Syndróm karpálneho tunela

Toto je preklep z blogu Sian Smaleovej a Alicie Raynerovej: Rayner & Smale - Fyzioterapia Blog. Zdieľanie vedomostí a podpora rastu.

Počas mojej praxe som sa vždy snažil rozlíšiť syndróm karpálneho tunela od syndrómu hrudného vývodu alebo iných periférnych nervov.
Tento blogový príspevok rozoberá CTS a povie vám všetko, čo potrebujete vedieť, od anatómie cez klinické príznaky, diferenciálne diagnózy až po možnosti liečby!

Sydróm karpálneho tunela

Trochu sme sa rozprávali o nervových poraneniach, ako je cervikálna radikulopatia, syndróm hrudného vývodu a predtým Alicia písala o ulnárnych a radiálnych periférnych nervoch. Zdá sa, že je vhodné, aby sme v rámci dokončenia rozoberali obťažnosť stredového nervu a najčastejšiu obťažnú neuropatiu zo všetkých, syndróm karpálneho tunela (CTS).

Najmä preto, že tak cervikálna radikulopatia, ako aj syndróm hrudného vývodu sa vyznačujú prenosom bolesti, ktorá môže siahať až do ruky, je znalosť diferenciálnych znakov každého stavu mimoriadne dôležitá pre úspešné posúdenie. Cieľom tohto blogu je preto poskytnúť prehľad o CTS so zameraním na klinický obraz s cieľom doplniť predchádzajúce blogy o cervikálnej radikulopatii a syndróme hrudného vývodu.

Poranenia nervov a normálny pohyb

V literatúre sa neuropatia zovretia definuje ako "izolované poškodenie periférneho nervu, ktoré sa vyskytuje na špecifických miestach, kde je nerv mechanicky zovretý vo fibróznom alebo fibrózno-kostnom tuneli alebo deformovaný fibróznym pásom" (England, 1999). Entrapmentové neuropatie sú "tlakom vyvolané poškodenia spôsobené anatomickými štruktúrami alebo patologickými procesmi" (Toussaint, Perry, Pisansky a Anderson, 2010). Periférne nervy môžu byť vystavené tlaku, ťahu/rozťahovaniu, treniu alebo ich kombinácii (Pratt., 2005).

Aby nervový systém normálne fungoval, musí byť schopný plniť tri základné funkcie: odolávať napätiu, posúvať sa vo svojom obale a byť stlačiteľný. Nervy sa jednoducho nerozťahujú. Ich pohyb je kombináciou posúvania, stláčania, predlžovania, približovania a ohýbania........ Každá vrstva nervu má v každej z týchto funkcií samostatnú úlohu.

• Napätie sa vyskytuje v perineu nervu. Nerv môže vydržať 8-22 % predĺženie pred zlyhaním, pričom žilový prietok krvi sa obmedzí pri 8 % a uzavrie pri 15 %. Takže naťahovanie nervov nie je dobrý nápad.
• Posúvanie je ďalší pohyb, ktorý sa vyskytuje v mezoneuróne a umožňuje rozptýlenie napätia.
• Ku kompresii dochádza v epineuróze a pred zlyhaním tkaniva môže vydržať 30-50 mmhg (Shacklock, 2005).

Nervy sú obzvlášť citlivé na ischémiu. Ak sú ischemické zmeny spôsobené akútnou kompresiou, príznaky sú reverzibilné. Ak však dôjde k chronickému edému, môže to viesť k tvorbe jaziev a nezvratným zmenám na nerve.

Syndróm karpálneho tunela

Syndróm karpálneho tunela, ako už názov napovedá, je syndróm alebo súbor príznakov súvisiacich s patológiou v karpálnom tuneli. Základnými príznakmi CTS sú bolesť, parestézia a strata motorickej kontroly v oblasti mediánneho nervu. Patrí sem bolesť, brnenie, necitlivosť prvých troch prstov, ale šetrí dlaň, slabosť palca, strata sily úchopu a rôzny stupeň straty funkcie. Symptómy nad zápästím alebo symptómy zahŕňajúce celú ruku sú zriedkavé a naznačujú nervovú léziu proximálne od karpálneho tunela (Toussaint, Perry, Pisansky a Anderson, 2010). Syndróm karpálneho tunela (CTS) alebo zachytenie stredového nervu na zápästí je najčastejšou neuropatiou hornej končatiny a predstavuje až 90 % všetkých neuropatií (Arle, 2000; Bayramoglu, 2004; Bordalo, Rodrigues a Rosenberg, 2004; Corwin, 2006).

