Úvod

Bolesť lokalizovaná v mieste uloženia Achillovej šľachy sa často pripisuje Achillovej tendinopatii. Pacienti, ktorí nereagujú na intervencie založené na dôkazoch pre tendinopatiu, však môžu byť dôvodom na vyhodnotenie syndrómu zadného členku ako dôležitej diferenciálnej diagnózy. Tento naratívny prehľad odborných stanovísk poskytuje komplexné preskúmanie syndrómu zadného členkavrátane jeho anatomického základu, patofyziológie, klinickej a diferenciálnej diagnózy, diagnostického hodnotenia a stratégií liečby.

Syndróm zadného členka zahŕňa prevažne kostné štruktúry, ako napríklad posterolaterálny výbežok talu alebo os trigonum, hoci sa často pozoruje aj postihnutie mäkkých tkanív vrátane synovitídy a patológie zadných väzov. Okrem toho sa na šľache flexor hallucis longus (FHL) môžu vyskytnúť tendinopatické zmeny. V tomto prehľade je tiež podrobne opísaný ľahko vykonateľný klinický test na diagnostiku zadného poškodenia členka.

Metódy

Tento článok je naratívny prehľad názorov odborníkov ktorého autorom je jeden lekár (J.-C. Moati) a ktorý bol uverejnený v odbornom časopise. Nie je opísaný žiadny metodologický rámec vrátane stratégie vyhľadávania, kritérií výberu štúdií alebo kritického hodnotenia literatúry. Obsah preto nie je založený na systematickom alebo reprodukovateľnom výbere dostupných dôkazov, ale odráža predovšetkým klinické skúsenosti autora a interpretáciu vybraných odkazov. V dôsledku toho je celková úroveň dôkazov poskytnutých v tomto článku nízka.

Výsledky 

Anatomické aspekty

Zadný členkový kompartment je ohraničený zhora distálnym okrajom tibiálnej epifýzy a zdola retrotalárnym kalkaneálnym aspektom. 

Obrázok 1 

Zadný členkový kompartment: osteológia. 

Zadný aspekt talára

Medzi zadným okrajom holennej kosti a pätovou kosťou sa nachádza zadný aspekt talu, ktorý môže byť viac alebo menej prominujúci (obrázok 2). Má dva zadné hrbolčeky: menší postero-mediálny a väčší postero-laterálny. Tá pochádza zo spojenia sekundárneho osifikačného centra, ktoré sa objavuje medzi 8. a 13. rokom života. Jej veľkosť je rôzna a môže byť zväčšená, niekedy presahuje 1 cm (Stieda process). Medzi oboma tuberkulóznymi kosťami je medzituberkulózna ryha, kadiaľ prechádza šľacha flexor hallucis longus (FHL).

Obrázok 2: Zadný aspekt kostrče: 1 Postero-laterálny tuberkulus 2: Intertuberkulárna ryha

Trigonálna kosť 

Keď sekundárne osifikačné centrum talu zlyhá pri fúzii, vytvorí sa os trigonum (obrázok 3). Táto doplnková kosť sa vyskytuje u 8 - 13 % populácie a je obojstranná v necelých 2 % prípadov. Jeho veľkosť je rôzna, ale zvyčajne je menšia ako 1 cm; môže byť dvojdielny alebo dokonca fragmentovaný. Kĺbi sa s postero-laterálnym tuberkulom talu prostredníctvom synchondrózy a niekedy s kalkaneom na jeho spodnej ploche. Zdá sa, že zlyhanie fúzie podporuje opakovaná mikrotrauma pri plantárnej flexii, čo môže vysvetľovať jej vyššiu frekvenciu u futbalistov, ktorí začali trénovať v detstve.

Obrázok 3: Trigonálna kosť. 

Väzivá

V zadnom členkovom oddiele sa nachádza hlboká časť zadného a dolného tibiofibulárneho väzu, a zadný talofibulárny väz, ktorý vedie od fibulárneho malleolu k postero-laterálnemu tuberkulu talovej kosti a zadný intermalleolárny väz: nie sú prítomné u všetkých jedincov. Tiahne sa od fibulárneho malleolu k mediálnemu malleolu a niekedy môže vyčnievať smerom k zadnému talokrurálnemu výbežku

šľacha flexor hallucis longus (FHL)

Šľacha obklopená synoviálnou pošvou prechádza vertikálne cez tibiálnu drážku, potom cez intertuberkulárnu drážku, ktorú uzatvára zadný prstencovitý väz. Potom zmení smer a vedie smerom nadol a dopredu pod sustentaculum tali (obrázok 4). Tesne mediálne od neho leží zadný tibiálny nervovovaskulárny zväzok.

