Syndróm tarzálneho tunela | Diagnostika a liečba

Epidemiológia

Yammine et al. (2022) zistili, že prevalencia syndrómu tarzálneho tunela bola 9 % u ľudí s anatomickými variantmi svalov alebo akcesórnych svalov. Syndróm tarzálneho tunela sa častejšie vyskytuje u žien a častejšie u dospelých. Presný výskyt nie je známy. Syndróm tarzálneho tunela sa častejšie vyskytuje u športovcov a osôb, ktoré sú náchylné na dlhé zaťaženie vrátane státia, chôdze alebo náročnej fyzickej aktivity.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Typickými príznakmi sú dysestézia, parestézia a niekedy hyperestézia pozdĺž priebehu zadného holenného nervu v tarzálnom tuneli alebo na hraniciach tarzálneho tunela. Príznaky však môžu byť nejasné a ťažko lokalizovateľné. Príznaky často postupujú počas dňa a môžu viesť aj ku kŕčom mediálnej plantárnej fascie. V niektorých prípadoch sa bolesť môže rozšíriť aj proximálne do oblasti polovice lýtka pri perkusii nervu v mieste uviaznutia, čo je nález známy ako Valleixov fenomén. Niekedy môže byť prítomná nočná bolesť.

V závislosti od umiestnenia rozdvojenia zadného holenného nervu môže byť lokalizácia príznakov obmedzená na mediálnu oblasť členka alebo sa môže rozšíriť viac dozadu na pätovú kosť alebo distálnejšie na plantárne aspekty chodidla.

Vyšetrenie

Neexistuje jednoznačný diagnostický štandard, ale dôkladná anamnéza a klinické vyšetrenie môžu zvýšiť podozrenie na prítomnosť syndrómu tarzálneho tunela. Počas prehliadky a aktívneho vyšetrenia môžete vidieť deformitu plochej nohy alebo pronačné chodidlo. V chronických situáciách možno pozorovať atrofiu, oslabenie vnútorných svalov nohy a kontraktúry prstov. Mali by sa vyhodnotiť abnormality v chôdzi, ako je nadmerná pronácia alebo supinácia, vybočenie prstov, nadmerná inverzia alebo vybočenie chodidla a antalgická chôdza.

Na určenie možnosti prítomnosti syndrómu tarzálneho tunela sa môžu vykonať nasledujúce klinické testy.

• Pozitívny Tinelov príznak a objektívna strata citlivosti pozdĺž distribúcie tibiálneho nervu môžu napovedať o prítomnosti syndrómu tarzálneho tunela.

• Test dorziflexie a verzie na zvýšenie citlivosti má dobrú diagnostickú presnosť. Tento test by mohol byť užitočný, ak váš pacient udáva prítomnosť bolesti alebo parestézie, keď sa nachádza vo fáze odopínania prstov pri chôdzi.

• Trojitý kompresný záťažový test mal vysokú špecifickosť. Predpokladá sa, že poloha chodidla zaťažuje zadný holenný nerv.

Tak ako pri každej neuropatii, aj tu je možné vykonať kvantitatívne senzorické vyšetrenie. Hlavným cieľom kvalitatívneho senzorického testovania je určiť mechanizmy bolesti posúdením funkčnosti veľkých a malých senzorických nervových vlákien. Pomocou tepelných, vibračných a bolestivých podnetov by ste mohli objektivizovať zmyslové poruchy.

Diferenciálna diagnostika

• Diabetická (poly)neuropatia
• Masívne lézie v tarzálnom tuneli
• Syndróm nervového koreňa L3-S1
• Poranenie/entrapmentácia proximálneho tibiálneho nervu
• Radikulopatia
• Dysfunkcia zadnej tibiálnej šľachy
• Plantárna fascitída a burzitída
• Stresová zlomenina kalkaneálnej kosti
• Kompartmentový syndróm hlbokého flexorového kompartmentu
• Tenosynovitída FHL a FDL

Liečba

Konzervatívna liečba a výsledky sa líšia v závislosti od príčiny syndrómu tarzálneho tunela. Cieľom je znížiť bolesť, zápal a napätie v tkanivách. Je možné použiť ľad a užitočné môžu byť analgetiká a nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Modifikácia aktivít je užitočná aj pri liečbe symptómov.

Strečing lýtok a kĺzanie po nervoch môže pomôcť zmierniť príznaky. Posilnenie zadnej časti tibiálnej kosti a mediálny pätový klin alebo sedadlo na päte môžu znížiť trakciu na nerv invertovaním päty. Zameranie na vnútorné svaly chodidla na zlepšenie poklesu nártovej kosti a posilnenie pozdĺžnej klenby nohy je potrebná vhodná obuv podporujúca klenbu, ktorá poskytuje pasívnu podporu. Kineziologická páska sa môže použiť na podporu klenby a zníženie biomechanickej záťaže.

V prípade, že gangliová cysta spôsobuje kompresiu zadného holenného nervu, možno ju aspirovať pod ultrazvukovou kontrolou. Injekcie kortikosteroidov do tarzálneho tunela môžu pomôcť, ak je príčinou edém. Ak konzervatívna liečba nepomôže zmierniť príznaky pacienta alebo sa zistí špecifická príčina uviaznutia, odporúča sa operácia. Pomalé EMG vedenie zadného holenného nervu je znakom toho, že konzervatívna liečba nebude úspešná. Pacienti trpiaci príznakmi spôsobenými léziou zaberajúcou priestor zvyčajne úspešne reagujú na chirurgickú liečbu. Potom sa flexor retinaculum uvoľní od proximálneho úponu v blízkosti mediálneho malleolu až po sustentaculum tali.

Chcete sa dozvedieť viac o syndróme tarzálneho tunela? Pozrite si nasledujúce zdroje:

• Cvičenia na aktiváciu vnútorných svalov chodidla - prehľad výskumu
• Reum alebo tendinopatia? - Webinár
• Veľká trojka - pokročilá rehabilitácia poranení hamstringov, kvadricepsu a lýtkových svalov a šliach

Odkazy

Yammine K, Daher JC, Tannoury EH, Assi C. Syndróm tarzálneho tunela sekundárne od akcesórnych alebo variantných svalov: klinický a anatomický systematický prehľad. Surg Radiol Anat. 2022 May;44(5):645-657. doi: 10.1007/s00276-022-02932-9. Epub 2022 Mar 30. PMID: 35353216. 

Nelson SC. Syndróm tarzálneho tunela. Clin Podiatr Med Surg. 2021 Apr;38(2):131-141. doi: 10.1016/j.cpm.2020.12.001. PMID: 33745647. 

Tu P. Bolesť päty: Diagnostika a manažment. Am Fam Physician. 2018 Jan 15;97(2):86-93. PMID: 29365222.

McSweeney SC, Cichero M. Syndróm tarzálneho tunela - prehľad literatúry. Foot (Edinb). 2015 Dec;25(4):244-50. doi: 10.1016/j.foot.2015.08.008. Epub 2015 Sep 12. PMID: 26546070. 

Bhatty UN, Khan SH, Zubairy AI. Manažment pacienta s bolesťou päty. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Apr 2;80(4):196-200. doi: 10.12968/hmed.2019.80.4.196. PMID: 30951414. 

Priya A, Ghosh SK, Walocha JA, Tubbs RS, Iwanaga J. Variácie vo vetvení holenného nervu na chodidle: prehľad literatúry a relevantná klinická anatómia. Folia Morphol (Warsz). 2022 Apr 28. doi: 10.5603/FM.a2022.0042. Epub pred tlačou. PMID: 35481703.