chrbtice, výdrži krčných svalov a polohe hlavy vpredu.
Cieľom provokačných testov je obnoviť pacientovi známu bolesť. Takto môžete potvrdiť lokalizáciu nocicepcie v krčných štruktúrach, ktorá môže viesť k prenesenej bolesti do hlavy. Zatiaľ čo provokačné testovanie CGH možno vykonať technikami uvedenými v nasledujúcej záložke, fenomén prenesenej bolesti hlavy pri tenznom type bolesti hlavy a migréne možno vyprovokovať Watsonovým testom:

Hoci nie sú uvedené žiadne jasné hraničné hodnoty, čas výkonu môže naznačovať výdrž ohýbačov krku:

Rozsah pohybu hornej krčnej chrbtice v smere rotácie možno spoľahlivo a presne posúdiť pomocou testu flexie a rotácie(Hall et al. 2010a, Ogince et al. 2007, Hall et al 2010b). Ak je tento test pozitívny, môže vám naznačiť obmedzenú rotáciu na segmentoch C1/C2. Na druhej strane, hypomobilita na C0/C1 alebo C2/C3 môže viesť k tomuto obmedzeniu rotácie na C1/C2.Takže v prípade pozitívneho testu musíme ešte vykonať hodnotenie medzistavcovej pohyblivosti všetkých horných krčných segmentov, aby sme našli dysfunkčný segment.

Predsunutá poloha hlavy (FHP) sa vzťahuje na prednú polohu hlavy vzhľadom na trup v reprodukovateľnom vzpriamenom postoji. Uvádza sa, že meranie horizontálnej medzery medzi tragusom a výbežkom chrbtice C7 je najspoľahlivejšou metódou v porovnaní s horizontálnou medzerou medzi tragusom a výbežkom akromionu a kraniovertebrálnym uhlom medzi tragusom a výbežkom chrbtice C7(Lee et al. 2017). Autori uvádzajú takmer dokonalú spoľahlivosť v rámci posudzovateľa v polohe v sede (pohodlne alebo rovno) aj v stoji (pohodlne alebo rovno) s hodnotami ICC >0,9 u mladých zdravých Číňanov.

Pri skúmaní normovaných hodnôt je literatúra pomerne skromná a zvyčajne sa ako jediné meranie opisuje kraniovertebrálny uhol. Nemmers a kol. (2005) popisujú, že klinický lekár môže očakávať, že mladí zdraví dospelí budú vykazovať priemerný normálny FHP v rozsahu 10° od 49° do 59°, keď sa ako referencia použije kraniovertebrálny uhol. Autori vo svojej štúdii uvádzajú uhol 48,84° u 65-74-ročných, 41,2° u 75-84-ročných a 35,6° u ľudí v rozmedzí 85+ u zdravých starších žien žijúcich v komunite.

V randomizovanej kontrolovanej štúdii Harman a kol. (2005) definovali predsunutú polohu hlavy, akonáhle bola vzdialenosť medzi tragusom a zadným uhlom akromionu väčšia ako 5 cm. Fernández-de-las-Peñas (et al. 2006) zistili u pacientov s chronickou TTH kraniovertebrálny uhol 45,3° v porovnaní s uhlom 54,1° u zdravých kontrol.

Caneiro a kol. (2010) ukázali, že sedenie v sede v predklone je spojené so zvýšenou flexiou krčnej chrbtice a predným posunom hlavy v porovnaní so vzpriameným sedením. Takýto posturálny stres môže aktivovať periférne krčné nociceptory v horných krčných štruktúrach, ako sú subokcipitálne svaly alebo facetové kĺby, čo môže viesť k prenesenej bolesti hlavy(Mingels a kol. 2019). Zdá sa, že neuroanatomické, biomechanické a nonociceptívne dráhy odôvodňujú profilovanie pacientov na základe posturálneho spúšťača. Je potrebný ďalší výskum, aby sa určil podiel posturálnych dysfunkcií na bolestiach hlavy a účinok špecifických intervencií(Mingels et al. 2019).

