Úvod

Degeneratívne meniskálne trhliny sú bežné u dospelých v strednom a vyššom veku. Zatiaľ čo artroskopická parciálna menisková operácia (APM) bola dlho štandardnou liečbou, nedávne štúdie naznačujú, že cvičebná terapia môže ponúknuť podobné alebo dokonca lepšie výsledky bez rizík spojených s operáciou. Napriek tomuto rastúcemu počtu dôkazov v prospech cvičenia zostávajú údaje o sledovaní po piatich rokoch nedostatočné. Okrem toho dlhodobý vplyv oboch možností liečby na rozvoj osteoartrózy kolena (OA) u jedincov stredného veku s degeneratívnymi trhlinami meniskov zostáva neistý. Táto randomizovaná kontrolovaná štúdia preklenuje tieto výskumné medzery porovnaním dlhodobých účinkov APM a cvičenia na progresiu OA kolena a celkovú funkciu kolena pri 10-ročnom sledovaní.

Metódy

Účastníci boli prijatí z dvoch nemocníc v Nórsku a boli randomizovaní buď do skupiny APM, alebo do skupiny cvičení v pomere 1:1. Vhodní pacienti boli vo veku 35 - 60 rokov, mali netraumatickú jednostrannú bolesť kolena trvajúcu viac ako dva mesiace a mali potvrdenú mediálnu degeneratívnu meniskovú trhlinu. Okrem toho účastníci nemali žiadne alebo mali minimálne rádiografické príznaky OA kolena, čo zodpovedá maximálne 2. stupňu podľa Kellgrena a Lawrenca (K&L). Škála K&L klasifikuje závažnosť OA kolena od 0 (normálna) po 4 (závažná). Pacienti randomizovaní do skupiny APM podstúpili resekciu nestabilného meniskového tkaniva a dostali pooperačné pokyny vrátane ľahkých pohybových cvičení zameraných na obnovenie rozsahu pohybu kĺbu a zníženie opuchu. Cvičenia sú znázornené nižšie.

Pacienti randomizovaní na cvičenie vykonávali liečebné sedenia 2 až 3-krát týždenne počas 12 týždňov na fyzioterapeutickej klinike, pričom 1 sedenie týždenne bolo pod dohľadom fyzioterapeuta. Liečebný program pozostával z progresívnych silových cvičení a neuromuskulárnych cvičení zameraných na zlepšenie rovnováhy a funkčnej stability dolnej končatiny. Cvičenia, ich tréningové premenné a spôsoby progresie sú zobrazené nižšie.

Primárnym výsledkom bola progresia rádiografickej OA kolena hodnotená na základe zmeny oproti východiskovému stavu v súčtovom skóre atlasu Osteoarthritis Research Society International (OARSI) po 10 rokoch. Hodnotí sa zúženie kĺbového priestoru a osteofyty v tibiofemorálnom kĺbe. Súhrnné skóre OARSI sa pohybuje od 0 (normálne) do 18 (závažná OA). Sekundárnym výsledkom bol výskyt rádiografickej OA kolena, definovaný ako výskyt stupňa K&L ≥2 po 10 rokoch v kolenách, ktoré boli na začiatku klasifikované ako 0 alebo 1. Účastníci, u ktorých sa vyskytla rádiografická OA kolena s bolesťou kolena aspoň raz týždenne, boli klasifikovaní ako účastníci so symptomatickou OA kolena.

Výsledky hlásené pacientmi sa hodnotili na základe zmien oproti východiskovému stavu v piatich subškálach skóre KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): bolesť, symptómy, ADL, športová/rekreačná funkcia a kvalita života. Porovnávalo sa aj KOOS4, zložené skóre zo všetkých subškál okrem ADL. Hodnoty KOOS sa pohybujú od 0 (extrémne problémy s kolenami) do 100 (žiadne problémy s kolenami). Nakoniec sa hodnotili a porovnávali zmeny oproti východiskovej hodnote v sile štvorhlavého svalu a hamstringov pomocou izokinetického dynamometra. V prípade kontinuálnych výsledkov (skóre OARSI, skóre KOOS a svalová sila) sa údaje účastníkov analyzovali na základe ich pôvodného pridelenia liečby, pričom sa použil dizajn zámeru liečby (ITT). Binárne výsledky (výskyt OA kolena) sa analyzovali pomocou úplného súboru analýzy (FAS), pričom sa vylúčili pacienti s chýbajúcimi údajmi. Okrem toho sa z dôvodu krížovej liečby vykonala analýza, v ktorej boli do skupiny APM zaradení pacienti, ktorí prešli zo skupiny cvičenia. Dvaja rádiografickí hodnotitelia boli zaslepení voči rozdeleniu pacientov do skupín.

Výsledky

Do štúdie bolo zaradených 140 pacientov. Obe skupiny vykazujú na začiatku porovnateľné charakteristiky.

