Pravidlo Freddyho Kaltenborna o konkávno-konvexnom tvare sa vyučuje na mnohých fyziatrických školách po celom svete a je veľká pravdepodobnosť, že ste sa ho naučili aj vy. Obstojí však jeho koncepcia v skúške času a dôkazov, alebo je chybná ako mnohé iné koncepcie?
Pravidlo v kocke
Kaltenbornovo konkávno-konvexné pravidlo nám hovorí, ktorá časť kĺbového puzdra je namáhaná, keď pohybujeme susedným kĺbovým partnerom:
Keď sa pohybuje konvexná plocha kĺbu, valenie a kĺzanie prebiehajú v opačnom smere.
Keď sa pohybuje konkávny povrch kĺbu, valenie a kĺzanie prebiehajú v rovnakom smere.
V pravom hornom rohu si môžete pozrieť video, v ktorom sa tejto koncepcii venujeme podrobnejšie.
Kaltenborn využil tieto poznatky z artrokinematiky na určenie vhodného smeru translačného kĺzania, aby určil, ktorá časť kĺbového puzdra sa má mobilizovať. Je to však naozaj také jednoduché?
Dochádza v kĺbe podľa pravidla k rolovaniu a kĺzaniu?
Bayens a kol. (2000) skúmali kĺbovú kinematiku glenohumerálneho kĺbu v neskorej prípravnej fáze hodu a zistili, že glenohumerálny kĺb nepôsobí ako kĺb s guľôčkou. V ich štúdii sa hlavička ramennej kosti v neskorej fáze kývania v skutočnosti preložila dozadu - v rozpore s tým, čo by sme očakávali. Existuje viac dôkazov, ktoré ukazujú, že sa zdá, že sa kotúľanie a kĺzanie v kĺbe neriadi Kaltenbornovým pravidlom: Scarvell a kol. (2019) zistili, že flexia kolena je v skutočnosti spojená so zadnou transláciou femorálnych kondylov - v rozpore s tým, čo by sme očakávali na základe Kaltenbornovho pravidla. To isté platí aj pre ďalšiu štúdiu Bayensa a kol. (2006), kde zistili zadnú transláciu hlavičky radia počas supinácie v proximálnom rádio-ulnárnom kĺbe, zatiaľ čo konvexno-konkávne pravidlo predpovedá predné kĺzanie hlavičky radia. Ako možno tieto zistenia vysvetliť?
Schomacher (2009) tvrdí, že by sme nemali zabúdať na to, že hlava ramennej kosti sa v neskorej fáze hodu kotúľa dozadu, čo samozrejme spôsobuje posun hlavy ramennej kosti dozadu. Čistá translácia hlavice ramennej kosti v tejto štúdii je len niekoľko milimetrov. Pre lepšiu predstavu si predstavte hlavicu ramennej kosti s obvodom 16 cm. Pohyb 90° abdukcie GH kĺbu, ku ktorému dochádza výlučne v dôsledku valivého pohybu (bez súčasného predného sklzu na kĺbovej ploche), by teoreticky spôsobil, že hlavička humeru by sa len odvaľovala od glenoidu asi 4 cm. Je zrejmé, že musí dôjsť k výraznému, súčasnému prednému posunu hlavice ramennej kosti a skutočnosť, že sa hlavička ramennej kosti posunie len o niekoľko milimetrov, je dôkazom výrazného posunu. Napriek výsledkom Bayensovej štúdie teda Kaltenbornovo pravidlo nie je v rozpore. Aby sme mohli skutočne niečo povedať o valivosti a kĺzavosti, musíme rozlišovať medzi pohybom stredu hlavice ramennej kosti a pohybom kĺbových plôch, napríklad pomocou dynamických röntgenov.
Hovorí nám pravidlo, ktorým smerom sa máme mobilizovať?
Pozrime sa na štúdiu Johnsona a kol. (2007), ktorí použili konkávno-konvexné pravidlo na zvýšenie vonkajšieho rozsahu pohybu u pacientov so zamrznutými ramenami:
Na základe Kaltenbornovho konkávno-konvexného pravidla autori tvrdili, že pri vonkajšej rotácii glenohumerálneho kĺbu sa konvexná časť (hlava ramennej kosti) posúva dopredu, zatiaľ čo sa kotúľa dozadu po konkávnej časti (v tomto prípade po glenoide) - podobne ako pri záberovom teste.
