Úvod

Nie je veľa SR, ktoré by skúmali prognostické faktory pre dlhodobé merania výsledkov hlásených pacientom (PROM) a úrovne fyzickej aktivity. Okrem toho, keďže často nie sú zahrnuté žiadne hodnotenia metodologickej kvality alebo rizika zaujatosti, ich kvalita je väčšinou nízka. Doteraz sa pozornosť sústreďovala na pacientov po rekonštrukcii predného skríženého väzu (ACLR) a prognostické faktory u pacientov liečených len rehabilitáciou zostávajú neznáme. Autori preto hodnotili prognostické faktory PROM a fyzickej aktivity u pacientov po poranení ACL alebo ACLR a rozdiely v prognostických faktoroch medzi osobami liečenými pomocou ACLR a tými, ktoré absolvovali len rehabilitáciu.

Metódy

Systematický prehľad zahŕňal prospektívne kohorty a randomizované klinické štúdie (RCT), ktoré informovali o prognostických faktoroch PROM alebo fyzickej aktivity u dospelých a dospievajúcich s ruptúrou ACL (> 13 rokov), ktorí podstúpili ACLR alebo rehabilitáciu. Následné hodnotenie výsledkov sa pohybovalo v rozmedzí od 2 do 10 rokov.

Medzi vhodné PROM patrili IKDC-SKF, KOS-ADLS a KOOS (s podškálami: bolesť, iné symptómy, funkcia v každodennom živote (ADL), funkcia pri športe a rekreácii (S/R) a kvalita života súvisiaca s kolenom (QoL)). Všetky merania odrážajúce typ a úroveň fyzickej aktivity boli oprávnené.

Výsledky

• Prognostické faktory pre PROM u pacientov liečených ACLR

Dôkazy strednej kvality: súbežné poranenia meniskov predpovedali dvojročné zlyhanie ACLR hlásené pacientom a horší päť- a šesťročný KOOS S/R a QoL. Medzi pacientmi so sprievodným poškodením menisku a bez neho bol pozorovaný priemerný rozdiel 10-14,4 bodu pre KOOS S/R a 8,9 bodu pre KOOS QoL.

Dôkazy strednej kvality: sprievodné lézie chrupavky (najmä lézie v celej hrúbke) boli prognostické pre päťročný KOOS (všetky subškály). Medzi pacientmi so sprievodným poškodením chrupavky a bez neho bol pozorovaný priemerný rozdiel 8,1 bodu pre KOOS S/R a 8-2,3 bodu pre KOOS QoL. Neprítomnosť sprievodného poškodenia chrupavky predpovedala dvojročný úspech podľa pacientov (KOOS4 > 80. percentil), zatiaľ čo sprievodné poškodenie chrupavky predpovedalo neúspech.

V prípade prognostických faktorov pre fyzickú aktivitu u pacientov liečených ACLR a prognostických faktorov pre PROM a fyzickú aktivitu u pacientov liečených len rehabilitáciou sa našli len dôkazy nízkej a veľmi nízkej kvality.

• Rozdiely v prognostických faktoroch medzi liečebnými skupinami

Jedna štúdia s nízkym rizikom skreslenia skúmala rozdiely v prognostických faktoroch u pacientov liečených samotnou ACLR alebo rehabilitáciou. Dospeli k záveru, že pacienti s poranením ACL so súčasným poranením menisku a horšími východiskovými symptómami KOOS, S/R a QoL, môžu mať najväčší prospech z cvičebnej terapie pred výberom možností liečby. Toto zistenie si vyžaduje ďalšie potvrdenie.

Otázky a myšlienky

Úplné roztrhnutie ACL a súčasné poranenia meniskov a chrupavky boli prognostickými faktormi strednej kvality pre horšie PROM 2 až 10 rokov po ACLR. Avšak iba v prípade KOOS S/R bol priemerný rozdiel (10-14,4 bodu) medzi osobami s poškodením menisku a bez neho klinicky relevantný, keďže minimálna dôležitá zmena (MIC) je 12,1 bodu (95 % CI): Priemerný rozdiel pre sprievodné poranenia chrupavky bol nižší ako MIC, a teda nebol klinicky relevantný. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Medzi silné stránky tejto práce patrí prospektívne registrovaný dizajn, ktorý zahŕňal prospektívne kohorty a RCT s údajmi analyzovanými regresnou analýzou. Ako potenciálne výsledky boli zahrnuté tri často používané PROM a všetky druhy fyzickej aktivity. Vyhľadávanie sa uskutočnilo od začiatku databázy a ďalšie vyhľadávanie sa uskutočnilo prostredníctvom referenčných zoznamov a Google Scholar, aby sa zahrnulo čo najviac vhodných štúdií. Dvaja nezávislí recenzenti skontrolovali oprávnenosť a vykonali extrakciu údajov pomocou kalibrovaných formulárov na extrakciu údajov. Riziko zaujatosti posúdili traja nezávislí recenzenti pomocou nástroja QUIPS. Žiadna štúdia nebola vylúčená na základe kvality, avšak na syntézu údajov boli použité len štúdie s nízkym alebo stredným rizikom skreslenia. Na posúdenie kvality dôkazov pre prognostické faktory sa použil prístup GRADE.

Medzi slabé stránky patrí používanie jazykového filtra. V databáze EMBASE sa nevyhľadávali potenciálne vhodné štúdie. Dodatočné vyhľadávanie v službe Google Scholar zohľadňovalo len prvých 100 relevantných publikácií namiesto všetkých relevantných publikácií. Autori postulujú, že ich prehľad má vysokú metodologickú kvalitu, čo je vzhľadom na systematický prístup pravda, avšak v oblastiach QUIPS "zmätok v štúdii" a "analýza a podávanie správ" bolo zaznamenané slabé skóre a 60 % zahrnutých štúdií bolo hodnotených ako štúdie s vysokým rizikom skreslenia. Autori zahrnuli etiologické štúdie, ktoré sú vhodnejšie na skúmanie príčinných súvislostí, než na hľadanie prognostických dôkazov. Autori týmto uznávajú, že nebolo jasné, či odhady z týchto štúdií boli upravené o relevantné zmätočné faktory, čo by sa malo robiť v etiologických projektoch. V štúdii tiež chýbalo posúdenie heterogenity alebo robustnosti zistení.

Dôležitým aspektom je, že napriek záverom práce neboli rozdiely medzi pacientmi s ruptúrou ACL so sprievodným poškodením chrupavky a bez neho klinicky relevantné.

Posolstvá na cestu domov

Úplné roztrhnutie ACL a súčasné poškodenie menisku, ale nie súčasné poškodenie chrupavky, sú stredne závažné prognostické faktory, ktoré vedú k horším klinicky významným rozdielom vo funkcii kolena pri športe a rekreácii po 2 až 10 rokoch po ACLR. Keďže súčasné poranenia meniskov môžu viesť k rozvoju osteoartrózy (OA), autori odporúčajú u týchto pacientov používať preventívne stratégie OA (udržiavanie zdravej telesnej hmotnosti a tréning sily extenzorov kolena).

Odkaz

Pedersen, M., Johnson, J. L., Grindem, H., Magnusson, K., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2020). Poškodenie menisku alebo chrupavky v čase roztrhnutia predného skríženého väzu je spojené s horšou prognózou z hľadiska výsledku hláseného pacientom 2 až 10 rokov po poranení predného skríženého väzu: systematický prehľad. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(9), 490-502.