Bočné podvrtnutie členka | Diagnostika a liečba

Prejsť na

Staňte sa členom

Bočné podvrtnutie členka | Diagnostika a liečba

Ako lekár ste sa pravdepodobne stretli s veľkým počtom pacientov s bočným podvrtnutím členka. Ako veľmi ste si však istí svojou schopnosťou presne diagnostikovať a účinne liečiť toto bežné zranenie? V tomto príspevku sa budeme venovať najnovšiemu výskumu bočných podvrtnutí členka vrátane rizikových faktorov, ktoré môžu prispieť k ich vzniku, diagnostických nástrojov, ktoré pomáhajú rozlišovať medzi rôznymi typmi poranení členka, a možností liečby založených na dôkazoch, ktoré môžu podporiť optimálne hojenie a zabrániť budúcim recidívam. Či už ste skúsený špecialista na športovú medicínu alebo lekár primárnej starostlivosti, ktorý sa občas stretáva s poraneniami členka, tento príspevok vám poskytne cenné poznatky a praktické tipy na zvládnutie tohto veľmi častého ochorenia.

Patomechanizmus

Bežným mechanizmom je náhla rýchla inverzia a vnútorná rotácia, ktorá zaťaží bočné väzy členka. Ďalšími možnosťami sú mediálne až laterálne smerovaná vonkajšia sila na nohu počas sadania alebo tesne pred sadaním alebo vynútená plantárna flexia napríklad pri blokovanom kope(Andersen a kol. 2004). Ďalším mechanizmom, ktorý treba zvážiť, je pristátie po skoku. Často sa obviňuje "zlé pristátie", ale nie vždy je to tak(Bagehorn et al. 2023).

Páči sa vám, čo sa učíte?

Sledovanie kurzu

Učte sa odkiaľkoľvek, kedykoľvek a vlastným tempom
Interaktívne online kurzy od oceňovaného tímu
Akreditácia CEU/CPD v Holandsku, Belgicku, USA a Veľkej Británii

Všetky kurzy

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Rizikové faktory

Vuurberg et al (2018) opísali niekoľko rizikových faktorov:

Vnútorné:

Obmedzená dorziflexia ROM
Znížená propriocepcia
Znížené predsezónne nedostatky v posturálnej kontrole (pozitívny test rovnováhy na jednej nohe)
BMI (vysoký a/alebo nízky, v závislosti od zdroja)
Vysoký mediálny plantárny tlak počas behu
Znížená pevnosť
Znížená koordinácia
Znížená kardio respiračná vytrvalosť
Obmedzený celkový ROM členkového kĺbu
Znížený peroneálny reakčný čas
Samice > muži
Predchádzajúce zranenie členka (hoci výsledky sú protichodné)

Vonkajšie:

Šport: aerobal, basketbal, halový volejbal, športy v teréne, horolezectvo
Veľa skákania a pristávania vo volejbale
Hranie futbalu na prírodnej tráve
Futbalový obranca
Vysoké podpätky
Riziko súťaže je vyššie u chlapcov v porovnaní s dievčatami

História

Zhodnoťte závažnosť poranenia a určte vhodný postup liečby. Vyšetrenie by sa malo začať komplexnou anamnézou zranenia vrátane mechanizmu zranenia, všetkých predchádzajúcich zranení alebo operácií a všetkých súvisiacich príznakov, ako je bolesť, opuch alebo nestabilita(Delahunt et al. 2018).

Predchádzajúce podvrtnutia v anamnéze sú spojené s mechanickými a senzomotorickými poruchami a zvyšujú riziko opätovného zranenia(Delahunt et al. 2019).

Vyšetrenie

Ďalej by sa malo vykonať fyzikálne vyšetrenie na posúdenie rozsahu poranenia. To by malo zahŕňať posúdenie rozsahu pohybu, sily a stability členka. Na posúdenie integrity väzov by sa mali vykonať aj špecifické testy, ako napríklad test predného zásuvného šuplíka, test naklonenia talára a záťažový test vonkajšej rotácie. Tieto sú opísané nižšie.