Obrázok 4: Šľacha flexor hallucis longus. 

Fyziopatológia

Akútny mechanizmus poranenia 

• Makrotraumatizmus: Príjem na plantárne ohnutom chodidle. 

Zranenia sú zvyčajne kostné, spôsobené zadným kompresným mechanizmom: zlomenina postero-laterálneho tuberkula (Shepherdova zlomenina), zriedkavejšie postero-mediálneho tuberkula (Cedellova zlomenina) alebo zlomenina os trigonum.

Chronický mechanizmus poškodenia  

• Mikrotraumatizmus: opakovaná plantárna flexia na konci rozsahu. 

Viaceré štruktúry v rámci zadného členkového komplexu sú vystavené opakovanej kompresii. Baletní tanečníci - ktorí často pracujú v extrémnej plantárnej flexii - ako aj športovci, napríklad bežci a šermiari, sú obzvlášť náchylní na vznik syndrómu zadného členka.

Štrukturálne zdroje bolesti

Impresia je najčastejšie kostná, spôsobená predĺženým postero-laterálnym tuberkulom alebo prítomnosťou os trigonum.

Je menej často mäkkotkanivový alebo chrupavčitý, ak nie je prítomná žiadna výrazná kostná štruktúra:

• Tibio-talárny impingement, s opakovaným kontaktom medzi zadným talusom a dolným okrajom holennej kosti, čo vedie k lokalizovanej chondropatii.
• Kompresia zadných synoviálnych výbežkov, ktoré sú často roztiahnuté a hypertrofované - najmä u baletných tanečníkov - čo vedie k výraznej synovitíde.
• Kompresia zadných väzov, čo spôsobuje zhrubnutie a sekundárnu fibrózu. Zadný intermalleolárny väz, ak je prítomný, je obzvlášť zraniteľný.
• Zasiahnutie šľachy flexor hallucis longus (FHL), s tenosynovitídou, výpotkom v pošve alebo dokonca s čiastočným roztrhnutím v dôsledku stenózy vytvorenej hrubým medzilopatkovým väzom. K tomu dochádza vo viac ako 30 % prípadov kostného úderu a môže byť podporené veľkým os trigonum. Izolované poranenie FHL sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď nízko položené svalové vlákna narazia na väz.
• Prídavný podošvový sval je zvyčajne asymptomatický, ale v prípade nadmernej veľkosti sa môže stať problematickým.

Klinická diagnóza

Subjektívne nálezy naznačujúce syndróm zadného členka: 

• Mechanizmus poranenia. 
• Progresia: bolesť v konečnom rozsahu prešla do bolesti vyskytujúcej sa pri nižšom stupni plantarflexie členka.
• Prítomnosť klikania/praskania.
• Predchádzajúce zranenia členka.

Klinické vyšetrenie: 

• edém 
• Test zadnej impakcie členka.

Podľa autorov štúdie tento test viac poukazuje na kostný impingement. Test sa považuje za pozitívny, ak reprodukuje symptómy pacienta a môže sa vykonať pomocou dvoch rôznych techník: 

Sediaci pacient: Pacient sedí na okraji vyšetrovacieho stola so zavesenými nohami a kolenom ohnutým v 90°. Vyšetrujúci násilne plantarxuje chodidlo, zatiaľ čo druhá ruka stabilizuje pätu.

Pacient v predklone: Pacient leží v predklone s kolenom ohnutým v 90° a chodidlo sa rovnakým spôsobom posunie do plantarflexie (obrázok 5).

Obrázok 5: Test zadnej impakcie. Poloha pacienta v ľahu na chrbte. 

Toto video spoločnosti Physiotutors navyše predstavuje tretiu techniku.

• Reprodukcia bolesti zadnej časti členka počas dorziflexie členka a halluxu s vystretým kolenom, najmä v kombinácii s kompresiou retro-malleolárnej oblasti, môže naznačovať FHL tendinopatiu.
• Rozsah pohybu členka Hodnotenie a Test predného zásuvného kĺbu talokrurálneho kĺbu môže reprodukovať symptómy pacienta spôsobené kompresiou. 
• Môžu sa použiť pokročilejšie diagnostické techniky, ako je infiltrácia lokálnym anestetikom (xylokaínom), pričom zmiernenie symptómov počas testu zadného členkového kĺbu pomáha potvrdiť diagnózu.

