Brachiálna plexitída | Diagnostika a liečba

Brachiálna plexitída, známa aj ako neuralgická amyotrofia alebo Parsonageov-Turnerov syndróm, je zriedkavé ochorenie, ktoré postihuje sieť nervov nazývanú brachiálny plexus, ktorá kontroluje pohyb a vnímanie ramien, paží a rúk. Táto porucha je charakterizovaná náhlou a silnou bolesťou v postihnutej oblasti, po ktorej nasleduje slabosť alebo ochrnutie postihnutých svalov.

Brachiálna plexitída sa môže vyskytnúť v každom veku, ale najčastejšie postihuje mladých dospelých. Napriek značnému výskumnému úsiliu nie je príčina brachiálnej plexitídy dobre známa a v súčasnosti neexistuje žiadny liek na tento stav. Pri správnej diagnostike a liečbe sa však väčšine jedincov s brachiálnou plexitídou časom obnoví časť alebo celá funkcia.

Prevalencia

Hoci sa pôvodne považovala za zriedkavú, k tomuto presvedčeniu mohla prispieť aj jej nedostatočná rozpoznateľnosť. Ročne postihuje 2 až 3 prípady na 100 000 ľudí. Tento stav je častejší u mužov a zvyčajne sa vyskytuje po chorobe alebo vplyve prostredia, ako je náročná aktivita alebo očkovanie (Monteiro et al. 2022).

Etiológia

Existuje pomerne široké spektrum možných príčin brachiálnej neuritídy. Medzi najčastejšie príčiny, ktoré sa uvádzajú v literatúre, patrí infekcia, či už bakteriálna, parazitárna alebo vírusová, vírus Coxsackie B, mumps, variola major a minor, HIV a parvovírus B19 (Feinberg a Radecki 2010).

Chirurgické zákroky, anestézia, reumatické ochorenia, ako je Ehlersov-Danlosov syndróm, systémový lupus erythematosus, temporálna arteritída a polyarteritis nodosa, ako aj poruchy spojivového tkaniva sú ďalšími faktormi, ktoré predstavujú riziko vzniku brachiálnej neuritídy. Medzi ďalšie rozhodujúce faktory patrí namáhavé cvičenie a poranenia ramenného pletenca.

Ďalšími zdrojmi sú injekcia rádiologického kontrastného farbiva, tetanový toxoid a antitoxín, očkovanie proti záškrtu, čiernemu kašľu a tetanu (DPT), pravé kiahne, prasacia chrípka, tehotenstvo a pôrod, rádioterapia, lumbálna punkcia a pneumoencefalogram.

Existuje aj dedičný variant, ktorý súvisí s chromozómom 17q24. U týchto pacientov sa záchvaty opakujú a sú vyvolané rovnakými udalosťami ako u ostatných pacientov, napríklad nedávnou infekciou (Gonzalez-Alegre et al. 2002).

Priebeh symptómov

Brachiálna neuritída zvyčajne zahŕňa tri fázy. Fáza 1 zahŕňa pacienta, ktorý sa sťažuje na silnú, zvyčajne jednostrannú bolesť, ktorá je opísaná ako bolestivá, náhle vzniknutá a postihuje bočnú stranu ramena, ako je to pri postihnutí axilárneho nervu, lopatkovú bolesť, ako je to pri postihnutí supraskapulárneho nervu, superolaterálnu hrudnú stenu, ako je to pri postihnutí predného interoseálneho nervu, prednú kubitálnu jamku, ako je to pri postihnutí predného interoseálneho nervu, a laterálnu stranu ramena alebo predlaktia, ako je to pri postihnutí muskulokutánneho nervu. Bolesť je najhoršia v noci, budí pacienta zo spánku a zvyčajne nie je polohová. Interval medzi spúšťacím momentom a príznakmi sa pohybuje v priemere od jedného do dvadsiatich ôsmich dní, ale 66 % pacientov uvádza, že sa spúšťací moment objavil do siedmich dní.

Včasné odhalenie podľa van Alfena a kol. umožňuje lekársky zásah, ktorý môže zmierniť závažnosť klinického priebehu. V priebehu niekoľkých dní až týždňov sa extrémna bolesť sama obmedzí a zmizne. Vo všeobecnosti platí, že čas zotavenia pacienta bude tým dlhší, čím dlhšie bude trvať bolesť. Keď bolesť ustúpi, pacienti zvyčajne prejdú do druhej fázy ochorenia a začnú pociťovať bezbolestnú slabosť, napríklad slabosť v ramenách a ramennom pletenci. Postihnuté môžu byť aj ruky a predlaktie, hoci je to oveľa menej časté. Začína sa tiež svalová atrofia, ale po 6 až 18 mesiacoch zvyčajne nasleduje pomalá, stabilná obnova svalovej funkcie, definovaná ako 3. fáza ochorenia (van Alfen a van Engelen 2006).

Podľa Ferranteho a spol. sa 89 % pacientov úplne zotavilo po troch rokoch, 75 % po dvoch rokoch a 36 % po jednom roku. Podľa Van Alfena a kol. však po mediáne 2,5 roka 30 % pacientov hlásilo pretrvávajúce ťažkosti a 66 % hlásilo funkčné poruchy. Zdôraznenie, že tento stav nie je samovoľný.