Prevalencia syndrómu karpálneho tunela (CTS) sa v literatúre uvádza medzi 3 % v celkovej populácii a medzi 5-15 % v povolaniach, ktoré zahŕňajú opakované a silové úlohy s rukami (Coppieters a Butler, 2008; Nee a Fields, 2010).

CTS bol dobre rozpoznaný až v roku 1941 (Arle, 2000) a až neskôr okolo roku 1959 Phalen propagoval chirurgickú liečbu tohto problému. Odvtedy prebieha rozsiahly výskum tohto ochorenia, najmä kvôli jeho rozšírenosti a súvisiacim nákladom na liečbu , avšak neexistuje žiadne stanovené kritérium pre diagnózu.

Klinická anatómia

CTS bol prvým ochorením, ktoré som skúmala počas magisterského štúdia, a po tom, čo som sa dozvedela viac o neuropatiách s uviaznutím, moja zvedavosť na neurogénnu bolesť, neuropatie a neurodynamickú liečbu vzrástla. Uvedomil som si, že pri týchto stavoch môže pri klinickej diagnóze výrazne pomôcť dôkladné pochopenie anatómie a bodov uviaznutia.

• Nervus medianus vychádza z mediálneho a laterálneho povrazca ramenného pletenca (C6-T1).
• Neoddeľuje motorické vetvy, kým nedosiahne predlaktie.
• V predlaktí zásobuje stredný nerv:
  • Skupina flexorov/pronátorov - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus a flexor digitorum superficialis - nie flexor carpi ulnaris.
  • Poskytuje kĺbové vetvy do lakťového a proximálneho radiačného kĺbu a nemá senzorickú distribúciu v predlaktí.
• V lakťovom kĺbe, približne 2 až 5 cm pod mediálnym epikondylom, vychádza zo stredného nervu motorická vetva nazývaná predný medzirebrový nerv, ktorá inervuje radiálnu polovicu svalov flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus a pronator quadratus.
• Stredový nerv pokračuje cez predlaktie a pred prechodom cez karpálny tunel sa z neho oddeľuje senzorická dlaňová vetva, ktorá inervuje strednú časť dlane.
• Stredový nerv potom prechádza karpálnym tunelom pod flexor retinaculum a vytvára motorické a senzitívne vetvy, ktoré inervujú abductor pollicis brevis, opponens pollicis, povrchovú časť flexor pollicis brevis a prvý a druhý lumbrikulárny nerv, a senzitívne vetvy, ktoré inervujú dlaňovú plochu laterálnych troch a pol prstov (Beneciuk, Bishop a George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues a kol, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

V tomto zozname sú uvedené možné miesta, kde môže dôjsť k zachyteniu stredového nervu:

• Brachiálny sval,
• Väzivo strunovej kosti,
• Bicipitálna aponeuróza,
• Medzi hlavami pronátora teres,
• Flexor digitorum superficialis a
• U niektorých ľudí medzi pomocnou hlavou flexora pollicis longus.

Preto je dôležité zohľadniť oveľa viac ako len zápästie. Existujú aj iné príčiny CTS, ktoré nie sú spôsobené zachytením, ale skôr kompresiou v dôsledku zdravotných ťažkostí (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Príčiny CTS

Populácia ľudí s CTS sa môže značne líšiť. Možná etiológia zahŕňa opakovanú prácu s rukou a zápästím, vek, obezitu, tehotenstvo, diabetes mellitus, ochorenie obličiek, ochorenie štítnej žľazy, akromegáliu, úraz, reumatoidnú artritídu a osteoartrózu (Oktayoglu, et al., 2015). Zistilo sa, že príčiny uviaznutia stredového nervu sa vo výskume delia do týchto 8 hlavných kategórií (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, s. 270):

• Neuropatické stavy
• Zápalové stavy
• Metabolické podmienky
• Posttraumatické stavy
• Zmenená rovnováha tekutín
• Zmenená anatómia
• Zvýšený obsah kanála
• Opakujúce sa ručné úlohy
• Vonkajší tlak

Už skôr bolo zdokumentované (Tekin, et al., 2015), že existuje silná korelácia medzi prítomnosťou syndrómu karpálneho tunela (CTS) a diabetes mellitus. V diabetickej populácii sa častejšie vyskytoval synoviálny edém, proliferácia ciev a zhrubnutie cievnych stien. Diabetes mellitus však nemusí byť jedinou endokrinnou a/alebo metabolickou poruchou, ktorá zvyšuje výskyt CTS.