Doplnkové skúšky

Doplňujúce vyšetrenia pri impingemente zadného členka sa zameriavajú predovšetkým na hodnotenie kostí a mäkkých tkanív. Štandardné röntgenové snímky sú nevyhnutné na posúdenie posterolaterálneho tuberkulu, identifikáciu os trigonum a odhalenie zadnej subtalárnej osteoartrózy alebo osifikácií. CT vyšetrenia poskytuje podrobné zobrazenie kostí a 3D rekonštrukcie, ktoré pomáhajú odlíšiť os trigonum od zlomenín alebo pseudoartrózy a zhodnotiť zadné tibiotalárne a subtalárne kĺby. MRI hodnotí kosti aj mäkké tkanivá, pričom odhalí kostný edém, synovitídu, zhrubnutie zadného väzu alebo puzdra a tenosynovitídu FHL, ako aj nízko položené svalové vlákna FHL. Ultrazvuk má obmedzené použitie, ale môže odhaliť lézie mäkkých tkanív a vylúčiť Achillovu tendinopatiu. Scintigrafia kostí môže ukázať zvýšené vychytávanie v zadnej časti členka a v prípade potreby sa môže kombinovať s CT na presnú lokalizáciu.

Diferenciálna diagnóza

Hlavným stavom, ktorý treba vylúčiť, je zadný subtalárna artropatia, ktorá sa môže prejavovať podobnými príznakmi. Môže sa vyskytovať súčasne s os trigonum alebo zväčšeným zadným výbežkom a jeho nerozpoznanie môže viesť k zlým výsledkom po kostnej excízii; v takýchto prípadoch je obzvlášť užitočná scintigrafia kostí v kombinácii s CT.

Achillova tendinopatia je ďalšou klasickou diferenciálnou diagnózou, ktorá sa zvyčajne diagnostikuje bolestivou palpáciou šľachy a potvrdí ultrazvukom alebo MRI. Burzitída pred achilovkou sa môže ťažšie zistiť a môže si vyžadovať zobrazovacie vyšetrenie (ultrazvuk alebo MR s injekciou). Stresové zlomeniny kalkanea môžu napodobňovať zadný impingement členka; na bočných röntgenových snímkach sa zobrazuje charakteristická hustá línia kolmo na trabekuly, v prípade potreby sa na potvrdenie použije CT alebo MRI.

Podrobnejšiu diskusiu o diferenciálnych diagnózach bolesti zadného členka nájdete v recenzii tejto konsenzuálnej štúdie Delphi, ktorú vypracovala spoločnosť Physiotutors.

Liečba 

Akútny syndróm zadného členka 

Podľa autorov štúdie si zlomeniny zadného výbežku talu alebo os trigonum vyžadujú 4 až 6 týždňov imobilizácie.

Chronický syndróm zadného členku 

Zdravotnícky manažment

U pacientov s výraznou alebo pretrvávajúcou bolesťou môže byť vhodná krátka imobilizácia v trvaní 1 až 3 týždňov pomocou ortézy alebo sadry. Lekárska liečba zahŕňa aj perorálne analgetiká a protizápalové lieky spolu s kryoterapiou a protizápalovými okluzívnymi obväzmi. Vo väčšine prípadov by sa mala zvážiť injekcia kortikosteroidu, ktorá sa môže opakovať, najmä ak sú postihnuté mäkké tkanivá.

Konzervatívny manažment

Rehabilitácia, ako ju opisuje Ledoux, sa zameriava na obnovenie rozsahu pohybu členka a zníženie svalového napätia, najmä prostredníctvom hĺbkovej masáže plantárnych flexorov. Nápomocné môžu byť aj fyzioterapeutické metódy, napríklad ultrazvuk. Dôležitý je nácvik chôdze s dôrazom na kontrolu päty a správne prevrátenie chodidla. Posturálne naťahovanie príslušných svalových reťazcov sa kombinuje s posilňovaním kvadricepsu, gluteálnych svalov a tricepsu surae. Proprioceptívny tréning je kľúčový, najmä ak je prítomná tibiotalárna laxita. U športovcov by sa nemali prehliadať úpravy tréningových podmienok a riadenie záťaže.

