Úvod

Ako lekár pracujúci s veľkým množstvom rôznych ľudí, z ktorých každý má svoje jedinečné vlastnosti a osobnosti, určite viete, že každé stretnutie môže vyžadovať jedinečný prístup. Niektorí ľudia sa môžu s dôverou zapojiť do cvičenia, zatiaľ čo iní sa obávajú akéhokoľvek aktívneho pohybu. Pri niektorých budete pôsobiť skôr ako tréner, zatiaľ čo iným by ste museli venovať veľa pozornosti a vysvetlení navyše. Ľudia s bolesťami chrbta vyplývajúcimi z herniácie bedrovej platničky sa často stretávajú vo fyzioterapeutických ordináciách a potrebujú aktívny prístup. U niektorých ľudí však zistíte nízku adherenciu k predpisu cvičenia. Táto štúdia preto skúma, ako ľudia s bedrovou herniou disku, ktorým bola predpísaná neoperatívna starostlivosť pozostávajúca zo štruktúrovaného cvičebného programu, tento program dodržiavajú. Navrhuje sa, že nízka adherencia môže byť faktorom, ktorý negatívne ovplyvňuje výsledky a zvyšuje mieru recidívy. S cieľom zabezpečiť individuálnejší prístup k fyzioterapeutickým intervenciám táto štúdia skúma, ktoré profily pacientov predpovedajú dodržiavanie cvičenia pri herniách bedrových platničiek. 

Metódy

V tejto štúdii sa na analýzu odpovedí pacientov z dotazníka použil prierezový dizajn. Dotazník ochrannej motivácie bol vytvorený na skúmanie dodržiavania cvičenia a jeho ovplyvňujúcich faktorov. Dotazník bol založený na "teórii ochrannej motivácie", čo je psychologický rámec, ktorý pomáha vysvetliť, prečo sa ľudia rozhodujú pre správanie súvisiace so zdravím alebo sa mu vyhýbajú. V tomto prípade bolo skúmaným správaním súvisiacim so zdravím dodržiavanie cvičenia. 

Dotazník hodnotí šesť základných konštruktov teórie ochrannej motivácie:

1. Vnímaná závažnosť
2. Vnímaná náchylnosť
3. Interné/externé odmeny
4. Hodnota zotavenia
5. Sebaúčinnosť
6. Náklady na reakciu

Teória ochrannej motivácie naznačuje, že motivácia niekoho chrániť svoje zdravie je založená na dvoch hlavných myšlienkových procesoch:

• Hodnotenie hrozby: "Ako zlé to je?" Pacient interpretuje zdravotné nebezpečenstvo na základe:
  • Vnímaná závažnosť: Závažnosť interpretuje pacient, napríklad či to povedie k trvalému poškodeniu alebo nie.
  • Vnímaná náchylnosť: "Budú sa u mňa vyskytovať vzplanutia alebo zhoršenie bolesti, ak nebudem cvičiť?"
  • Vnútorné/vonkajšie odmeny: "Aké dobré veci získam z NEvykonávania cvičení?" Maladaptívne alebo negatívne dôvody, prečo sa pacient môže rozhodnúť nedodržiavať svoj cvičebný program. Predstavuje vnímané pozitívne výhody (alebo "odmeny"), ktoré pacient získava z vyhýbania sa predpísanému ochrannému správaniu (v tomto prípade cvičeniu). Tieto odmeny znižujú celkovú motiváciu k zmene. Vnútornou odmenou by mohlo byť napríklad to, že si namiesto cvičenia oddýchnem a zrelaxujem alebo že sa vyhnem úzkosti z nesprávneho vykonávania cvikov. Vonkajšou odmenou by mohlo byť napríklad to, že namiesto cvičenia môžete tráviť viac času s rodinou, sústrediť sa na prácu namiesto toho, aby ste si urobili prestávku na cvičenie, alebo nemusíte míňať peniaze na cvičebné pomôcky atď. 
• Hodnotenie zvládania: "Čo s tým môžem urobiť?" Pacient hodnotí svoju schopnosť zvládnuť hrozbu na základe:
  • Hodnota zotavenia: "Bude liečba (v tomto scenári dodržiavanie cvičení) skutočne fungovať na zmiernenie mojej bolesti a zabránenie jej opakovaniu?"
  • Sebaúčinnosť: "Som schopný/á robiť to správne a dôsledne, aj v prípade nabitého programu alebo bolesti?"
  • Náklady na reakciu/odmeny: Náklady predstavujú prekážky (čas, peniaze, úsilie, bolesť,...) a odmeny sú súvisiace výhody (menej bolesti, viac aktivity,...) vykonávania cvičení.

S týmto vedomím bude pacient, ktorý vníma vysokú hrozbu, ale verí, že ju zvládne (vysoký coping), pravdepodobne viac motivovaný dodržiavať svoje cvičenia. 

