Cervikogénne závraty | Diagnostika a liečba

Úvod a patofyziológia

Cervikogénny závrat je definovaný ako "nešpecifický pocit zmenenej orientácie v priestore a nerovnováhy" a súvisí s dysfunkciou krku. Častejšie sa vyskytuje u žien a u ľudí so sedavým zamestnaním alebo u ľudí s trvalou polohou krku počas práce. Sťažnosť na závraty je často skôr pocitom závratu v kombinácii s poruchou rovnováhy.

Patomechanizmus

Cervikogénne závraty sú spôsobené senzorickým nesúladom aferentných informácií z krku. V krku sa nachádzajú dôležité proprioceptívne štruktúry, ako sú svalové vretienka a nervové receptory. Preto je táto oblasť dôležitá pre posturálnu kontrolu a rovnováhu. V dôsledku dysfunkcie krčnej chrbtice (pochádzajúcej z mechanického, degeneratívneho alebo zápalového ochorenia) dochádza k nesúladu aferentného proprioceptívneho vstupu z krčnej chrbtice so senzorickým vstupom zo zrakového a vestibulárneho systému. Tento abnormálny aferentný vstup z receptorov/mechanoreceptorov krčných kĺbov do vestibulárneho jadra spôsobuje nesúlad s informáciami z vestibulárneho a zrakového systému.

Spúšťačmi môžu byť:

• (rýchle) pohyby krku, napríklad predĺženie krku pri pohľade nahor
• Znížená ROM krku
• Bolesť krku
• Určité (trvalé) polohy krku

Klinický obraz a vyšetrenie

Príznaky a symptómy

Pri odbere anamnézy je jasné, že pacient má sprievodné príznaky na krku. Cervikogénne závraty sa vyvíjajú postupne, sú epizodické a môžu trvať niekoľko minút až hodín. Pohyby hlavy a krku reprodukujú príznaky závratov. Závraty zvyčajne nie sú rotačné, ale ide skôr o pocit dezorientácie, závratov alebo nerovnováhy, ktorý sprevádza bolesť krku, znížená pohyblivosť krku a rovnováha.

Vyšetrenie

Dôležité je, že cervikogénne závraty sú diagnózou vylúčenia. To znamená, že najprv by sa mali vylúčiť iné centrálne a vestibulárne príčiny závratov.

Pri kontrole možno pozorovať predsunutý postoj hlavy, väčšie vtiahnutie ramien a "zhrbené" držanie tela. Hoci tieto polohy nie sú vo všeobecnosti patologické, môžu zmeniť zaťaženie krčného a ramenného pletenca v dôsledku zmenenej funkcie svalov. Palpácia môže odhaliť bolesť svalov a pocit napätia pri palpácii svalov krku a ramenného pletenca.

Aktívne vyšetrenie

Meranie aktívneho rozsahu pohybu krku na určenie potreby mobilizácie krčného kĺbu.

Mal by sa posúdiť zmysel pre polohu kĺbov. V štúdii De Vestel a kol. z roku 2022 sa zistilo, že pacienti s cervikogénnym závratom mali väčšie chyby pri teste vnímania polohy kĺbov pri natiahnutí krku.

Merania rovnováhy by mohli zahŕňať statickú rovnováhu, napríklad v tandemovom postoji, a dynamickú rovnováhu, napríklad počas testu Timed-up and Go, tandemovej chôdze alebo funkčného hodnotenia chôdze. Zistilo sa, že väčšia chyba vnímania polohy kĺbov, vysoké skóre v Bournemouthskom dotazníku o krku a lepšie skóre v Tandemovej chôdzi boli spojené s vyššou pravdepodobnosťou cervikogénnych závratov.

Pasívne vyšetrenie

Palpácia krku môže odhaliť citlivosť v subokcipitálnej oblasti. Palpácia krčných priečnych výbežkov C1 a C2, spinóznych výbežkov C2 a C3 môže odhaliť lokálnu alebo šíriacu sa bolesť alebo môže vyvolať pocit cervikogénnej závrate. Na posúdenie svalového tonusu možno vykonať palpáciu svalov levator scapulae, splenius, rectus, semispinalis a horného trapézu.