Test prednej zásuvky

Najčastejšie sa poraní predný talofibulárny väz. Opakovanie známej bolesti pri palpácii alebo zaťažení väzu pri pasívnej plantárnej flexii a inverzii svedčí o poranení. Test predného šuplíka na posúdenie úplného prerušenia je najlepšie vykonať po 4 až 6 dňoch. Výsledkom pozitívneho testu je znak sulkusu(van Dijk et al. 1996).

Test naklonenia talu

Tento test môže v závislosti od prevedenia zaťažovať predný talofibulárny väz a/alebo kalkaneofibulárny väz.

Záťažový test vonkajšej rotácie

Tento test zaťaží syndesmózu. Pri podvrtnutí členka je dôležité vylúčiť súbežné alebo izolované poranenia syndesmózy.

Kalkaneofibulárny väz

Posúdenie kalkaneofibulárneho väzu je možné palpáciou alebo zaťažením väzu v pasívnej dorzálnej flexii s inverziou. Všimnite si, že väz je prekrížený peroneálnymi šľachami a pošvami, takže je priamo hmatný približne 1 cm. Záťažové testy by mali kopírovať známu bolesť, aby boli pozitívne.

Pravidlá pre členky v Ottawe

Na vylúčenie možných zlomenín môžeme dôverovať ottawským pravidlám pre členok. Neschopnosť uniesť váhu štyri kroky po úraze alebo bolesť pri palpácii na zadnom okraji distálneho 6 cm mediálneho alebo laterálneho malleolu by mala zvýšiť vaše podozrenie na možnú zlomeninu. V takom prípade je opodstatnené vykonať röntgenové vyšetrenie(Gomes et al. 2022).

Okrem fyzikálneho vyšetrenia sa na posúdenie funkčného stavu členka a monitorovanie pokroku počas rehabilitácie môžu použiť validované výsledné ukazovatele. Príkladom týchto meraní je Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) a Lower Extremity Functional Scale (LEFS).

Úplný zoznam vecí, ktoré treba vyhodnotiť, nájdete v tabuľke nižšie:

Hodnotenie podvrtnutia členka Delahunt — Obr. 1, Delahunt et al 2019, BMJ

Iné

Statická posturálna rovnováha, dynamická posturálna rovnováha a chôdza by sa mali hodnotiť napríklad testom zdvihu chodidla a testom rovnováhy s exkurziou hviezdy(Delahunt et al. 2019).

Zobrazovanie

V závislosti od závažnosti poranenia sa môžu nariadiť zobrazovacie vyšetrenia, ako je röntgen, ultrazvuk alebo magnetická rezonancia, aby sa zhodnotil rozsah poškodenia a vylúčili iné poranenia, napríklad zlomeniny alebo vykĺbenia. Celkovo je na presnú diagnostiku a liečbu akútneho laterálneho podvrtnutia členka dôležité dôkladné vyšetrenie, ktoré zohľadňuje fyzické aj funkčné aspekty zranenia(Delahunt a kol. 2018).

Vysoký výron členka/zranenie syndesmózy

Prevalencia poranenia syndesmóznych väzov členkového kĺbu s postihnutím alebo bez postihnutia bočných väzov sa uvádza 20 %(Roemer a kol. 2014). Najcitlivejším testom je citlivosť pri palpácii syndesmóznych väzov, zatiaľ čo test stlačenia je najšpecifickejší(Sman et al. 2015). Pozitívne výsledky oboch testov majú za následok vysokú pravdepodobnosť poranenia syndesmóznych väzov.

Palpačná syndesmóza väzov

Test stlačením

Záťažový test vonkajšej rotácie

Páči sa vám, čo sa učíte?

Sledovanie kurzu

Učte sa odkiaľkoľvek, kedykoľvek a vlastným tempom
Interaktívne online kurzy od oceňovaného tímu
Akreditácia CEU/CPD v Holandsku, Belgicku, USA a Veľkej Británii

Všetky kurzy

Liečba

Kvantifikácia bolesti počas rehabilitácie sa odporúča na usmernenie postupu rehabilitácie založenej na cvičení. Ďalšími premennými, ktoré je potrebné zvážiť, sú opuch a ROM, merané metódou osmičkovej osmičky, resp. testom výpadu so záťažou.