Na základe tejto teórie autori zbierali údaje pomocou online prieskumov. Účastníci s potvrdenou MRI a klinickou diagnózou symptomatickej hernie bedrovej platničky boli prijatí z terciárnych zdravotníckych zariadení v Číne. Mohli sa zúčastniť len vtedy, ak boli konzervatívne liečení predpísaným cvičebným programom. 

Okrem demografických informácií sa v prieskumoch zisťovali aj skóre v Dotazníku motivácie k ochrane a skóre adherencie. Pomocou analýzy latentných profilov (LPA) sa odhalili vzory v odpovediach a zoskupili sa s cieľom vytvoriť profily pacientov, ktorí majú podobné myšlienky o svojom zdraví a cvičení. Tieto profily boli porovnávané z hľadiska ich dodržiavania cvičebného programu, ktorý im bol predpísaný.

Výsledky

Pomocou 372 dotazníkov sa analyzovali údaje týchto ľudí s herniou bedrového disku a priemerným vekom 48 rokov. Polovica respondentov mala príznaky menej ako 3 roky a uvádzala mierne skóre bolesti (VAS 1-3/10). Takmer dve tretiny mali jedno komorbidné ochorenie. 

Analýza latentných profilov (LPA) identifikovala tri odlišné profily motivácie k ochrane pred cvičením medzi pacientmi s herniou bedrového disku, ktoré sa významne líšili v miere ich adherencie. 

1. Profil 1: Vysoká ochranná motivácia - autonómne riadenie (26,1 %)
   1. Charakteristiky: Vysoké skóre pre hodnotenie hrozby a hodnotenie zvládania a nízke skóre pre odmenu/náklady. Títo jednotlivci mali jasné vnímanie rizika a silnú sebaúčinnosť.

1. Profil 2: Stredná ochranná motivácia - kognitívno-behaviorálne odpojenie (43,8 %)
   1. Charakteristiky: Vysoké skóre pre hodnotenie hrozby, ale nízke skóre pre hodnotenie zvládania (nízka až stredná sebaúčinnosť a hodnota obnovy). Vykazovali zvýšené vnútorné a vonkajšie odmeny a náklady na reakciu. Títo jednotlivci rozpoznali zdravotnú hrozbu, ale chýbala im sebadôvera a vnímaná schopnosť konať. Medzi ich interpretáciou (kognitívnou) a ich reakciou (správaním) na hrozbu bola diskonekcia. 
2. Profil 3: Nízka ochranná motivácia - negatívne vyhýbanie sa (30,1 %)
   1. Charakteristiky: Nízke skóre vo väčšine dimenzií ochrannej motivácie, čo znamená, že celkovo je v tomto profile pacienta slabé vnímanie ohrozenia a nízka účinnosť. 

Ľudia z prvého profilu vykazovali najvyššie skóre adherencie k predpísanému programu cvičenia. Na druhej strane ľudia z tretieho profilu mali najnižšiu adherenciu k cvičeniu. Pacienti druhého profilu mali nižšiu adherenciu ako prvý profil, ale vyššiu ako tretí profil.

Otázky a myšlienky

Tieto výsledky nás naučia, ako pristupovať k jednotlivým pacientom na základe ich jedinečných charakteristík. Pacienti s charakteristikami profilu 1 sú autonómni manažéri: majú vysoké hodnotenie ohrozenia na základe vysokej závažnosti a náchylnosti, a to je spojené so silným pocitom zodpovednosti, čo vedie k vysokej sebaúčinnosti a sebadôvere. Týchto pacientov by sme nemali vídať často. Väčšinou im stačí vysvetliť niektoré základné pojmy o ich cvičebnom programe a postupoch. U týchto pacientov môžeme prevziať úlohu trénera alebo konzultanta, kde zdokonalíme niektoré cvičenia, poskytneme im jemné výzvy na postup a podporíme ich úsilie o samosprávu.

U pacienta s profilom 2 dochádza k nesúladu medzi jeho myšlienkami o hernii bedrovej platničky a spôsobom jeho konania. Dobre si uvedomujú, prečo by mali cvičiť, ale majú nízku úroveň sebaúčinnosti a náklady na reakciu (prekážky) hodnotia ako vysoké. Títo ľudia si uvedomujú, že hernia bedrovej platničky predstavuje určitú hrozbu, ale chýba im dôvera v ich schopnosť konať a postupovať, čo má za následok strednú úroveň dodržiavania cvičenia. Je pochopiteľné, že týchto ľudí treba pozornejšie sledovať a že my ako fyzioterapeuti by sme mali konať tak, aby sme prekonali medzeru v sebestačnosti. To sa dá dosiahnuť použitím motivačného rozhovoru, rozdelením cvičebného programu na malé, ale dosiahnuteľné kroky a snahou pomôcť vyriešiť prekážky, ktoré zažívajú.