Na posúdenie toho, či je pohyblivosť hornej a dolnej časti krčnej chrbtice a cervikothorakálneho spojenia narušená, a tým možno podmieňovať cervikogénne závraty, sa môžu vykonať tieto testy.

• Test flexie a rotácie

• Priamy PIVM hornej časti krčnej chrbtice v sede
• Nepriame PIVM hornej časti krčnej chrbtice v polohe na chrbte
• Priame PIVM v strede krčnej chrbtice v sede
• Hodnotenie hornej hrudnej chrbtice v ohybe a natiahnutí

Sila a vytrvalosť

Na posúdenie sily a vytrvalosti sa môžu vykonať tieto testy.

• Test kranio-cervikálnej flexie
• Harrisov test - test výdrže hlbokých ohýbačov krku
• Test vytrvalosti krčných extenzorov

Špecifické hodnotenie závratov

Na vyhodnotenie cervikogénnych závratov možno vykonať určité špecifické testy

• Test krčnej torzie

• Skúška krútenia krku s hladkým sledovaním
• Test diferenciácie hlava-krk
• Posturálna rovnováha
• Cervikálny test premiestnenia
• Test sakadických očných pohybov
• Test stability pohľadu
• Test koordinácie oko/hlava

Liečba

V ideálnom prípade by liečba mala byť zameraná na výsledky vyšetrenia. V prípade, že sa pri vyšetrení zistí obmedzenie rozsahu pohybu, možno použiť manuálnu terapiu s priamou alebo nepriamou PIVM hornej krčnej chrbtice, krčné SNAG. Na podporu pozitívnych neurofyziologických účinkov sa môže vykonať trakčná manipulácia krčnej chrbtice a/alebo cervikothorakálneho spojenia

Na posilnenie hornej časti krčnej chrbtice by sa malo vykonávať posilňovanie a vytrvalosť. Cvičenia na hlboké ohýbače a extenzory krku sa ľahko vykonávajú a možno ich ľahko vykonávať doma alebo v práci.

Senzomotorický tréning by sa mal zaradiť vtedy, keď sa pri vyšetrení odhalia chyby vo vnímaní polohy kĺbov, ťažkosti s kontrolou očných pohybov a posturálnou rovnováhou.

• Cvičenia na vnímanie polohy kĺbov
• Okulomotorické cvičenia
• Tréning posturálnej stability a rovnováhy

Odkazy

De Vestel C, Vereeck L, Van Rompaey V, Reid SA, De Hertogh W. Klinické charakteristiky a diagnostické aspekty cervikogénnych závratov u pacientov s chronickými závratmi: Prierezová štúdia. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Aug;60:102559. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102559. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35364427. 

Malmström EM, Karlberg M, Melander A, Magnusson M, Moritz U. Cervikogénne závraty - muskuloskeletálne nálezy pred a po liečbe a dlhodobé výsledky. Disabil Rehabil. 2007 Aug 15;29(15):1193-205. doi: 10.1080/09638280600948383. PMID: 17653993. 

Devaraja K. Prístup k cervikogénnym závratom: komplexný prehľad ich etiopatológie a liečby. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2018 Oct;275(10):2421-2433. doi: 10.1007/s00405-018-5088-z. Epub 2018 Aug 9. PMID: 30094486.

Yaseen K, Hendrick P, Ismail A, Felemban M, Alshehri MA. Účinnosť manuálnej terapie pri liečbe cervikogénnych závratov: systematický prehľad. J Phys Ther Sci. 2018 Jan;30(1):96-102. doi: 10.1589/jpts.30.96. Epub 2018 Jan 27. PMID: 29410575; PMCID: PMC5788784.

Knapstad MK, Nordahl SHG, Goplen FK. Klinické charakteristiky u pacientov s cervikogénnymi závratmi: Systematický prehľad. Health Sci Rep. 2019 Jul 26;2(9):e134: 10.1002/hsr2.134. PMID: 31624772; PMCID: PMC6784794.