Z účastníkov pridelených na cvičenie 14 (20 %) prešlo na APM pred 2-ročným sledovaním. Žiadny účastník v skupine APM neprešiel na cvičenie.

Strata v následnom sledovaní

Pri 10-ročnom sledovaní zo 70 účastníkov pôvodne zaradených do každej skupiny poskytol údaje zvyšný počet účastníkov:

Chýbajúce hodnoty spôsobené stratou pri sledovaní boli štatisticky odhadnuté pre analýzy kontinuálnych výsledkov.

Skóre OARSI

Po 10 rokoch priemerný nárast súčtového skóre OARSI ukázal miernu progresiu OA, s hodnotou 1,81 (95 % CI 1,40 až 2,23) pre APM a 1,42 (95 % CI 0,98 až 1,87) pre cvičenie. Vzhľadom na malú absolútnu veľkosť nahromadenú za desať rokov je nepravdepodobné, že by tieto zmeny boli klinicky významné. Pre zmenu súčtového skóre OARSI však nebola stanovená validovaná MCID. Rozdiel medzi skupinami v zmene OARSI bol 0,39 (95 % CI -0,19 až 0,97) v analýze ITT a 0,57 (95 % CI -0,05 až 1,20) v analýze podľa liečby, čo mierne zvýhodňuje cvičenie, ale ani jeden rozdiel nebol štatisticky významný, čo naznačuje podobný rádiografický vývoj OA pri oboch liečbach.

Výskyt OA

Výskyt rádiografickej a symptomatickej OA kolena bol podobný v oboch skupinách. Hoci pomery rizika a rozdiely v riziku medzi skupinami naznačovali mierne nižšie riziko výskytu OA v skupine s cvičením, rozdiely neboli takmer nikdy klinicky relevantné a nedosiahli štatistickú významnosť.

Výsledky hlásené pacientom

Obe skupiny zaznamenali počas 10-ročného obdobia sledovania podstatné zlepšenie. V primárnej analýze rozdiel medzi skupinami v každej subškále KOOS marginálne zvýhodňoval pokrok dosiahnutý v skupine s cvičením. Ani jeden z týchto rozdielov však nedosiahol štatistickú významnosť alebo klinickú relevantnosť, čo naznačuje podobné výsledky bez ohľadu na možnosť liečby.

Tieto výsledky sú v súlade s výsledkami analýzy rovnakého zaobchádzania, ktoré sú uvedené v lesnom grafe nižšie.

Sila kolenných svalov

Od východiskového stavu do 10 rokov neboli pozorované žiadne významné zmeny svalovej sily. Jediným štatisticky významným rozdielom medzi skupinami bol pokles sily hamstringových svalov o -0,07 (95 % CI -0,13 až -0,01). Aj keď to naznačuje, že v skupine s cvičením došlo k menšiemu úbytku sily ako v skupine s APM, tento rozdiel medzi skupinami je triviálny.

Otázky a myšlienky

Táto štúdia je výnimočná svojím dlhším trvaním sledovania, rieši nedostatok dlhodobých údajov v tejto oblasti a ponúka jasnejšie usmernenia pre klinické rozhodovanie. Spolu s predchádzajúcimi následnými hodnoteniami tejto štúdie je zobrazený vývoj a progresia výsledkov v priebehu času. Napriek tomu má štúdia určité obmedzenia. Dlhé sledovanie je sprevádzané vyradením 18 - 20 účastníkov (25,7 - 28,6 %) v skupine cvičenia a 11 - 14 účastníkov (15,7 - 20 %) v skupine APM v závislosti od meraného výsledku. To zvyšuje neistotu výsledkov napriek použitiu štatistických metód na spracovanie chýbajúcich údajov.

Účastníci boli klasifikovaní ako účastníci so symptomatickou OA kolena, ak mali incidentálnu rádiografickú OA kolena a pociťovali bolesť kolena "aspoň raz týždenne". Toto kritérium je trochu široké. Je možné, že pacienti s rádiografickou OA kolena pociťujú pravidelnú, málo častú bolesť kolena z iných príčin ako OA.

APM aj cvičenie vykazovali podobné zlepšenia vo výsledkoch hlásených pacientom a predchádzajúce štúdie ukázali, že APM nebola účinnejšia ako fiktívna operácia pre podobné výsledky. Vzhľadom na absenciu tretej kontrolnej skupiny zostáva nejasné, akú časť pozorovaného zlepšenia pri APM aj cvičení možno pripísať placebo efektu. Pokiaľ ide o vonkajšiu platnosť a zovšeobecniteľnosť, do štúdie boli zaradení len pacienti s minimálnou alebo žiadnou rádiografickou OA kolena a mediálnou léziou menisku, takže zistenia sa nemusia nevyhnutne vzťahovať na pacientov s ťažšou OA alebo laterálnou léziou menisku. Okrem toho výsledky cvičenia môžu závisieť od výberu cvičení. Program v tejto štúdii zahŕňal progresívny tréning odporu a náročné neuromuskulárne cvičenia na rovnováhu a funkčnú stabilitu, zatiaľ čo program len so strojovými silovými cvičeniami by mohol viesť k menej priaznivým výsledkom. Okrem toho, počas 12 týždňov intervencie skupina s cvičením zaznamenala väčší nárast sily v porovnaní so skupinou APM, ale tento nárast sa po ukončení intervencie znížil. Je pravdepodobné, že predĺženie cvičebnej intervencie po 12 týždňoch by mohlo viesť k zlepšeniu výsledkov.

