Stenóza bedrovej chrbtice | Diagnostika a liečba pre lekárov

Stenóza bedrovej chrbtice (LSS) opisuje anatomické zúženie spinálneho kanála s následnou kompresiou nervov a často sa spája s príznakmi neurogénnej klaudikácie. Normálny predo-zadný (AP) priemer chrbticového kanála je približne 22-25 mm. V prípade relatívneho LSS sa tento priemer zúžil na 10-12 mm. Táto prezentácia je často asymptomatická. Absolútna LSS vykazuje spinálny kanál s AP priemerom menším ako 10 mm a je často symptomatická.
LSS možno klasifikovať aj podľa anatómie. LSS môže byť monosegmentálna alebo multisegmentálna, jednostranná alebo obojstranná a môže sa vyskytovať centrálne, laterálne v recese alebo v medzistavcovom otvore(Siebert et al. 2009). V tomto príspevku sa zameriame na stenózu centrálneho kanála, ktorá môže viesť k neurogénnej klaudikácii v dôsledku kompresie cauda equina. Keď teda ďalej hovoríme o LSS, máme na mysli centrálny kanál.

Laterálna stenóza a interforaminálna stenóza majú rôzne príznaky. V týchto prípadoch nie je stlačené myelum, ale miechové nervové korene, čo vedie k lumbosakrálnemu radikulárnemu syndrómu (pozri predchádzajúcu jednotku). Zatiaľ čo pri laterálnej stenóze sa pacient zvyčajne sťažuje na silnú vyžarujúcu bolesť počas dňa, ktorá mu nedá spať v noci, foraminálnu stenózu ovplyvňuje poloha chrbtice. Bedrová flexia vedie k priemernému 12 % zväčšeniu foraminálnej plochy, a tým k zníženiu radikulárnych symptómov, zatiaľ čo bedrová extenzia zmenšuje foraminálnu plochu o 15 %, čo vedie k zhoršeniu bolesti a radikulopatie. Jenis a kol. (2000) popisujú, že najčastejšie sa vyskytujúce korene boli L5 (75 %), nasledované L4 (15 %), L3 s 5,3 % a L2 so 4 %. Rozdelenie prevalencie sa vysvetľuje vzťahom medzi veľkosťou foramen a plochami prierezu nervových koreňov/dorzálnych koreňových ganglií (DRG). Dolné bedrové a krížové korene a DRG majú väčší priemer, čo vedie k menšiemu pomeru foramen ku koreňu. Okrem toho dochádza k najväčšej statickej a dynamickej kompresii v segmentoch L4/L5 a L5/S1.

K vzniku spinálnej stenózy môže prispieť viacero faktorov, ktoré môžu synergicky pôsobiť na zhoršenie stavu(Siebert a kol. 2009):

• Degenerácia stavcovej platničky často spôsobuje výbežok, ktorý vedie k ventrálnemu zúženiu spinálneho kanála
• V dôsledku degenerácie platničky sa výška medzistavcového priestoru ďalej znižuje, čo spôsobuje zúženie priehlbiny a medzistavcových otvorov, ktoré zaťažujú fazetové kĺby.
• Takéto zvýšenie záťaže môže viesť k artróze facetových kĺbov, hypertrofii kĺbových puzdier a vzniku expandujúcich kĺbových cýst (laterálna stenóza).
• Znížená výška segmentu spôsobuje, že ligamenta flava vytvárajú záhyby, ktoré vyvíjajú tlak na miechovú duru z dorzálnej strany (centrálna stenóza)
• Súčasná nestabilita spôsobená uvoľnenými šľachami (napr. ligamenta flava) ďalej propaguje už existujúce hypertrofické zmeny v mäkkých tkanivách a osteofyty, čím vzniká charakteristické zúženie centrálneho kanála v tvare trojlístka

 

Epidemiológia

Ročný výskyt LSS je 5 prípadov na 100 000 osôb, čo je štvornásobok výskytu stenózy v krčnej chrbtici. U starších osôb je LSS najčastejším dôvodom na operáciu (Siebert a kol. 2009).
Jensen a kol. (2020) vykonali systematický prehľad a metaanalýzu prevalencie LSS vo všeobecnej a klinickej populácii. Zistili súhrnnú prevalenciu 11 % klinických symptómov LSS v celkovej populácii s priemerným vekom 62 rokov. U pacientov v primárnej starostlivosti s priemerným vekom 69 rokov sa tento počet zvýšil na 25 % a v sekundárnej starostlivosti dokonca na 39 % s priemerným vekom 58 rokov.
Autori tiež zistili, že 11 % zdravých osôb s priemerným vekom 45 rokov a 38 % vo všeobecnej populácii s priemerným vekom 53 rokov malo rádiologickú diagnózu LSS. Prevalencia LSS sa zvyšuje s vekom, pričom nárast sa začína už vo veku 40 rokov.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Klasickými príznakmi LSS sú jednostranné alebo obojstranné (námahové) bolesti chrbta a nôh. Bolesť chrbta je lokalizovaná v bedrovej časti chrbtice a môže vyžarovať do gluteálnej oblasti, slabín a nôh, pričom sa často prejavuje pseudoradikulárnym vzorom (pozri naše oddelenie o špecifickej bolesti chrbta). V dôsledku neurogénnej klaudikácie môžu symptómy nôh zahŕňať únavu, kŕče, ťažkosť, slabosť a/alebo parestéziu, ataxiu a nočné kŕče nôh(Siebert et al. 2009).
De Schepper a kol. (2013) vykonali systematický prehľad hodnotiaci presnosť rôznych položiek z anamnézy a klinických testov na diagnostiku LSS. Zistili, že na stanovenie diagnózy je najvhodnejšia vyžarujúca bolesť nohy, ktorá sa zhoršuje pri vstávaní, neprítomnosť bolesti v sede, zlepšenie príznakov pri predklone a široká chôdza. Cook a kol. (2019) dodávajú, že diagnostickú hodnotu má aj znecitlivenie v perineálnej oblasti.