Yacovino DA, Hain TC. Klinické charakteristiky cervikogénnych závratov a vertiga. Semin Neurol. 2013 Jul;33(3):244-55. doi: 10.1055/s-0033-1354592. Epub 2013 Sep 21. PMID: 24057828.

Reid SA, Callister R, Snodgrass SJ, Katekar MG, Rivett DA. Manuálna terapia cervikogénnych závratov: Dlhodobé výsledky randomizovanej štúdie. Man Ther. 2015 Feb;20(1):148-56. doi: 10.1016/j.math.2014.08.003. Epub 2014 Aug 27. PMID: 25220110.

Sung YH. Dysfunkcia hornej krčnej chrbtice a závraty. J Exerc Rehabil. 2020 Oct 27;16(5):385-391. doi: 10.12965/jer.2040612.306. PMID: 33178639; PMCID: PMC7609854.

Carrasco-Uribarren A, Rodriguez-Sanz J, López-de-Celis C, Pérez-Guillen S, Tricás-Moreno JM, Cabanillas-Barea S. Short-term effects of the traction-manipulation protocol in dizziness intensity and disability in cervicogenic dizziness: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2022 Jul;44(14):3601-3609. doi: 10.1080/09638288.2021.1872719. Epub 2021 Jan 20. PMID: 33470861.

Carrasco-Uribarren A, Rodríguez-Sanz J, López-de-Celis C, Fanlo-Mazas P, Cabanillas-Barea S. Protokol liečby hornej krčnej chrbtice pri cervikogénnych závratoch: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Physiother Theory Pract. 2022 Nov;38(13):2640-2649. doi: 10.1080/09593985.2021.1972500. Epub 2021 Sep 8. PMID: 34496721.

Treleaven J, Joloud V, Nevo Y, Radcliffe C, Ryder M. Normative Responses to Clinical Tests for Cervicogenic Dizziness: Klinický test krčnej torzie a diferenciačný test hlavy a krku. Phys Ther. 2020 Jan 23;100(1):192-200. doi: 10.1093/ptj/pzz143. PMID: 31584656.

L'Heureux-Lebeau B, Godbout A, Berbiche D, Saliba I. Hodnotenie paraklinických testov pri diagnostike cervikogénnych závratov. Otol Neurotol. 2014 Dec;35(10):1858-65. doi: 10.1097/MAO.0000000000000506. PMID: 25058834.

De Vestel C, Vereeck L, Reid SA, Van Rompaey V, Lemmens J, De Hertogh W. Systematický prehľad a metaanalýza terapeutického manažmentu pacientov s cervikogénnymi závratmi. J Man Manip Ther. 2022 Oct;30(5):273-283. doi: 10.1080/10669817.2022.2033044. Epub 2022 Apr 6. PMID: 35383538; PMCID: PMC9487935.

Chu ECP, Lo FS, Bhaumik A. Pravdepodobný vplyv predsunutého držania hlavy na stabilitu hornej krčnej chrbtice. J Family Med Prim Care. 2020 May 31;9(5):2517-2520. doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_95_20. PMID: 32754534; PMCID: PMC7380784.

Vural M, Karan A, Albayrak Gezer İ, Çalışkan A, Atar S, Yıldız Aydın F, Coşkun Benlidayı İ, Gökşen A, Koldaş Doğan Ş, Karacan G, Erdem R, Eda Kurt E, Kesiktaş FN, Aydın T, Şahin N, Aydın Z, Ordahan B, Türkoğlu G, Reşorlu H, Döner D, Yılmaz F, Bertan H, Dülgeroğlu D, Karaahmet ÖZ, Sonel Tur B, Moustafa E, Borman P, İskender Ö, Ay S, Kurtaran A, Şirzai H, Evcik D, Çapan N, Erhan B, Alptekin HK, Ural Hİ. Prevalencia, etiológia a biopsychosociálne rizikové faktory cervikogénnych závratov u pacientov s bolesťou krku: Prierezová štúdia z viacerých centier. Turk J Phys Med Rehabil. 2021 Dec 1;67(4):399-408. doi: 10.5606/tftrd.2021.7983. PMID: 35141479; PMCID: PMC8790272.