Diagnóza

V prehľade Ferranteho a kol. sa uvádza, že diagnóza je založená na NMR a EMG. Tento syndróm je náročný na diagnostiku kvôli rôznorodým podmienkam vrátane atypických prejavov. Svalové zmeny, ktoré sa najviac spájajú s týmto syndrómom, súvisia s pohyblivosťou a bolesť môže postihovať aj oblasť ramena, lakťa a krčnej chrbtice. V literatúre neexistuje zhoda v tom, ktorý nerv je najviac postihnutý, avšak na potvrdenie týchto údajov je potrebný ďalší výskum (Santos a kol. 2021). Prípadová správa Abrahama et al (2016) dokonca naznačuje, že zápal môže ležať mimo brachiálneho plexu.

Diagnóza je dôležitá, pretože môže zabrániť zbytočným alebo neužitočným liečebným postupom. Uistite sa, že ste vylúčili iné diagnózy, ako je bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou, zmrznuté rameno, glenohumerálna osteoartróza, akútna poliomyelitída, amyotrofická laterálna skleróza, nádor brachiálneho plexu, ochorenie krčnej platničky, krčné lézie, mononeuritis multiplex, neoplastická infiltrácia brachiálnej rúry, netraumatické kompresívne poranenia nervov, trakčné poranenie brachiálneho plexu a traumatické kompresívne poranenie nervov, infarkt myokardu a pľúcna embólia. Tento zoznam nie je úplný.

Klinické vyšetrenie

Pri fyzikálnom vyšetrení sú často postihnuté dva alebo viac nervov. Jedným z charakteristických znakov, ktorý odlišuje neuritídu brachiálneho plexu od iných ochorení, je, že postihuje rôzne svaly rozdielne, hoci sú všetky inervované tým istým periférnym nervom (patická paréza). Neskôr v priebehu ochorenia sa pri fyzikálnom vyšetrení môžu objaviť symptómy dolných motorických neurónov (hypotónia, areflexia, atrofia a fascikulácie), najmä v hornej časti ramenného pletenca (C5,6,7). Abdukcia a vonkajšia rotácia ramena sa zníži v prípadoch slabosti, ktorá sa vyvinie po akútnej fáze bolesti, čo naznačuje zapojenie deltových svalov, svalov supraspinatus a infraspinatus. Ak je pri postihnutí dlhého hrudného nervu zapojený predný sval serratus anterior, objaví sa mediálne lopatkové krídlo.

Liečba

Neexistuje konsenzus o ideálnych spôsoboch liečby. V bolestivej počiatočnej fáze sa odporúčajú analgetiká, ako aj imobilizácia postihnutej končatiny. Kortikosteroidy však vo všeobecnosti neovplyvňujú prognózu brachiálnej neuritídy. Môžu byť užitočné v akútnej fáze a zistilo sa, že urýchľujú ústup akútnej bolesti (Gonzalez-Alegre et al. 2002). Ak to bolesť umožňuje, odporúča sa cvičenie ramena. Iné metódy sa ukázali ako účinné pri znižovaní bolesti a slabosti, ako aj pri obnove svalovej trofiky a funkčného stavu. Patrí sem kinezioterapia, transkutánna elektrická nervová stimulácia, hĺbková dermálna terapia, kryoterapia a/alebo funkčná elektrická stimulácia. Upozorňujeme, že neexistujú žiadne vysokokvalitné štúdie týkajúce sa liečby tohto stavu. Dôvodom je zriedkavý charakter ochorenia.

Zrieknutie sa zodpovednosti

Literatúra na túto tému je mimoriadne skromná. Interpretujte tieto výsledky s opatrnosťou pre klinickú prax a intelektuálne účely.

Odkazy

Monteiro S, Silva Gomes D, Moura N, Sarmento M, Cartucho A. Parsonage-Turnerov syndróm Revisited: Štyri kazuistiky a prehľad literatúry. Gaz Med [Internet]. 2022 Feb. 4 [cit. 2023 Mar. 28];9(1). https://doi.org/10.29315/gm.v1i1.503

Santos, I. L., & Souza, V. G.. (2021). Muskuloskeletálne zmeny a bolesť u pacientok s Parsonageovým Turnerovým syndrómom: integratívny prehľad. Brjp, 4(BrJP, 2021 4(4)), 353-356. https://doi.org/10.5935/2595-0118.20210054

Feinberg, J. H., & Radecki, J. (2010). Syndróm otáčania farára. HSS journal : the musculoskeletal journal of Hospital for Special Surgery, 6(2), 199-205. https://doi.org/10.1007/s11420-010-9176-x

Gonzalez-Alegre, P., Recober, A., & Kelkar, P. (2002). Idiopatická brachiálna neuritída. The Iowa orthopaedic journal, 22, 81-85.

van Alfen, N., & van Engelen, B. G. (2006). Klinické spektrum neuralgickej amyotrofie v 246 prípadoch. Brain : a journal of neurology, 129(Pt 2), 438-450. https://doi.org/10.1093/brain/awh722

Abraham, A., Izenberg, A., Dodig, D., Bril, V., & Breiner, A. (2016). Ultrazvukové zobrazenie periférnych nervov ukazuje rozšírenie periférnych nervov mimo brachiálneho plexu pri neuralgickej amyotrofii. Journal of clinical neurophysiology : official publication of the American Electroencephalographic Society, 33(5), e31-e33. https://doi.org/10.1097/WNP.0000000000000304

Gstoettner C, Mayer JA, Rassam S, et al. Neuralgická amyotrofia: zmena paradigmy v diagnostike a liečbe. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2020;91:879-888.