Tieto zistenia sú veľmi podobné klinickému predpovednému pravidlu Cooka a kol. (2011) na diagnostiku LSS:

Genevay a kol. (2018) definovali kritériá, ktoré nezávisle predpovedajú neurogénnu klaudikáciu spôsobenú LSS a ktoré môžu pomôcť odlíšiť túto diagnózu od radikulárnej bolesti spôsobenej herniou disku a od nešpecifickej bolesti chrbta. Pomocou váženého súboru týchto kritérií bolo vytvorené klasifikačné skóre. Navrhované skóre N-CLASS sa pohybovalo od 0 do 19 s hraničnou hodnotou (>10/19), aby sa dosiahla špecificita >90,0 % a senzitivita 82,0 %. Autori zistili tieto položky:

Vyšetrenie

Cook a kol. (2019) vykonali systematický prehľad diagnostickej presnosti anamnézy, klinických nálezov a fyzikálnych testov pri diagnostike lumbálnej spinálnej stenózy. Zistili, že pri diagnostike LSS sú užitočné 3 fyzikálne testy:

Liečba

Slater a kol. (2015) sa zaoberali účinnosťou cvičenia pri LSS a autori majú dobré správy: Zdá sa, že cvičenie je účinnou intervenciou v oblasti bolesti, zdravotného postihnutia a užívania analgetík. Okrem toho cvičenie dokázalo znížiť depresiu, hnev a poruchy nálady u pacientov s LSS. Ďalší výskum naznačuje, že cvičebný program pod dohľadom je lepší ako domáci cvičebný program a že cvičenie dvakrát týždenne prináša lepšie výsledky ako cvičenie len raz týždenne (Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo a kol. (2013) vykonali prehľad fyzioterapeutických intervencií pre LSS a zistili, že dôkazy nízkej kvality naznačujú, že modality nemajú žiadny dodatočný účinok k cvičeniu.

Schneider a kol. (2019) porovnávali kombináciu manuálnej terapie a individuálneho cvičenia s lekárskou starostlivosťou a skupinovými cvičeniami. Zistili, že MT/individuálne cvičenie priniesli väčšie krátkodobé (2 mesiace) zlepšenie symptómov, fyzických funkcií a schopnosti chôdze ako lekárska starostlivosť alebo skupinové cvičenia, hoci všetky 3 intervencie boli spojené so zlepšením dlhodobej (6 mesiacov) schopnosti chôdze. V nasledujúcich záložkách uvedieme rôzne možnosti liečby podobné programu cvičenia/MT podľa Schneidera a kol. (2019).
Ako vždy: vaša voľba liečby u konkrétneho pacienta by mala vychádzať z nálezov získaných pri odbere anamnézy a vyšetrení pacienta, ako aj z prítomných negatívnych prognostických faktorov, aby bola špecifická pre pacienta, ktorého máte pred sebou.

Hoci sú rady a vzdelávanie vždy dôležité, zdá sa, že pochopenie patofyziológie LSS je pre pacienta a jeho rodinu obzvlášť dôležité. Hoci z kozmetického hľadiska nemusí byť predklonené držanie tela žiaduce, pacienti a ich manželia by mali pochopiť, že toto držanie tela je prospešné, aby sa znížil tlak na chvostovú kosť a chrbtové nervy. RCT Comer et al. (2019) potom tiež zistili, že fyzioterapeutom popísaný program domáceho cvičenia nie je účinnejší ako poradenstvo a vzdelávanie. Môžeme sa pýtať, či je to spôsobené nízkou účinnosťou domácich cvičení alebo tým, že poradenstvo a vzdelávanie sú také dôležité.

Long a kol. (2004) skúmali, či sú cvičenia, ktoré sú prispôsobené smerovým preferenciám pacientov (DP), lepšie ako nepriradené cvičenia. U 74 % pacientov so smerovou preferenciou zistili, že cvičenia zodpovedajúce DP subjektov významne a rýchlo znížili bolesť a užívanie liekov a zlepšili všetky ostatné výsledky v porovnaní so skupinou bez preferencie.

Longtin a kol. (2018) skúmali, či pacienti s LSS majú smerovú preferenciu výlučne pre smer flexie. Zistili, že veľká časť pacientov s LSS mala smerovú preferenciu (88,9 %), čo potvrdzuje mechanický aspekt tohto typu bolesti chrbta.  Nie je prekvapujúce, že väčšina pacientov s LSS v štúdii, približne 80 % (19/24), mala DP vo flexii (opakované cvičenia na bedrovú flexiu znížili ich symptómy). Tieto výsledky podporujú teoretický biomechanický princíp: rozšírením lúmenu chrbticového kanála prostredníctvom flexie bedrovej chrbtice môžu cvičenia založené na flexii zmierniť príznaky LSS znížením "tlaku" na štruktúry chrbtice. Poskytujú tiež čiastočný dôkaz o tom, prečo lekári pri liečbe pacientov s príznakmi LSS často používajú liečbu založenú na flexii bez ďalšieho vyšetrovania, pretože vo väčšine prípadov pacienti dosiahnu úľavu od bolesti pomocou bedrovej flexie.