Hypotyreóza je metabolický stav, ktorý nastáva, keď štítna žľaza nevylučuje dostatok hormónov štítnej žľazy. "Základné hormóny produkované štítnou žľazou sú tyroxín, triodotyrón a kalcitonín." (Goodman, 2009, s. 465). Jedným z hlavných príznakov hypotyreózy je hromadenie mukopolysacharidov a proteínov v tkanivách, čo spôsobuje edém. Tento edém je príčinou útlaku stredového nervu v karpálnom tuneli, čo vedie k vzniku CTS u ľudí s hypotyreózou.

Akromegália je ďalšia úvaha a je to stav spôsobený nadmernou sekréciou rastových hormónov z hypofýzy, ktorá vedie k zväčšeniu rúk a nôh v dôsledku zvýšeného zhrubnutia kostí a hypertrofie mäkkých tkanív (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto a Mitchell, 2007).

Toto sú len tri možné stavy, ktoré vedú k CTS, a ako fyzioterapeuti budeme najúčinnejšie riešiť poškodenia nervov, ktoré vznikajú buď opakovanou činnosťou, vonkajším tlakom, alebo poúrazovými stavmi. Nedávno som sa pri štúdiu metabolických a endokrinných ochorení dozvedela, že ak je CTS spôsobená ochorením štítnej žľazy, rastovými hormónmi, cukrovkou atď., je veľmi dôležité mať spoľahlivý lekársky manažment ostatných ochorení. Všetky tieto stavy vedú k zmene rovnováhy tekutín, zmene štruktúry samotného kanála a rôznym stupňom zápalu. Pri subjektívnom hodnotení sa nezabudnite opýtať na zdravotné ťažkosti a zistiť, či sú tieto ťažkosti dobre zvládnuté. V opačnom prípade je menej pravdepodobné, že naša liečba bude úspešná, pretože tieto faktory nemôžeme zmeniť fyzioterapeutickou liečbou.

Klinické príznaky CTS

Počas subjektívneho hodnotenia je dôležité počúvať nasledujúce znaky (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Primárna sťažnosť na parézu alebo necitlivosť ruky, ktorá zahŕňa prvé tri a pol prsta a nechtové lôžka a distálne prsty na dorzálnej strane.
2. Pacient uvedie, že príznaky sú horšie v noci.
3. Môžu tiež spomenúť, že príznaky sa dajú zmierniť intenzívnym potrasením rukou.
4. Môžu uvádzať stratu obratnosti pri uchopovaní predmetov a zapínaní gombíkov.

Je dôležité vedieť, že nasledujúce znaky nie sú bežnými príznakmi syndrómu karpálneho tunela (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Bolesť proximálneho zápästia (môže sa vyskytnúť, ale je zriedkavá)
2. Znecitlivenie celej ruky.
3. Bolesť, ktorá sa netýka prvých troch a pol prsta.
4. Strata citlivosti eminencie thenaru alebo celej dlane.

DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA

Distribúcia bolesti:
Ako už bolo uvedené, CTS sa prejavuje bolesťou a P&N v 3,5 prstoch, radikulopatia C6/7 sa prejavuje bolestivou bolesťou cez mediálnu hranicu lopatky a vyžarujúcou bolesťou pozdĺž distribúcie nervu, syndróm hrudného vývodu sa skôr prejavuje miernou alebo bolestivou bolesťou na ulnárnej strane predlaktia.

P&N a N budú v rovnakej distribúcii ako bolesť pri CTS a s väčšou pravdepodobnosťou budú sledovať dermatóm C6/7 s CR.

Slabina:

• Pri cervikálnej radikulopatii bude slabosť myotomálna.
• Pri CTS je slabý palec - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, povrchová časť flexora pollicis brevis a prvý a druhý lumbrikulárny sval.
• Pri TOS je prítomná slabosť a ťažkopádnosť ruky, ako aj atrofia alebo vyklenutie thenárnej eminencie, kde leží Adductor pollicis brevis.

Zhoršujúce a zmierňujúce faktory sa dajú ľahšie rozlíšiť.

• CTS sa predtým spomínal ako nočné príznaky a pri trvalej flexii zápästia.
• CR sa zhoršuje pohybmi krku a pridanou kompresiou.
• Pri TOS sa príznaky pri pohyboch a stláčaní krku takmer nemenia, namiesto toho sa príznaky zhoršujú pri palpácii vpredu na krku nad kľúčnou kosťou.

