Identifikácia artériového ochorenia dolných končatín: Klinické poznatky a testy

Úvod

Periférne arteriálne ochorenie (PAD) je bežné cievne ochorenie s prevalenciou odhadovanou na približne 7 % u osôb vo veku 55 až 59 rokov, ktorá sa postupne zvyšuje s vekom a dosahuje až 25 % u osôb vo veku 95 až 99 rokov. Napriek vysokej prevalencii je PAD v muskuloskeletálnej praxi stále nedostatočne rozpoznaná. Klinicky sa môže prejavovať bolesťou dolných končatín a funkčnými obmedzeniami, ktoré môžu napodobňovať neurologické stavy, ako je napríklad lumbálna radikulopatia, čo môže viesť k nesprávnej diagnóze.

Vzhľadom na jeho frekvenciu a prekrývanie symptómov s neuromuskuloskeletálnymi poruchami by sa PAD mala zvážiť u pacientov, ktorí nereagujú na konvenčné fyzioterapeutické intervencie pri predpokladanej radikulárnej alebo mechanickej bolesti dolných končatín. Včasná identifikácia artériového ochorenia dolných končatín je nevyhnutná na zabezpečenie vhodného odoslania a liečby.

Cieľom tohto prehľadu je poskytnúť prehľad periférnych arteriálnych ochorení relevantných pre fyzioterapeutickú prax a načrtnúť kľúčové klinické skríningové testy pre arteriálnu insuficienciu dolných končatín, a tým podporiť presnejšiu diferenciálnu diagnostiku a optimalizáciu starostlivosti o pacienta.

Metódy

Toto prehľadové hodnotenie vykonala skupina odborníkov. V prehľadoch sa však neuvádza podrobná stratégia vyhľadávania vrátane preštudovaných databáz, použitých termínov vyhľadávania alebo použitých kritérií zahrnutia a vylúčenia. Okrem toho sú uvedené len obmedzené informácie o akademickom a odbornom zázemí autorov, čo sťažuje posúdenie odborných znalostí, ktoré boli podkladom pre proces preskúmania.

Výsledky

Periférne arteriálne ochorenie

PAD je cievne ochorenie charakterizované zúžením alebo upchatím tepien, ktoré privádzajú krv zo srdca do periférnych tkanív. Hoci PAD najčastejšie postihuje dolné končatiny, môže sa týkať aj horných končatín.

Tento stav je asymptomatický približne v 20 - 50 % prípadov. Symptómy sa zvyčajne objavia, keď prietok krvi v tepnách nestačí na splnenie metabolických požiadaviek tkanív, najmä počas fyzickej aktivity. Tento nesúlad môže mať za následok bolesť a funkčné obmedzenie.

artériové ochorenie dolných končatín — Z: Feller, Feller, Feller, Feller: Feller et al., Musculoskelet Sci Pract. (2022)

Rozhovor s pacientom

Podozrenie na artériového ochorenia dolných končatín často vzniká počas rozhovoru s pacientom. Príznaky sú zvyčajne zákerné a postupne sa zhoršujú v priebehu času. PAD je multifaktoriálne ochorenie a často sa spája aspoň s jedným kardiovaskulárnym rizikovým faktorom.

Charakteristika pacienta

Osoby vo veku nad 65 rokov, ako aj osoby vo veku 50 - 64 rokov so stanovenými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi (podrobne opísané nižšie) sa považujú za osoby so zvýšeným rizikom artériového ochorenia dolných končatín. Epidemiologické údaje tiež naznačujú vyšší výskyt PAD u mužov.

Lekárska história

Dôkladná anamnéza je nevyhnutná. Lekár by mal vyšetriť kardiovaskulárne a metabolické rizikové faktory, o ktorých je známe, že sú spojené s PAD, vrátane:

Diabetes mellitus
Používanie tabaku
Hypertenzia
Dyslipidémia
Hyperhomocysteinémia
Zvýšené hladiny C-reaktívneho proteínu
Chronická renálna insuficiencia

Prítomnosť aterosklerotického ochorenia v iných cievnych oblastiach (napr. koronárnych alebo karotických tepnách) ďalej zvyšuje pravdepodobnosť PAD.

Prezentácia príznakov

PAD sa môže prejavovať tromi hlavnými klinickými obrazmi: klaudikáciou, ischémiou a atypickou bolesťou.

Klaudikácia

Intermitentná klaudikácia sa vyskytuje približne u 10-35 % symptomatických pacientov s periférnym arteriálnym ochorením (PAD). Je charakterizovaná bolesťou vyvolanou cvičením, zvyčajne opísanou ako kŕče, únava alebo pálenie, ktorá sa zmierňuje odpočinkom.

Bolesť môže byť jednostranná alebo obojstranná a zvyčajne postihuje zadok, stehno alebo lýtko. Umiestnenie príznakov často odráža úroveň arteriálnej oklúzie: postihnutie aorty zvyčajne spôsobuje obojstranné príznaky, zatiaľ čo ochorenie iliakálnej alebo femorálnej tepny častejšie spôsobuje jednostrannú bolesť lokalizovanú v oblasti zadku, stehna alebo lýtka.

