Úvod

Perzistentná posturálno-percepčná závrativosť (PPPD) je chronická funkčná vestibulárna porucha charakterizovaná pretrvávajúcimi nerotačnými závratmi, nestabilitou a vertigom, ktoré trvajú najmenej tri mesiace. Príznaky sa zvyčajne zhoršujú pri vzpriamenom držaní tela, pohybe alebo vystavení komplexnému vizuálnemu prostrediu a často nasledujú po udalosti, ktorá pôvodne spôsobila akútnu závrať alebo nerovnováhu. PPPD vzniká skôr z maladaptívnej posturálnej kontroly a centrálneho vestibulárneho spracovania než zo štrukturálneho vestibulárneho poškodenia.

Hoci selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a psychoterapia môžu poskytnúť krátkodobý prínos, vedľajšie účinky a obmedzené dôkazy obmedzujú ich účinnosť. Vestibulárna rehabilitačná terapia (VRT) využíva stupňované pohyby očí, hlavy a cvičenia na podporu vestibulárnej kompenzácie, adaptácie a habituácie. Môže zlepšiť závraty, rovnováhu a každodenné funkcie a považuje sa za bezpečnú a neinvazívnu možnosť. Hoci niektoré štúdie podporujú VRT pri PPPD, súčasné dôkazy sú obmedzené malými vzorkami a metodologickými nezrovnalosťami. Predchádzajúce prehľady boli prevažne deskriptívne. Táto metaanalýza kvantitatívne syntetizuje dostupné štúdie s použitím Dizziness Handicap Inventory (DHI) ako primárneho výsledku s cieľom poskytnúť silnejšie dôkazy o účinnosti rehabilitácie pretrvávajúcej posturálnej percepčnej závrate.

Metódy

Výskum sa uskutočnil v súlade so smernicami PRISMA. 

Kritériá zaradenia 

Vyhľadávanie zahŕňalo verejne dostupné štúdie v anglickom jazyku, ktoré spĺňali nasledujúce kritériá:

1. Účastníci: Jednotlivci akéhokoľvek veku, pohlavia alebo krajiny s diagnózou PPPD podľa klinického obrazu a diagnostických kritérií Bárányho spoločnosti.
2. Intervencia: Pacienti absolvovali vestibulárnu rehabilitačnú terapiu (VRT) po potvrdení PPPD. Východiskové a postterapeutické výsledné ukazovatele - najmä Dizziness Handicap Inventory (DHI) museli byť uvedené skóre.
3. Výsledky: Štúdie hodnotili symptómy súvisiace s PPPD pomocou meraní vestibulárnej funkcie, kvality života, fyzickej výkonnosti, funkčnej rovnováhy alebo emocionálnej pohody, pričom DHI bol uprednostňovanou výslednou metrikou. Minimálny klinicky významný rozdiel DHI je 18 bodov.

Kritériá vylúčenia

Dvaja recenzenti nezávisle extrahovali údaje, pričom nezhody sa riešili konzultáciou s tretím autorom. Štúdie boli vylúčené, ak:

1. boli duplicitné alebo irelevantné pre výskumnú otázku;
2. Pozostáva z recenzií, listov, kazuistík alebo komentárov;
3. Nepredložil pôvodné výskumné údaje;
4. Zapojené neľudské subjekty.

Extrakcia údajov 

Pomocou štandardizovaného formulára na zber údajov dvaja nezávislí recenzenti získali kľúčové informácie zo všetkých vhodných štúdií vrátane mena autora, roku uverejnenia, charakteristík účastníkov, intervenčných a kontrolných podmienok, trvania intervencie a uvádzaných výsledných meraní. Odhady účinkov a ich 95 % intervaly spoľahlivosti boli zaznamenané na základe analýz upravených o najvyšší počet mätúcich faktorov.

Hodnotenie kvality

Dvaja recenzenti nezávisle posúdili metodologickú kvalitu a riziko skreslenia zahrnutých štúdií pomocou Newcastle-Ottawa Scale (NOS), ktorá bola vybraná pre jej vhodnosť pri hodnotení nerandomizovaného výskumu, najmä pokiaľ ide o skreslenie výberu a zisťovanie výsledkov. Všetky nezhody sa podrobne preskúmali a nevyriešené otázky sa riešili konzultáciou s tretím recenzentom s cieľom dosiahnuť konsenzus.

Štatistická analýza

Spojité výsledky boli zhrnuté ako priemer ± štandardná odchýlka. Ak štúdie uvádzali mediány a kvartily namiesto priemerov a štandardných odchýlok, tieto hodnoty boli odhadnuté podľa metódy Wana a kol. Štatistická významnosť bola definovaná ako p < 0,05 s 95 % intervalmi spoľahlivosti.