Ďalším užitočným vyšetrovacím nástrojom jepalpácia, pri ktorej je potrebné prehmatať krčnú chrbticu a stredový nerv pozdĺž celého ramena a ruky, pričom sa zameriavate najmä na vyššie uvedené potenciálne miesta uviaznutia.

Toto je stručný zoznam diferenciačných znakov, ale nezabudnite na užitočnosť testov AROM a PROM, neurologického vyšetrenia, neurodynamického vyšetrenia a špeciálnych testov na cervikálnu radikulopatiu(Spurlingov a distrakčný test), TOS(Wrightov, Adsonov, kostoklavikulárny a Roosov test) a CTS (Tinelov príznak a Phalenov test).

Ďalším aspektom hodnotenia je zahrnutie sily úchopu, sily kliešťov a meraní výsledkov podľa vlastného vyjadrenia pre úrovne postihnutia a funkcie ADL. To všetko sú skvelé výsledné ukazovatele, ktoré sa zaoberajú vplyvom CTS, nielen príznakmi bolesti a parestézie.

ŠPECIÁLNE TESTY PRE CTS

V literatúre sa uvádzajú špeciálne testy na posúdenie CTS: Phalenov test a Tinelov príznak.

• Phalenov test sa opisuje ako trvalá flexia zápästia na konci rozsahu po dobu najmenej 60 sekúnd, ktorá sa považuje za pozitívnu, ak sa príznaky ruky opakujú.
• Tinelov príznak je reprodukcia bolesti alebo príznakov po troch poklepaniach terapeuta na karpálny tunel.

Phalenov test má 75 % citlivosť v rozmedzí od 10 do 91 % a špecifickosť od 33 do 100 %, zatiaľ čo Tinelov príznak má citlivosť od 23 do 67 % a špecifickosť od 55 do 100 % (Bayramoglu, 2004; Vanti a kol., 2012).

Jedným z ďalších testov, ktoré považujem za kľúčové pri diagnostike CTS, je použitie neurodynamického hodnotenia s predpojatosťou na stredový nerv. Ak si chcete prečítať viac o teórii neurodynamického hodnotenia a úrovniach hodnotenia/liečby, pozrite si tento blog.

Cleland a Koppenhaver (2011) definujú pozitívnu odpoveď ako jednu z nasledujúcich charakteristík: reprodukcia symptómov, zmena symptómov so vzdialeným segmentálnym pohybom alebo rozdiel medzi končatinami > 10°. Normálne senzorické reakcie môžu zahŕňať bolesť, pálenie, pnutie alebo mravčenie v mediálnej časti lakťa, predlaktia alebo ruky. Väčšina výskumov sa zaoberá špecifickosťou a citlivosťou pri diagnostike cervikálnej radikulopatie, pričom len tri známe štúdie hodnotia túto skutočnosť pri syndróme karpálneho tunela. Citlivosť neurodynamického testu predpojatosti mediánneho nervu sa uvádza v rozmedzí 75-82 % (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Používanie lekárskeho zobrazovania

Štúdie nervového vedenia zostávajú diagnostickým štandardom vďaka svojej schopnosti odhaliť rozdiel medzi axonálnou a demyelinizačnou patológiou. Jednou z nevýhod štúdií nervového vedenia je, že neposkytujú informácie o štrukturálnych abnormalitách periférneho nervu, a preto sa na zlepšenie diagnózy musia používať v spojení s U/S a MRI (Arle 2000; Beneciuk a kol. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

Ultrazvukom možno zistiť prierez nervu, čo je spoľahlivé objektívne meradlo ochorenia. V porovnaní s magnetickou rezonanciou má vynikajúcu vizualizáciu nervov, ale je silne závislá od operatéra.

V posledných rokoch sa do diagnostiky čoraz viac zapája magnetická rezonancia, pretože je užitočná pri zisťovaní koexistujúcich patológií, vzorcov svalovej denervácie a postihnutia nervových koreňov. Pokiaľ ide konkrétne o karpálny tunel, MRI má štyri diagnostické znaky:

• Zvýšená intenzita signálu stredového nervu,
• Zvýšená veľkosť stredného nervu na úrovni pisiformu,
• Volárne vyklenutie flexorového retinakula a
• Sploštenie stredového nervu na úrovni hamatu.

