Okolo talokrurálneho kĺbu; buď viac laterálne, alebo viac mediálne

Profil pacienta

• Predchádzajúca deformácia členka (inverzná trauma 85%)
• Športovec
• Prevalencia 20-40 % po akútnej deformácii
• Ženy > muži
• Mladí > dospelí

Patofyziológia

Spúšťač

• Recidivujúce skreslenie členku
• Zle zvládnutá inverzná trauma členka

Príčina

• Mechanická nestabilita: Ligamentózna laxita, kostné abnormality tibiotarzálneho komplexu, obmedzený ROM v dorzálnej flexii
• Funkčná nestabilita
  • Svalové postihnutie: Golgiho-šľachový aparát, svalové vreteno;
  • Poškodenie kĺbov: neuromuskulárne vreteno, Ruffiniho receptory, Paciniho telieska, chronická synovitída
• Recidivujúce skreslenie: Vzniká v dôsledku mechanickej a/alebo funkčnej nestability

Mechanizmy bolesti

• Periférne mechanické nociceptívne: lokalizovaná bolesť, závislá od záťaže, zapnutie/vypnutie, obmedzenie ROM v jednom smere
• Periférna neurogénna: Strata sily a funkcie, pocit nestability
• Výstup: Problémy s rovnováhou, "ustupovanie", obmedzenie ROM, opuch

Tkanivové mechanizmy

Mechanizmy hojenia tkaniva prekonávajú fázy hojenia tkaniva. Nestabilita z mechanickej alebo funkčnej príčiny. Recidivujúca deformujúca trauma môže znovu a znovu spúšťať mechanizmy hojenia tkaniva, čo vedie k nestabilite a zvýšenej bolesti.

Kurz

Dobrá prognóza pri konzervatívnej liečbe 6 týždňov pri funkčnej nestabilite, prognóza sa stále zhoršuje pri mechanickej nestabilite, slabosti m. peroneus alebo proprioceptívnom deficite, zlá dlhodobá prognóza bez liečby.

História

Viacnásobné deformity členka v anamnéze: často inverzná trauma. Dlhá história (mesiace - 1 rok). Absolvoval liečbu vrátane fyzioterapie

• Lokalizovaná bolesť
• Tupý až bodavý
• Deep
• Tuhý
• Opuchy
• Nestabilita
• "Ustupovanie"
• Strata sily/funkcie
• Proprioceptívne ťažkosti

Fyzikálne vyšetrenie

Kontrola a palpácia
Zmeny v chôdzi, posun hmotnosti, nesprávne nastavenie počas nosenia, valgus-/varus deformita v závislosti od mediálneho alebo laterálneho zranenia, možný opuch

Aktívna skúška
Sila: fibularis longus/brevis, gluteus medius; obmedzená dorziflexia AROM

Funkčné hodnotenie
Postoj na jednej nohe, skoky, skákanie, pohyby špecifické pre daný šport, krok hore/dole, minidrepy

Špeciálne testovanie

Neurologické
Možné zmyslové a motorické poruchy

Pasívna skúška
Obmedzená dorzálna flexia PROM, subtalárna/talokrurálna/tibiofibulárna hypermobilita

Ďalšie testovanie
SLR s diferenciáciou na n. peroneus/tibialis môže byť pozitívna. Vždy posudzujte skreslenie členku

Diferenciálna diagnostika

• Všeobecné
  1. Zlomeniny: talu, fibuly, tibie, tarzálnej kosti
  2. Pretrhnutie väzov
  3. Vykĺbenie tarzálnej kosti
  4. Prasknutie syndrómy
  5. Osteochondrálna lézia
  6. Subchondrálne poškodenie
  7. Trombóza hlbokých žíl
• Funkčná nestabilita
  1. CRPS
  2. Poranenia šliach
  3. Artritída
  4. Osteofyty, poškodenie chrupavky
  5. Syndróm sinus tarsi
  6. Impresia mäkkých tkanív

Stratégia

Konzervatívna liečba nad chirurgickou. Vzdelávanie pacientov. Manuálna terapia. Olepovanie. Obnovenie rovnováhy a vyrovnania. Funkčný tréning. Špecifické športové cvičenia.

Intervencie

Vzdelávanie pacientov: Prognóza, príčina a zdroj problému

Manuálna terapia: Pasívna mobilizácia III. stupňa v dorzálnej flexii, pohyb/manipulácia fibuly

Páska/šnúra: Stabilizácia klenby na začiatku a najmä počas aktivít

Zarovnanie: Tréning propriocepcie, tréning vnútorných svalov chodidla

Vyváženosť: Posturálna kontrola; zmena oporného povrchu, vizuálna kontrola

Funkčný/športový tréning

1. Bonnel, F., Toullec, E., Mabit, C., Tourné, Y., Sofcot. (2010). Chronická nestabilita členka: biomechanika a patomechanika poškodenia väzov a súvisiacich lézií. Orthop Traumatol Surg Res, 96(4), 424-432.
2. Chan, K. W., Ding, B. C., Mroczek, K. J. (2011). Akútna a chronická laterálna nestabilita členka u športovcov. Bull NYU Hosp Jt Dis, 69(1), 17-26.
3. Cruz-Díaz, D., Lomas Vega, R., Osuna-Pérez, M. C., Hita-Contreras, F. Martínez-Amat, A. (2014). Účinky mobilizácie kĺbov na chronickú nestabilitu členka: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Disabil Rehabil, 1-10.
4. Halasi, T., Kynsburg, A., Tállay, A., Berkes, I. (2004). Vývoj nového skóre aktivity na hodnotenie nestability členka. Am J Sports Med, 32(4), 899-908.
5. Hertel, J. (2002). Funkčná anatómia, patomechanika a patofyziológia bočnej nestability členka. J Athl Train, 37(4), 364-375.
6. Hiller, C. E., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M. (2011). Chronická nestabilita členka: vývoj modelu. J Athl Train, 46(2), 133-141.
7. Hintermann, B., Valderrabano, V., Boss, A., Trouillier, H. H., Dick, W. (2004). Mediálna nestabilita členka: prieskumná, prospektívna štúdia päťdesiatich dvoch prípadov. Am J Sport Med, 32(1), 183-190.
8. Hoch, M. C., McKeon, P. O. (2011). Mobilizácia kĺbov zlepšuje priestorovo-časovú kontrolu postoja a rozsah pohybu u osôb s chronickou nestabilitou členka. J Orthop Res, 29(3), 326-332.
9. Valderrabano, V., Leumann, A., Pagenstert, G., Frigg, A., Ebneter, L., Hintermann, B. (2006). Chronická nestabilita členka pri športe - prehľad pre športových lekárov. Sportverletz Sportschaden, 20(4), 177-183.
10. Verhagen, E., van der Beek, A., Twisk, J., Bouter, L., Bahr, R., van Mechelen, W. (2004). Účinok proprioceptívneho tréningového programu s balančnou doskou na prevenciu podvrtnutia členka: prospektívna kontrolovaná štúdia. Am J Sports Med, 32(6),1385-1393.