100% bezplatný program na domáce cvičenie pri bolestiach hlavy

• • Názov*
• • E-mail*

Liečba

Van Ettekoven a kol. (2006) porovnávali program tréningu kraniocervikálnej flexie (CCFT) s fyzioterapiou so samotnou fyzioterapiou u pacientov s chronickými tenznými bolesťami hlavy. Zistili zníženie frekvencie, trvania a intenzity bolesti hlavy v skupine CCFT po 6 týždňoch sledovania v porovnaní so skupinou fyzioterapeutov. Po 6 mesiacoch sledovania, dokonca aj po ukončení intervenčného programu, zostal účinok týkajúci sa zníženia frekvencie bolesti hlavy stále významný.
Castien a kol. (2011) porovnávali intervencie manuálnej terapie (MT) vrátane mobilizácie chrbtice/manipulácie krčnej a hrudnej chrbtice, korekcie držania tela a kraniocervikálnych cvičení s bežnou starostlivosťou všeobecného lekára v skupine pacientov s chronickou TTH. Zistili významne väčšie zníženie frekvencie bolesti hlavy, zdravotného postihnutia a zvýšenie funkcie krčnej chrbtice v skupine s MT po 8 týždňoch sledovania Zdravotné postihnutie a funkcia krčnej chrbtice Zatiaľ čo rozdiel v primárnom výsledku frekvencie bolesti hlavy bol významný aj po 26 týždňoch, zdravotné postihnutie a funkcia krčnej chrbtice neboli významné.
O dva roky neskôr autori skúmali, ktorá časť ich intervencie MT bola účinná(Castien et al. 2013). Zistili, že za zásahom MT stojí zvýšená odolnosť ohýbačov krku. Zvýšenie cervikálneho ROM a zlepšenie držania tela nesprostredkovali účinok zníženia príznakov bolesti hlavy.
Tí istí autori ďalej skúmali, či existuje vzťah medzi izometrickou silou ohýbačov krku a znížením prahových hodnôt tlaku a bolesti - ukazovateľom periférnej a centrálnej senzitizácie u pacientov s chronickou TTH(Castien et al. 2015). Ich výsledky naznačujú, že zníženie PPT koreluje so zvýšením izometrickej sily ohýbačov krku u pacientov s chronickou TTH v krátkodobom a dlhodobom horizonte.

V prípade, že je výdrž krku znížená, môžete vyskúšať nasledujúci cvičebný program:

Malá časť intervencie v štúdii Castien et al. (2011) pozostávala z manuálnych tlakových techník označovaných skratkou MTP, pre ktoré sú k dispozícii len neoficiálne dôkazy ako pre samostatnú liečbu. V nasledujúcom videu vám ukážeme 3 manuálne tlakové techniky, ktoré môžu znížiť bolesť a zvýšiť rozsah pohybu v hornej časti krčnej chrbtice.

MTP1:

Pacienta uložte do polohy ležmo. Ak je to možné, môžete znížiť hlavovú časť lavice tak, aby bola hlava pacienta v miernej flexii. Táto technika je zameraná na ipsilaterálny rectus capitis posterior major. Tento sval prebieha šikmo od chrbticového výbežku C2 k laterálnej časti dolnej zátylkovej línie pri zátylku.Aby sme sa k nemu dostali, musíme posunúť trapézový sval mediálne, aby sme sa dostali pod neho. Môžete požiadať pacienta, aby mierne zdvihol hlavu, aby ste videli priebeh trapézového svalu. Nevyhnutne budeme musieť palpovať cez splenius, čo je len tenká svalová vrstva, ktorá však umožňuje palpovať cez rectus capitis posterior major.