Chirurgický manažment

Ak konzervatívna liečba zlyhá, môže sa zvážiť chirurgický zákrok. Pred pokračovaním je nevyhnutné presne určiť zdroje bolesti na základe vyššie uvedených doplnkových vyšetrení. Artroskopia je uprednostňovanou operačnou technikou. Pooperačná starostlivosť zvyčajne zahŕňa 4 až 6 týždňov relatívneho odpočinku pred obnovením pravidelných aktivít, pričom návrat k športovaniu sa všeobecne očakáva približne za 6 až 8 týždňov.

Otázky a myšlienky  

Spoliehanie sa na publikáciu z roku 1991 pri informovaní o konzervatívnom manažmente poukazuje na dôležité metodologické obmedzenia. Tento článok predstavuje skôr naratívny prehľad názorov odborníkov než systematickú syntézu literatúry. Ako taký sa neriadi transparentnou alebo reprodukovateľnou metodikou identifikácie alebo výberu zdrojov a jeho odporúčania do veľkej miery odrážajú klinické skúsenosti autorov. Hoci tento pohľad môže byť cenný - najmä pri povzbudzovaní lekárov, aby zvážili zadné poškodenie členka u pacientov, u ktorých nedochádza k zlepšeniu - mal by sa interpretovať opatrne.

Okrem toho sa časť o konzervatívnej liečbe opiera o fyzioterapeutické postupy, ktoré sa v súčasnosti považujú za zastarané. Klinická prax sa za posledné dve desaťročia výrazne vyvinula a zákroky, ako napríklad terapeutický ultrazvuk alebo masáž hlbokým trením, sa už nepovažujú za liečbu prvej voľby pri syndrómu zadného členka, čo obmedzuje význam týchto odporúčaní v súčasnej praxi.

Hoci novšie štúdie poskytujú ďalšie poznatky o syndróm zadného členku, celkový súbor dôkazov zostáva obmedzený. Prehľad z roku 2011 zameraný na konzervatívnu liečbu u profesionálnych baletných tanečníkov zdôrazňuje počiatočnú fázu zameranú na kontrolu zápalu prostredníctvom zníženia záťaže a vyhýbania sa provokujúcim pohybom, najmä plantarflexii. V tejto počiatočnej fáze sa môžu zvážiť injekcie na zníženie zápalu. Na obnovenie pohyblivosti členka sa môže použiť manuálna terapia, po ktorej nasledujú stratégie špecifické pre danú činnosť na zlepšenie stability členka. Vzhľadom na súvislosť medzi zhoršenou stabilitou jadra a zraneniami dolných končatín sa odporúčajú aj individuálne cvičenia na stabilitu jadra. Silový tréning by mal postupovať logicky - od otvoreného k uzatvorenému kinetickému reťazcu, od všeobecného k športovo špecifickému a od nezaťažených k zaťaženým úlohám - s prípadným začlenením tréningu skokov. Terapeutický ultrazvuk sa neodporúča.

Nakoniec je dôležité si uvedomiť, že veľká časť existujúcej literatúry prijíma prevažne štrukturálnu perspektívu, ktorá môže ovplyvňovať klinické uvažovanie. Pacienti by sa nemali liečiť výlučne cez optiku ich anatomickej diagnózy, ale skôr v širšom, individualizovanom biopsychosociálnom rámci.

Hovor so mnou Nerdy

Hoci tento článok poskytuje komplexný a klinicky užitočný prehľad o syndróme zadného členkového kĺbu, jeho naratívny odborno-názorový dizajn výrazne kontrastuje s rámcami dôkazov vyššej úrovne. Na rozdiel od systematických prehľadov alebo metaanalýz, sa pri identifikácii, výbere alebo hodnotení literatúry nedodržiava vopred stanovená metodika, čo obmedzuje transparentnosť a reprodukovateľnosť. Naopak, cieľom systematických prehľadov je minimalizovať interpretáciu závislú od autora použitím explicitných stratégií vyhľadávania, kritérií zaradenia a posúdenia rizika zaujatosti.