Ischémia

Bolesť je zvyčajne lokalizovaná na prednej časti chodidla a môže byť prítomná v pokoji, čo odráža závažnú arteriálnu insuficienciu. Príznaky sa často zhoršujú pri elevácii dolnej končatiny, čo môže komplikovať odlíšenie od neurologických stavov.

Klinický obraz môže zahŕňať klasických "šesť P": bolesť, bledosť, bez pulzu, parestézia, paralýza a hrozivo studená končatina. Táto prezentácia predstavuje cievnu pohotovosť a môže naznačovať hroziacu stratu končatiny, ak sa okamžite nezvládne.

Atypická bolesť

Atypické prejavy artériové ochorenie dolných končatín môžu zahŕňať jednostranné alebo obojstranné ťažkosti v oblasti zadku, stehna alebo lýtka. Príznaky sa často opisujú nejasne, napríklad "nepríjemný pocit v lýtku" alebo "pocit pálenia v štvorhlavom svale", a nie klasická kŕčovitá bolesť. Pacienti často uvádzajú zníženú schopnosť chôdze.

Atypická bolesť súvisiaca s PAD je horšie charakterizovaná ako intermitentná klaudikácia, čo sťažuje klinickú identifikáciu. Je potrebný ďalší výskum na lepšie stanovenie vzťahu medzi atypickou bolesťou dolných končatín a základnými ischemickými zmenami.

Fyzikálne vyšetrenie

Vyšetrenie ciev dolných končatín

Vyšetrenie kapilárnych náplní má obmedzenú diagnostickú presnosť a nemalo by sa používať samostatne. Prvotné hodnotenie by malo zahŕňať vitálne znaky s meraním krvného tlaku na oboch ramenách a zaznamenávaním srdcovej frekvencie. Palpácia pulzu je kľúčovou súčasťou cievneho vyšetrenia a považuje sa za jeden z najcitlivejších klinických znakov arteriálnej insuficiencie.

V takomto prípade by sa mal v pokoji merať členkovo-brachiálny index (ABI). ABI < 0,90 vykazuje vysokú citlivosť a špecifickosť pre periférne arteriálne ochorenie (PAD). Hodnoty ABI tiež poskytujú informácie týkajúce sa závažnosti ochorenia: hodnoty medzi 0,5 a 0,9 sa zvyčajne spájajú s klaudikáciou, 0,2 až 0,5 s bolesťou v pokoji a 0,0 až 0,2 so stratou tkaniva.

Keďže pokojový ABI môže v niektorých prípadoch zlyhať pri odhalení PAD, testovanie pri cvičení - ako napríklad 5-minútová chôdza na bežiacom páse alebo opakované zdvíhanie päty - môže zvýšiť diagnostickú citlivosť odhalením poklesu hodnôt ABI po cvičení. Test 6-minútovej chôdze môže dodatočne slúžiť ako základná miera funkčnej kapacity a pomôcť identifikovať začiatok námahových symptómov.

Klinické uvažovanie

Fyzioterapeuti by si mali uvedomiť, že pacienti môžu mať zmiešané patologické stavy alebo komorbidity. Hoci sa meranie ABI vo všeobecnej fyzioterapeutickej praxi rutinne nevykonáva, dôkladné posúdenie pacienta môže lekára nasmerovať na vhodné cievne a neurologické testy.

Napríklad pacienti s diabetom a zníženou citlivosťou dolných končatín môžu mať prospech z kombinácie ABI, monofilamentného vyšetrenia a vyšetrenia nervovej mechanosenzitivity s cieľom identifikovať koexistujúce periférne arteriálne a neuropatické stavy. Klinické uvažovanie by malo vždy zvážiť možnosť prekrývajúcich sa prezentácií, aby sa zabezpečila presná diagnóza a vhodný manažment.

Manažment

Asymptomatickí pacienti alebo pacienti s intermitentnou klaudikáciou by mali byť odoslaní na ďalšie vyšetrenie do primárnej starostlivosti. Kardiovaskulárne rizikové faktory - vrátane fajčenia, hypertenzie a regulácie telesnej hmotnosti - by sa mali riešiť ako súčasť komplexnej starostlivosti.

Cvičebná terapia je liečbou prvej voľby PAD so zameraním na zlepšenie kardiorespiračnej kondície. Chôdza je najúčinnejšia a najdostupnejšia forma cvičenia, odporúča sa najmenej trikrát týždenne počas minimálne 12 týždňov. U pacientov, ktorí nereagujú adekvátne na cvičenie, sa môžu zvážiť farmakologické možnosti, ako sú vazoaktívne látky.

Otázky a myšlienky

Fyzioterapeuti sa čoraz častejšie podieľajú na primárnom hodnotení a klasifikácii pacientov, avšak cievne testy - vrátane Ankle-Brachial Indexu (ABI) - sa v rutinnej praxi stále nevyužívajú dostatočne. V súčasnosti existuje len obmedzené množstvo údajov o spoľahlivosti týchto postupov hodnotenia ciev medzi fyzioterapeutmi, čo poukazuje na potrebu štandardizovaného školenia a hodnotenia.