Teraz na tento sval zatlačte palcom smerom k jeho úponu. U pacientov s tenzným typom bolesti hlavy to spôsobuje lokálnu a následne prenesenú bolesť hlavy. Podržte tlak 20 až 60 sekúnd, kým sa nezníži prenesená bolesť hlavy, po ktorej nasleduje zníženie lokálnej bolesti, až kým nezostane len lokálny tlak. Potom zopakujte techniku aj na kontralaterálnej strane.

MTP 2: 

Táto technika kombinuje kompresiu myofaciálnych štruktúr s natiahnutím rectus capitis posterior major.Na vykonanie tejto techniky majte pacienta v polohe na chrbte a položte ukazovák alebo prostredník na zadný tuberkulus C1, ktorý leží hlboko medzi okciputom a spinóznym výbežkom C2. Tlak môžete zvýšiť priložením ďalšieho prsta. Potom postupne zvyšujte napätie v kontralaterálnom rectus capitis posterior major otáčaním hlavy pacienta smerom k sebe, kým pacient nehlási submaximálnu bolesť. To môže u pacientov s tenzným typom bolesti hlavy opäť spôsobiť lokálnu a prenesenú bolesť hlavy. Rotáciu môžete fixovať vlastným bruchom alebo stehnom, aby ste ju udržali v submaximálnej polohe. Podržte tlak a natiahnutie 20 až 60 sekúnd, kým sa nezníži prenesená bolesť hlavy, po ktorej nasleduje zníženie lokálnej bolesti, až kým nezostane len lokálny tlak. Potom zopakujte techniku aj na kontralaterálnej strane.

MTP3: 

Táto technika je zameraná na horné krčné kĺby C1/C2 a C2/C3.Ak chcete vykonať techniku pre C1/C2, nechajte pacienta ležať na chrbte a podoprite mu hlavu na predlaktí. Potom otočte hlavu pacienta o 20 stupňov smerom od seba a položte palec na ipsilaterálny oblúk C1. Potom otáčajte hlavu pacienta dozadu, kým neucítite odpor na palci.Aj táto technika vyvolá u pacientov s tenzným typom bolesti hlavy lokálnu bolesť a prenesenú bolesť do hlavy. Podržte tlak a natiahnutie 20 až 60 sekúnd, kým sa nezníži prenesená bolesť hlavy, po ktorej nasleduje zníženie lokálnej bolesti, až kým nezostane len lokálny tlak.

Ak sa chcete zamerať na C2/C3, otočte hlavu pacienta o 30 stupňov smerom od seba. Potom vykonajte pohyb smerom nahor v ipsilaterálnom facetovom kĺbe C2/C3 tlakom na ipsilaterálny oblúk C2. V tejto polohe opäť vydržte 20 až 60 sekúnd, kým sa najprv nezníži prenesená bolesť hlavy a kým sa nezníži aj lokálna bolesť, až kým nezostane len lokálny tlak.

Potom zopakujte techniku aj na kontralaterálnej strane.

Na rozdiel od techník spúšťacích bodov nie sú manuálne tlakové techniky zamerané na bolestivé napnuté pásy v určitých svaloch.Cieľom je vyvolať nociceptívny aferentný stimul v hornej krčnej oblasti, ktorá je inervovaná dorzálnym ramusom C2. Ukázalo sa, že tento nociceptívny podnet aktivuje supraspinálne inhibičné systémy, ako je periakveduktálna šedá (PAG) a rostroventrálna dreň, skrátene RVM. Obe tieto štruktúry môžu inhibovať nocicepciu v dorzálnom rohu.Hoci sa bolesť pri prístupoch zameraných na neurologický systém zvyčajne znižuje len krátkodobo, neoficiálne dôkazy ukazujú, že tieto techniky môžu mať dlhodobý účinok.