Stratégie liečby

Existujú dva všeobecné prístupy k liečbe CTS, konzervatívny a chirurgický. Konzervatívne prístupy tradične zahŕňajú vyhýbanie sa zhoršujúcim faktorom, používanie dlahy počas dňa alebo noci, perorálne steroidné lieky a príležitostne techniky mobilizácie zápästia (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Nie často sa v článkoch hovorí o používaní neurodynamických kĺzavých liečebných techník alebo cvičení, ktoré sú hlavným predmetom liečby, ktorú používam pri tomto ochorení.

Ortopedická fyzioterapia horných a dolných končatín

Zlepšite si vedomosti o 23 najčastejších ortopedických patológiách len za 40 hodín bez toho, aby ste museli minúť majetok na kurzy CPD

Dozvedieť sa viac

"Neurodynamická mobilizácia, technika nervového kĺzania, je založená na pohybe a snaží sa nerv prevziať v celom dostupnom rozsahu pohybu, čím potenciálne ovplyvňuje nerv mechanicky aj fyziologicky" (McKeon & Yuncosek., 2008, s. 325). Výsledky tejto štúdie McKeona a Yuncoska ukázali, že cvičenia na nervové kĺzanie majú silný účinok na silu úchopu a štipcov, bolesť a symptómy, ako aj na mieru postihnutia, ktorú si pacienti s CTS sami uvádzajú. Bohužiaľ, tieto cvičenia nie sú podrobne opísané. Aby som týmto pohybom lepšie porozumel, odkázal som na Shacklockovu knihu Klinická neurodynamika.

AKO LIEČBA

Ak chcete vykonať posúvanie mediánneho nervu v štandardnej polohe, mali by ste sa polohovať tak, ako keby ste sa chystali vykonať neurodynamické hodnotenie mediánneho nervu s predsudkami. Ak chcete prejsť od hodnotenia k liečbe, skombinujte flexiu zápästia s extenziou lakťa a extenziu zápästia s flexiou lakťa.

Na základe stupňa závažnosti a dráždivosti vášho pacienta sa rozhodnem odbremeniť pacienta tak, že ho najprv umiestnim do ipsilaterálnej cervikálnej laterálnej flexie a nepoužijem depresiu lopatky.

Môžete sa tiež rozhodnúť kontrolovať pohyb krčnej laterálnej flexie a poskytnúť bočný kĺzavý pohyb, zatiaľ čo pacient vykonáva pohyb v lakti +- zápästí (v závislosti od stupňa závažnosti).

AKO DOMÁCE CVIČENIE

Nižšie sú uvedené dva obrázky, ktoré predstavujú verziu posúvača stredového nervu v sede. Ak je na distálnu časť nervu na úrovni zápästia vyvíjaný väčší tlak, pri krčnej laterálnej flexii sa tlak proximálne znižuje. Ak by ste chceli tento cvik zmeniť na napínač a nie na posúvač, použili by ste kontralaterálnu krčnú laterálnu flexiu. Osobne považujem posuvníky za pohodlné, pre pacientov jednoduché a majú dobrý účinok na bolesť a funkciu bez provokácie symptómov.

Chirurgická liečba zvyčajne zahŕňa otvorené chirurgické uvoľnenie flexorového retinakula a odporúča sa u pacientov, u ktorých zlyhala konzervatívna liečba, majú neznesiteľnú bolesť, stálu necitlivosť a slabosť pri ADLS (Bayramaglu., 2004).

Zhrnutie

CTS je najčastejšou neuropatiou hornej končatiny. Bežne sa zvažuje v diferenciálnej diagnostike so syndrómom hrudného vývodu a cervikálnou radikulopatiou. Pochopenie primárnej príčiny CTS môže byť náročné len na základe klinických testov, preto sa určite pýtajte na zdravotné ťažkosti, ktoré môžu byť príčinou CTS zmenou rovnováhy tekutín, zápalu a štruktúry kanála.

Pozorne zvážte proximálne miesta uviaznutia a úlohu krčnej chrbtice v tomto stave. Z hľadiska liečby sú neurodynamické hodnotenie a liečba čoraz viac uznávané pre svoju schopnosť meniť mechaniku a fyziológiu nervu.