Rozlišovanie artériového ochorenia dolných končatín od neurologických stavov môže byť náročné, keďže ischemické príznaky sa často zhoršujú pri elevácii dolných končatín. Testy, ako napríklad zdvihnutie rovnej nohy (SLR) s manévrami distálneho nervu, môžu pomôcť rozlíšiť tieto dva typy ochorení: reprodukcia symptómov počas SLR viac poukazuje na mechanosenzitivitu nervu ako na vaskulárnu insuficienciu. Okrem toho môže cievna skleróza napodobňovať PAD a funkčné testy, ako napríklad jazda na bicykli, môžu pomôcť pri rozlišovaní.

Dopplerovský ultrazvuk je síce cenným nástrojom na testovanie ABI, ale nemusí byť ľahko dostupný vo všetkých fyzioterapeutických zariadeniach. Dostupnejšie alternatívy, ako je auskultácia stetoskopom, sú uskutočniteľné, ale vyžadujú si rozsiahlejší výcvik na zabezpečenie presného hodnotenia.

Celkovo možno povedať, že hoci takéto naratívne prehľady poskytujú klinicky relevantné poznatky a praktické nástroje, je potrebný ďalší výskum na validáciu protokolov cievnych testov vo fyzioterapii, posúdenie spoľahlivosti a zlepšenie dôvery v primárnu klasifikáciu pacientov s podozrením na PAD.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Ako väčšina naratívnych prehľadov, aj táto štúdia poskytuje klinicky relevantné informácie a ponúka fyzioterapeutom praktické nástroje na podporu hodnotenia a manažmentu PAD. Je však potrebné zvážiť niekoľko metodologických obmedzení.

Výberové skreslenie je pri tomto type dizajnu štúdie významným problémom. Absencia jasne opísanej stratégie vyhľadávania literatúry zvyšuje možnosť výberu "čerešničiek", keď mohli byť prednostne zaradené štúdie podporujúce perspektívy autorov. V dôsledku toho zahrnuté štúdie nemusia plne reprezentovať dostupné dôkazy o danej téme.

Informácie o procese preskúmania vrátane úloh a príspevkov spoluautorov sú obmedzené. Jedna štúdia je v dokumente citovaná jedenásťkrát, čo môže naznačovať úzky rozsah výberu literatúry a spoliehanie sa na malú časť dostupného výskumu.

Záverečné posolstvá

Zvážte PAD v muskuloskeletálnej praxi: artériové ochorenie dolných končatín je bežné, najmä u starších dospelých, ale často nedostatočne rozpoznané. Pacienti s bolesťou dolných končatín, ktorá nereaguje na štandardné fyzioterapeutické intervencie, môžu mať cievne postihnutie.

Vyšetrite vysokorizikových pacientov: U osôb starších ako 65 rokov, mužov a osôb s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi (cukrovka, fajčenie, hypertenzia, dyslipidémia, renálna insuficiencia alebo ateroskleróza inde) by sa mal vyšetriť PAD.

Poznajte vzorce symptómov:

Klaudikácia: Cvičením vyvolaná bolesť lýtka, stehna alebo zadku, zmiernená odpočinkom.
Kritická ischémia: Bolesť prednej časti nohy v pokoji, zhoršená eleváciou končatiny, so "šiestimi P" (bolesť, bledosť, bez pulzu, parestézia, paralýza, zničujúci chlad) indikujúca cievnu pohotovosť.
Atypická bolesť: Nejasný diskomfort alebo pocity pálenia so zníženou schopnosťou chôdze; ťažšie klinicky identifikovateľné.

Vykonajte štruktúrované hodnotenie:

Meranie vitálnych funkcií (krvný tlak v oboch ramenách, srdcová frekvencia).
Palpácia pulzov - to je citlivý klinický ukazovateľ PAD.
Vykonajte Ankle-Brachial Index (ABI) testovanie: ABI < 0,90 naznačuje PAD; hodnoty tiež naznačujú závažnosť (0,5-0,9: klaudikácia, 0,2-0,5: pokojová bolesť, 0,0-0,2: strata tkaniva).
Zvážte cvičenie ABI (bežecký pás alebo zdvihy na päte), ak je pokojový ABI normálny, ale symptómy pretrvávajú.

Zvážte zmiešané prezentácie: Pacienti môžu mať koexistujúce arteriálnym ochorením dolných končatín a neuropatickými stavmi.

Odoslanie a riadenie:

Odošlite asymptomatických alebo klaudikantných pacientov na vyhodnotenie do primárnej starostlivosti.
Riešenie modifikovateľných kardiovaskulárnych rizikových faktorov.
Predpíšte cvičebnú terapiu pod dohľadom (chôdza, 3× týždenne počas ≥ 12 týždňov) ako liečbu prvej voľby. Pozrite si toto video Physiotutors s usmerneniami pre intermitentnú klaudikáciu.
Zvážte lekárske odporúčanie pre pacientov, ktorí nereagujú na liečbu cvičením.