Pacienti profilu 3 sú negatívni vyhýbači. Majú nízke hodnotenie ohrozenia v tom zmysle, že nedostatočne chápu závažnosť alebo súvisiace riziká svojej bedrovej hernie disku. Spolu s nízkym hodnotením zvládania sa nezaväzujú k svojmu cvičebnému programu. Ako môžeme pristupovať k týmto pacientom bez toho, aby sme ich "nútili" dodržiavať cvičenie? Autori navrhujú psychoedukáciu s použitím vizuálnych pomôcok, ako sú ich snímky MRI a grafy vývoja ochorenia, s cieľom vytvoriť pocit naliehavosti a pochopenia prečo je potrebné dodržiavať cvičenie. Len potom môžu intervencie zamerané na zmenu správania účinne fungovať. 

Viacnásobná lineárna regresia potvrdila, že príslušnosť k profilu bola nezávislým prediktorom adherencie k cvičeniu, a to aj po úprave na kovariáty, ako je vek a intenzita bolesti. V porovnaní so skupinou s vysokou motiváciou mali osoby v profiloch 2 a 3, ktoré vykazovali nižšiu adherenciu, vyššiu pravdepodobnosť, že budú mladšie, budú mať nižšiu intenzitu bolesti a nižší ekonomický status. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

Je dôležité zdôrazniť, že výsledky reprezentujú len určitú populáciu v jednom časovom okamihu a že ich odpovede na dotazník sa nedali zovšeobecniť na všetkých pacientov s herniou bedrového disku na celom svete. Použitie dotazníkov s vlastným hlásením môže vniesť skreslenie odpovedí v tom zmysle, že pacienti môžu nadhodnocovať svoju adherenciu k cvičeniu. 

Okrem toho nám prierezový dizajn môže ukázať súvislosti medzi dodržiavaním cvičenia u pacientov s herniou bedrového disku, ale nemôžeme si byť istí, že príslušnosť k určitému profilu pacienta spôsobuje nízke dodržiavanie cvičenia. 

Takisto vysvetlený rozptyl v konečnom regresnom modeli bol len 37,6 %, čo znamená, že viac ako 60 % rozptylu je pravdepodobne spôsobených inými nemeranými faktormi. Môže to byť napríklad typ a závažnosť hernie disku, ale aj kvalita cvičebného programu, ktorý im bol predpísaný, alebo interakcia medzi pacientom a terapeutom, alebo faktory súvisiace s prácou alebo rodinou, a možno ešte viac! Upozorňujeme, že pozorované profily pacientov sa nemusia nevyhnutne vzťahovať na každú osobu s bedrovou herniou disku. 

Záverečné posolstvá

Táto štúdia o dodržiavaní cvičení u pacientov s bedrovou herniou disku ukazuje, že dodržiavanie rehabilitačných cvičení je silne ovplyvnené tromi odlišnými motivačnými profilmi, čo spochybňuje tradičný univerzálny prístup k liečbe. Motivácia pacienta preto môže byť silným prediktorom úspešnosti programu.

Pacient profilu 1, tzv. "Autonómni manažéri," vykazuje najvyššiu adherenciu. Majú jasnú predstavu o riziku svojho ochorenia a sú vysoko presvedčení o svojej schopnosti vykonávať predpísané cvičenia.

Naopak, najčastejšou skupinou sú "Kognitívno-behaviorálne odpojenie" pacientov. Hoci chápu závažnosť hernie bedrovej platničky, nemajú dostatok sebadôvery potrebnej na cvičenie a obávajú sa potrebného úsilia alebo súvisiacich nákladov.

Tretia skupina je najťažšie motivovateľná skupina a je najmenej pravdepodobné, že bude dodržiavať svoje cvičenia.

Identifikácia týchto odlišných motivačných typov je pre vás rozhodujúcim prvým krokom k efektívnemu prispôsobeniu liečebných plánov. Treba si však uvedomiť skutočnosť, že vzhľadom na obmedzenú možnosť zovšeobecnenia na iné krajiny a populácie pacientov (štúdia bola vykonaná v jednom časovom bode v Číne) môžu existovať iné profily pacientov, než aké priniesla táto štúdia. 

Odkaz

Gao C, Wang R, Zhang J, Han L, Zhou H. Identifying patient profiles based on protection motivation theory to predict exercise adherence in patients with lumbar disc herniation: a latent profile analysis (Identifikácia profilov pacientov na základe teórie ochrannej motivácie na predpovedanie dodržiavania cvičenia u pacientov s bedrovou herniou disku: analýza latentného profilu). BMC Musculoskelet Disord. 2026 Jan 30. doi: 10.1186/s12891-026-09554-x. Epub ahead of print. PMID: 41612303.