Preto Johnson a jeho kolegovia usúdili, že podľa Kaltenbornovho pravidla by museli vykonávať kĺzanie zo zadnej do prednej časti, aby zvýšili vonkajšiu rotáciu. Jedna skupina teda vykonávala PA kĺzanie, zatiaľ čo kontrolná skupina vykonávala kĺbové kĺzanie spredu dozadu, teda AP kĺzanie. Výsledky boli prekvapujúce, pretože intervenčná skupina PA zlepšila vonkajšiu rotáciu len o 3°, zatiaľ čo kontrolná skupina AP zlepšila vonkajšiu rotáciu ROM o 31,3°.
Hoci skupina PA mobilizovala podľa Kaltenbornovho pravidla, technika mobilizácie kĺbu smerujúca dozadu bola účinnejšia ako technika mobilizácie smerujúca dopredu na zlepšenie ROM vonkajšej rotácie u osôb s adhezívnou kapsulitídou. V oboch skupinách došlo k výraznému zníženiu bolesti.
Náš pohľad na túto štúdiu je predovšetkým taký, že sa zamýšľame nad tým, či vonkajšia rotácia nie je skôr rotačným pohybom v kĺbe ako skutočným valivým a kĺzavým pohybom. Pri horizontálnej abdukcii by sme skôr očakávali čistý kotúľ a kĺzanie. Po druhé, Neuman (2012) poukazuje na to, že pravidlo konvexno-konkávneho sklzu nikdy nebolo určené na určenie smeru manuálneho sklzu aplikovaného na kĺb, ktorý by najlepšie zvýšil cielený pohyb. Pravidlo len opisuje artrokinematický vzor, ktorý minimalizuje prirodzenú migráciu stredu vypuklého člena v smere valenia.
Konvexno-konkávne pravidlo nikdy nebolo určené na určenie smeru ručného kĺzania, ale len opisuje, ako sa pohybujú 2 partneri kĺbov
Fyzioterapeuti by nemali mobilizovať patologický kĺb podľa pravidla, ale liečiť patologické klinické nálezy, ktoré sú v korelácii s pacientovými ťažkosťami. Neuman tvrdí, že možno kapsulárna tesnosť spojená s patológiou pacientov spôsobila migráciu hlavice humeru do prednejšej pokojovej polohy, než je normálne, vzhľadom na glenoid. Použitie zadného sklzu mohlo prednostne roztiahnuť časti kapsuly, čo umožnilo väčšiu centralizáciu hlavice humeru vzhľadom na glenoid. Táto nová poloha mohla čiastočne odľahčiť predné puzdro, a tým umožniť väčšiu vonkajšiu rotáciu. Bez objektívnych údajov o tom, ktorá časť kapsuly bola najviac obmedzená a o polohe hlavice ramennej kosti na začiatku a na konci rozsahu pohybu, je tento scenár čisto špekulatívny a sú možné aj iné.
Otázka znie: Môžeme vôbec ovplyvniť kĺbové puzdro vzhľadom na to, že k mobilizácii kĺbu dochádza až vo fáze prstov, keď sa pozrieme na krivku napätia a deformácie kolagénu?
Možno sa nám podarí vytvoriť malý posun, ak podržíme mobilizáciu v konečnom rozsahu, ale ako to často býva pri manuálnej terapii, účinky sú pravdepodobne neurofyziologické. To by tiež mohlo vysvetľovať, prečo je pravdepodobne menej dôležité, ktorá časť určitej kapsuly je zdôraznená.
Je Kaltenbornovo pravidlo len nesprávne interpretované?
Aplikácia Manuálna terapia (iOS a Android)
STOVKY TECHNÍK OMT VO VRECKU...
Dobre, zhrňme si to: Je Kaltenbornovo konkávno-konvexné pravidlo chybné alebo len nesprávne interpretované? Nie, stále opisuje artrokinematický pohyb v zmysle úlohy a kĺzania v kĺbe. Dá sa pomocou neho určiť, ktorým smerom máme mobilizovať, aby sme zlepšili konkrétny osteokinematický pohyb? Pravdepodobne menej. Toto pravidlo môže byť východiskovým bodom, ale u každého pacienta budeme musieť individuálne posúdiť obmedzenia rozsahu pohybu, kotúľania a kĺzania, pričom budeme mať na pamäti nízku spoľahlivosť. Vzhľadom na dôkazy o mechanizmoch fungovania manuálnej terapie môže byť irelevantné, ktorú časť kĺbového puzdra zaťažujeme, pretože natiahnutie puzdra pravdepodobne nie je možné a účinky na bolesť a zvýšenie rozsahu pohybu sa pravdepodobne dosahujú prostredníctvom tohto neurofyziologického mechanizmu.
Odkazy
Neumann DA. Konvexno-konkávne pravidlá artrokinematiky: chybné alebo len nesprávne interpretované?
Schomacher J. Konvexno-konkávne pravidlo a pákový zákon. Manuálna terapia. 2009 Oct;14(5):579.