Podobne sa článok líši od randomizovaných kontrolovaných štúdií (RCT) a . prospektívnych kohortových štúdií, ktoré umožňujú kauzálne závery a porovnávacie hodnotenie účinnosti liečby. Takéto projekty poskytujú kvantifikovateľné údaje o výsledkoch a umožňujú posúdenie účinnosti intervencie, zatiaľ čo tento dokument ponúka opisné odporúčania bez porovnávacích meraní výsledkov.

Je tiež dôležité si uvedomiť, že vzhľadom na povahu riešenej témy - teda klinickej diagnózy, anatómie, patofyziológie a lekárskeho aj konzervatívneho manažmentu - nemusia byť vždy vhodné alebo uskutočniteľné tradičné výskumné plány, ako sú randomizované kontrolované štúdie alebo prospektívne kohortové štúdie. Mnohé aspekty syndrómu zadného členkového kĺbu sa opierajú o klinické uvažovanie, rozpoznávanie odborných vzorcov a anatomické úvahy, ktoré je ťažké štandardizovať alebo izolovať v rámci experimentálnych projektov. V tomto kontexte môžu byť naratívne prehľady vhodným formátom na syntézu klinických poznatkov a pretavenie odborných skúseností do praktických usmernení.

Kvalitu a spoľahlivosť naratívnych prehľadov však možno podstatne zlepšiť prostredníctvom štruktúrovanejších metodických prístupov. Napríklad štúdie konsenzu Delphi ponúkajú spoľahlivú alternatívu tým, že spájajú odborný klinický posudok s transparentným, reprodukovateľným rámcom. Prostredníctvom opakujúcich sa kôl vstupov expertov, vopred definovaných prahových hodnôt konsenzu a triedenia odporúčaní pomáhajú delfské metódy znížiť zaujatosť jednotlivých autorov a zároveň posilniť dôveryhodnosť a použiteľnosť záverov odvodených expertmi.

Z toho vyplýva, že hoci je recenzovaný článok vzhľadom na klinickú povahu témy vhodným formátom, budúca práca v tejto oblasti by mala prospech zo štruktúrovaných metodík konsenzu expertov, aby sa zvýšila metodologická prísnosť a klinická relevantnosť.

Záverečné posolstvá

Premýšľajte nad rámec Achillovej tendinopatie

• Bolesť zadného členka, ktorá sa nezlepší pri liečbe Achillovej tendinopatie založenej na dôkazoch, by mala viesť k zváženiu syndróm zadného členku.

Identifikácia rizikových skupín obyvateľstva

• Časté u športovcov vystavených opakovanému alebo trvalému koncovej plantarflexii (napr. baletní tanečníci, futbalisti, bežci, šermiari).
• Môže súvisieť s kostnými (os trigonum, zväčšený zadný výbežok talu) a mäkkých tkanív štruktúrami.

Používanie cieleného klinického hodnotenia

• Progresívna bolesť od koncovej plantarflexie po skorší nástup príznakov je sugestívna.
• A pozitívny test zadného členka silne podporuje diagnózu.
• Bolesť reprodukovaná pri pohybe členka a halluxu plus retro-malleolárna kompresia môže naznačovať postihnutie FHL.
• Zvážte nestabilitu členka a predchádzajúce podvrtnutia členka.

Vhodne usmerňovať zobrazovanie a odporúčania

• Pretrvávajúce alebo nejasné prípady si môžu vyžadovať zobrazovacie vyšetrenia (RTG, CT, MRI) na identifikáciu kostných a mäkkých tkanív, ktoré sa na nich podieľajú.

Uprednostniť aktívnu, modernú konzervatívnu liečbu

• Počiatočné zameranie na riadenie záťaže a vyhýbanie sa provokačnej plantarflexii.
• Obnovenie pohyblivosti členku a postupný rozvoj stabilitu a silu členka.
• Logicky postupujte pri rehabilitácii (nezaťažená → zaťažená, všeobecná → špecifická činnosť).
• Integrácia tréningu stability jadra a skoku ak je to vhodné.
• Pasívne modality zo staršej literatúry (napr. ultrazvuk, hlboká masáž trením šliach) by sa nemali považovať za prvú voľbu.

Rozpoznať, kedy je potrebná eskalácia

• Zlyhanie konzervatívnej starostlivosti môže byť dôvodom na lekárske zásahy (napr. injekcia) alebo chirurgické stanovisko.
• Včasné rozpoznanie môže zabrániť predlžovaniu symptómov a nevhodným liečebným postupom.

Odkaz

J.-C. Moati, Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi: 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.