Sian 

Odkazy

Arle, J. E. (2000). Chirurgická liečba bežných neuropatií horných končatín. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Bayramoglu, M. (2004). Neuropatie hornej končatiny. Neuroanatómia, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Neuropatie ramenného a lakťového kĺbu u športovcov. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., & George, S. Z. (2010). Katastrofizácia bolesti predpovedá intenzitu bolesti počas neurodynamického testu stredového nervu u zdravých účastníkov. Manuálna terapia, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Možné anatomické štruktúry spôsobujúce neuropatie stredového nervu: anatomická štúdia. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Bordalo Rodrigues, M., Amin, P., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR zobrazenie bežných neuropatií v zápästí. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). MR zobrazovanie neuropatií v lakťovom kĺbe. Magnetic resonance imaging clinics of North America, 12(2), 247-263.     

Butler, D.S. (2002) Citlivý nervový systém. Unley, Austrália: Publikácie Noigroup.

Campbell, W. W. (1997). Diagnostika a liečba bežných kompresívnych a entrapment neuropatií. Neurologické kliniky, 15(3), 549-567.

Campbell, W.W. & Landau, M.E. (2008) Kontroverzné neuropatie z vťahov. Neurochirurgická klinická anatómia,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Muskuloskeletálne prejavy u pacientov s ochorením štítnej žľazy. Klinická endokrinológia, 59(2), 162-167. 

Cleland, J. a Koppenhaver, S. (2007). Ortopedické klinické vyšetrenie : prístup založený na dôkazoch pre fyzioterapeutov (2. vyd.): Elsevier.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Spoľahlivosť zisťovania "nástupu bolesti" a "submaximálnej bolesti" počas nervového provokačného testovania horného kvadrantu. [porovnávacia štúdia;]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinicians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Experimentálny model bolesti na skúmanie špecifickosti neurodynamického testu pre stredový nerv v diferenciálnej diagnostike symptómov ruky. Archives of physical medicine and rehabilitation, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Posúvajú sa "posuvníky" a napínače sa napínajú? Analýza neurodynamických techník a úvahy o ich použití. Manuálna terapia, 13(3), 213-221.

England, J. D. (1999). Neuropatie spôsobené zachytením. Aktuálne názory v neurológii, 12(5), 597-602.

Goodman, C. C. (2009). Patológia: dôsledky pre fyzioterapeuta. Elsevier Health Sciences.

Hobson-Webb, L. D., Padua, L., Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., et al. (2012). Ultrasonografia v diagnostike ochorenia periférnych nervov. Odborné stanovisko k lekárskej diagnostike, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Úloha magnetickej rezonancie pri entrapmente a kompresívnej neuropatii - čo, kde a ako vidieť periférne nervy na magnetickej rezonancii pohybového aparátu: časť 1. Prehľad a dolná končatina. Európska rádiológia, 17(1), 139-149.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., et al. (2007b). Úloha magnetickej rezonancie pri entrapmente a kompresívnej neuropatii - čo, kde a ako vidieť periférne nervy na magnetickej rezonancii pohybového aparátu: 2. časť. Horná končatina. Európska rádiológia, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Tenzné testy horných končatín ako nástroje pri diagnostike lézií nervov a plexov. Anatomické a biomechanické aspekty. Clinical biomechanics (Bristol, Avon), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Klinické charakteristiky a elektrodiagnostické znaky u pacientov so syndrómom karpálneho tunela, dvojitým crush syndrómom a cervikálnou radikulopatiou. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M. a Small, K. (2011). Normálna odpoveď na neurodynamický test horných končatín 1 a 2A. Manuálna terapia, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Patofyziológia kompresie nervov. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). US nervových uzáverov v osteofibróznych tuneloch horných a dolných končatín1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

McGillicuddy, J. E. (2004). Cervikálna radikulopatia, entrapment neuropatia a syndróm hrudného vývodu: ako ich odlíšiť? Pozvaný príspevok zo spoločného zasadnutia sekcie pre poruchy chrbtice a periférnych nervov, marec 2004. Časopis Journal of Neurosurgery. Chrbtica, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Neural gliding techniques for the treatment of carpal tunnel syndrome: a systematic review. Journal of sport rehabilitation, 2008, roč. 17, č. 3, s. 324-341.

Neal, S. a Fields, K. B. (2010). Postihnutie a poranenie periférnych nervov hornej končatiny [prehľad]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Liečba periférnej neuropatickej bolesti: Integrácia neurobiológie, neurodynamiky a klinických dôkazov. Fyzikálna terapia v športe, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu a kol. Súčasné koncepcie syndrómu karpálneho tunela: patofyziológia, liečba a hodnotenie. Journal of Orthopaedic Science, 2010, roč. 15, č. 1, s. 1-13.