Ak sa chcete dozvedieť viac o metóde osmičiek, pozrite si toto video:

Oddych, ľad, kompresia, elevácia (RICE)

Účinnosť ľadu a kompresie pri zmierňovaní symptómov súvisiacich s poranením po akútnom LAS nie je dostatočne podložená štúdiami. Hoci sa kryoterapia skúmala v 33 randomizovaných kontrolovaných štúdiách s celkovým počtom 2337 účastníkov, obmedzené dostupné dôkazy naznačujú, že jej účinnosť na zníženie akútnych symptómov LAS je nejasná. Účinnosť samotnej RICE, samotnej kryoterapie alebo samotnej kompresívnej terapie pri zlepšení bolesti, opuchu alebo funkcie pacienta pri akútnej LAS nie je podložená dôkazmi. Fyzioterapeuti by preto mali starostlivo posúdiť používanie kryoterapie a zvážiť alternatívne metódy liečby u osôb s akútnou LAS. (Vuurberg a kol. 2018).

Lieky

Pacienti s akútnou LAS môžu používať NSAID na zmiernenie bolesti a opuchu, ale treba byť opatrný, pretože ich používanie je spojené s komplikáciami a môže inhibovať alebo oddialiť prirodzený proces hojenia(Vuurberg a kol. 2018).

Odporový tréning

Jedinci s chronickou nestabilitou členkového kĺbu majú deficit v sile členkového kĺbu, preto sa odporúča hodnotiť ju pomocou ručných dynamometrov(Delahunt et al. 2019). Dôkazy naznačujú, že u jedincov s chronickou nestabilitou členka je znížená aj sila bedrového kĺbu, čo by sa mohlo zvážiť(McCann et al. 2017).

Cvičenie

Fyzioterapeutom sa odporúča, aby zvážili začatie programov cvičebnej terapie už v ranom štádiu po akútnom poranení LAS, pretože sa zistilo, že tieto programy znižujú výskyt opakovaných poranení a funkčnej nestability členka, ako aj vedú k rýchlejšej regenerácii a lepším výsledkom. U pacientov so závažným podvrtnutím členka môže byť fyzioterapia pod dohľadom účinnejšia ako domáci cvičebný program, pretože zlepšuje silu členka a propriocepciu a umožňuje rýchlejší návrat do práce a k športu. Je však dôležité poznamenať, že niektoré štúdie boli v rozpore s týmito zisteniami a nepreukázali žiadny účinok pridania cvičebnej terapie pod dohľadom k samotnej konvenčnej liečbe alebo žiadne zlepšenie posturálnej rovnováhy po cvičebnej terapii. Preto by mali byť programy pohybovej terapie starostlivo individualizované na základe potrieb pacientov a podľa toho by sa mala určiť úroveň dohľadu a vedenia(Vuurberg a kol. 2018).

Okrem toho je pre špecifickosť vášho cvičebného programu mimoriadne dôležité posúdiť úroveň účasti jednotlivca pred úrazom(Delahunt et al. 2019).

Nedávne štúdie ukázali, že väčšina rehabilitačných cvičení predpísaných v súčasných RCT je všeobecná, zjednodušená a plne nerieši patomechaniku bezkontaktných laterálnych podvrtnutí členka, čo môže obmedziť účinnosť rehabilitácie LAS. Cvičebná intervencia by mala zahŕňať tréning vnímania polohy kĺbov, viacsmerové pohyby, letové fázy a pristátia na jednej končatine progresívnym spôsobom(Wagemans et al. 2022).

Manuálna terapia

Manuálna terapia vo forme mobilizácie kĺbov je najlepšie kombinovaná s cvičebným programom. Zdá sa, že mobilizácia a cvičenie sú lepšie ako samotné domáce cvičenie(Cleland a kol. 2013). Zdá sa, že krátkodobo zvyšujú dorziflexiu ROM a znižujú bolesť(Loudon et al. 2013).

Chirurgický zákrok

Chirurgický zákrok je potrebný len zriedka, pokiaľ nie sú poškodené ďalšie štrukturálne celky, ako napríklad fibula. Jednoduché akútne podvrtnutia sa riešia konzervatívne, prípadná chronická nestabilita si môže vyžadovať chirurgický zákrok(Al-Mohrej et al. 2016).