Autori spomínajú nejasný klinický význam rádiografických zmien (napr. rozdiel 1 stupňa OARSI) u jedincov s degeneratívnymi meniskovými trhlinami a včasnou OA. Zobrazovacie nálezy sa nie vždy zhodujú so symptómami pacienta. Aj v tejto štúdii výrazné množstvo pacientov klasifikovaných ako pacienti s rádiografickou OA neuvádzalo, že majú pravidelnú bolesť kolena. Po 10 rokoch len 50 % (5/10) pacientov s rádiografickou OA uviedlo, že majú pravidelnú bolesť kolena v skupine s cvičením, a 62 % (8/13) v skupine s APM (pozri doplnkovú tabuľku 3 vo výsledkoch vyššie). Preto, hoci sa primárny výsledok tejto štúdie týka rádiografického súčtu skóre OARSI, najdôležitejšie sú klinické výsledky pacientov, napr. kvalita života, funkcia kolena a bolesť.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V prípade kontinuálnych výsledkov sa štatisticky odhadli chýbajúce údaje pacientov po 10 rokoch, čo umožnilo úplnú analýzu so 70 účastníkmi v každej skupine v analýze ITT. Na druhej strane, v prípade binárnych výsledkov (výskyt OA kolena) boli pacienti s chýbajúcimi údajmi z analýzy FAS vylúčení, pretože nepresná imputácia binárnych premenných môže výraznejšie skresliť výsledky. Ak je napríklad prítomnosť alebo neprítomnosť OA kolena po 10 rokoch nesprávne klasifikovaná u účastníka s chýbajúcimi údajmi, môže to mať väčší negatívny vplyv na výsledok ako malá chyba pri odhade spojitej premennej, ako je skóre KOOS.

Pre 10-ročné sledovanie sa nevykonal žiadny apriórny výpočet veľkosti vzorky. Keďže pacienti s chýbajúcimi údajmi boli z analýzy binárnych výsledkov vylúčení, autori konštatujú, že veľkosť vzorky bola príliš malá na analýzu vývoja rádiografickej a symptomatickej OA kolena s dostatočnou štatistickou silou, čo viedlo k neistým výsledkom v rozdieloch medzi skupinami. Napriek tomu boli intervaly spoľahlivosti pre súčtové skóre OARSI, stupnice KOOS a svalovú silu dostatočne úzke na to, aby vylúčili klinicky relevantné rozdiely medzi APM a cvičením.

Štrnásť pacientov (20 %) prešlo z cvičenia na APM. V primárnej analýze sa však údaje pacientov analyzovali na základe ich pôvodného zaradenia do skupiny, čo mohlo skresliť skutočný účinok APM a cvičenia. Preto sa vykonala analýza podľa liečby, ktorá do značnej miery potvrdila nesignifikantné výsledky primárnej analýzy, hoci rozdiely v skóre OARSI a výskyte OA kolena boli v prospech cvičenia o niečo viac ako v primárnej analýze.

Ako je uvedené vo výsledkoch, takmer všetky rozdiely medzi skupinami pre analyzované výsledky uprednostňovali cvičenie, aj keď väčšinou neboli štatisticky významné, takže sa zdá, že cvičenie celkovo okrajovo prevyšovalo APM. Stále je však dôležité poznamenať, že takmer žiadny z týchto rozdielov nebol klinicky relevantný.

Záverečné posolstvá

10 rokov po APM alebo cvičení degeneratívnych trhlín menisku neboli medzi skupinami zistené žiadne zásadné rozdiely vo vývoji a progresii rádiografickej OA kolena ani zlepšenie klinických výsledkov týkajúcich sa funkcie kolena. Táto štúdia poskytuje ďalšie dôkazy o tom, že cvičenie je minimálne rovnako účinné ako APM pri liečbe degeneratívnych trhlín meniskov, pričom ponúka bezpečnejšiu, neinvazívnu alternatívu liečby a znižuje riziká spojené s operáciou.

Odkaz

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Arthroscopic partial meniscectomy versus exercise therapy for degenerative meniscal tears (Artroskopická parciálna meniskektómia verzus cvičebná terapia degeneratívnych meniskových trhlín): Desaťročné sledovanie randomizovanej kontrolovanej štúdie OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.