Chcete sa dozvedieť viac o bolestiach hlavy? Potom si pozrite naše nasledujúce blogy a recenzie výskumu:

• Fyzikálne testy na bolesti hlavy: Užitočné?
• Účinnosť aeróbneho cvičenia vs. Silový tréning pri liečbe migrény
• Epizóda podcastu 031: Bolesti hlavy s René Castienom

Odkazy

Caneiro, J. P., O'Sullivan, P., Burnett, A., Barach, A., O'Neil, D., Tveit, O., & Olafsdottir, K. (2010). Vplyv rôznych polôh sedenia na držanie hlavy/krku a svalovú aktivitu. Manuálna terapia, 15(1), 54-60.

Castien, R. F., Van Der Windt, D. A., Grooten, A., & Dekker, J. (2011). Účinnosť manuálnej terapie pri chronickej bolesti hlavy tenzného typu: pragmatická randomizovaná klinická štúdia. Cephalalgia, 31(2), 133-143.

Castien, R., Blankenstein, A., Van Der Windt, D., Heymans, M. W., & Dekker, J. (2013). Mechanizmus fungovania manuálnej terapie u účastníkov s chronickou tenznou bolesťou hlavy. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 43(10), 693-699.

Castien, R., Blankenstein, A., & De Hertogh, W. (2015). Tlaková bolesť a izometrická sila flexorov krku súvisia s chronickou tenznou bolesťou hlavy. Pain physician, 18(2), E201-E205.

Van Ettekoven, H., & Lucas, C. (2006). Účinnosť fyzioterapie vrátane kraniocervikálneho tréningového programu pri bolesti hlavy tenzného typu; randomizovaná klinická štúdia. Cephalalgia, 26(8), 983-991.

Fernandez-de-Las-Penas, C., Alonso-Blanco, C., Cuadrado, M. L., & Pareja, J. A. (2006). Držanie hlavy dopredu a pohyblivosť krku pri chronickej bolesti hlavy tenzného typu: zaslepená, kontrolovaná štúdia. Cephalalgia, 26(3), 314-319.

Hall, T., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Dlhodobá stabilita a minimálna zistiteľná zmena testu flexie a rotácie krčnej chrbtice. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(4), 225-229.

Hall, T. M., Briffa, K., Hopper, D., & Robinson, K. (2010). Porovnávacia analýza a diagnostická presnosť testu ohybu a rotácie krčnej chrbtice. The journal of headache and pain, 11(5), 391-397.

Harman, K., Hubley-Kozey, C. L., & Butler, H. (2005). Účinnosť cvičebného programu na zlepšenie predného držania hlavy u dospelých: randomizovaná, kontrolovaná 10-týždňová štúdia. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 13(3), 163-176.

Lee, C. H., Lee, S. a Shin, G. (2017). Spoľahlivosť hodnotenia držania hlavy vpredu pri sedení, státí, chôdzi a behu. Veda o ľudskom pohybe, 55, 81-86.

Mingels, S., Dankaerts, W., & Granitzer, M. (2019). Existuje podpora pre paradigmu "držanie chrbtice ako spúšťač epizodickej bolesti hlavy"? Komplexný prehľad. Aktuálne správy o bolesti a bolesti hlavy, 23, 1-8.

Nemmers, T. M., Miller, J. W., & Hartman, M. D. (2009). Variabilita predného držania hlavy u zdravých starších žien žijúcich v komunite. Journal of geriatric physical therapy, 32(1), 10-14.

Ogince, M., Hall, T., Robinson, K., & Blackmore, A. M. (2007). Diagnostická platnosť testu flexie a rotácie krčnej chrbtice pri cervikogénnej bolesti hlavy súvisiacej s C1/2. Manuálna terapia, 12(3), 256-262.

Olesen, J. (2018). Medzinárodná klasifikácia porúch bolesti hlavy. The Lancet Neurology, 17(5), 396-397.

Stovner, L. J., Hagen, K., Jensen, R., Katsarava, Z., Lipton, R. B., Scher, A. I., ... & Zwart, J. A. (2007). Globálne bremeno bolesti hlavy: dokumentácia o výskyte bolesti hlavy a zdravotnom postihnutí vo svete. Cephalalgia, 27(3), 193-210.