Ako miera účinku sa použil vážený priemerný rozdiel (WMD). WMD predstavuje priemerný rozdiel vo výsledku (napr. skóre DHI) medzi skupinami pred a po intervencii alebo medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou, pričom sa väčšia váha pripisuje štúdiám s väčšou veľkosťou vzorky alebo nižším rozptylom. 

Heterogenita štúdií - miera, do akej sa výsledky štúdií navzájom líšia nad rámec toho, čo by sa očakávalo náhodou - sa hodnotila pomocou Cochranovej Q štatistiky a indexu I². Heterogenita môže vyplývať z rozdielov v populáciách štúdií, intervenčných protokoloch, nástrojoch merania alebo metodologickej kvalite. Keď sa zistila významná heterogenita (p < 0,05 pre Q alebo I² > 50 %), použil sa model náhodných efektov, pričom sa predpokladalo, že skutočný účinok sa v jednotlivých štúdiách líši. Keď bola heterogenita nízka (I² < 50 %), použil sa model fixných efektov, pričom sa predpokladal jediný základný skutočný účinok. Publikačná odchýlka sa posudzovala vizuálne pomocou lievikových grafov.

Výsledky 

Obrázok 1 znázorňuje proces výberu štúdií, ktorý ukazuje, ako sa identifikovali a preverovali vhodné štúdie pred ich zaradením do kvantitatívnej analýzy a následnej metaanalýzy. V tabuľke 1 sa ďalej uvádzajú podrobnosti o každej zahrnutej štúdii. 

Primárne výsledky

Zoskupené údaje DHI-súčtu zo všetkých ôsmich štúdií (522 účastníkov) ukázali významný prínos rehabilitácie trvalej posturálnej percepčnej závrate v porovnaní s kontrolnými intervenciami WMD = 21,84 (pozri obrázok 2).

Analýza podskupín celkového skóre DHI

Štúdie boli stratifikované podľa Rehabilitácia trvalej posturálnej percepčnej závrate typu: VRT na mieru a VRT založená na virtuálnej realite. Oba prístupy viedli k významnému zníženiu celkového skóre DHI u pacientov s PPPD. Individuálna VRT preukázala zlepšenie WMD = 21,06, zatiaľ čo VRT založená na virtuálnej realite Rehabilitácia pretrvávajúcej posturálnej percepčnej závrate preukázala podobný prínos WMD = 23,77 (pozri obrázok 2).

Sekundárne výsledky: metaanalýza fyzických, emocionálnych a funkčných subškál DHI

Súhrnné údaje z piatich štúdií (412 účastníkov) ukázali, že Rehabilitácia pretrvávajúcej posturálnej percepčnej závrate výrazne prekonala kontrolné intervencie vo všetkých subškálach DHI. Zlepšenia boli pozorované vo fyzickej oblasti, emocionálnej oblasti a funkčnej oblasti (obrázky 3A-C).

Analýza podskupín funkčného, fyzického a emocionálneho skóre DHI

V analýze podskupín priniesla prispôsobená VRT významné zlepšenie DHI-funkčného a DHI-fyzického skóre, ale nie DHI-emocionálneho skóre.

VRT založená na virtuálnej realite viedla k významnému nárastu iba v DHI-funkčných skóre, pričom v emocionálnej alebo fyzickej oblasti neboli pozorované žiadne významné zmeny.

Otázky a myšlienky

V štúdii boli použité veľmi obmedzené vylučovacie kritériá a neboli zohľadnené viaceré potenciálne dôležité faktory - napríklad dĺžka trvania intervencie, spôsob intervencie (napr. programy založené na virtuálnej realite) alebo komorbidné diagnózy. Vzhľadom na to, že kritériá zaradenia boli také široké, došlo k značnej klinickej heterogenite, ktorá pravdepodobne prispela k vysokým uvádzaným hodnotám I² (pozri obrázok 2 a 3), a preto oslabila celkovú silu a interpretovateľnosť metaanalýzy. Okrem toho autori neposkytli takmer žiadne informácie o povahe kontrolných intervencií (napr. fiktívna terapia, vyčkávanie a sledovanie, bežná starostlivosť), čo sťažuje posúdenie skutočného rozsahu liečebného účinku.

Zaujímavým zistením je, že VRT založená na virtuálnej realite významne nezlepšila skóre DHI-emocionálnej alebo DHI-fyzickej subškály. (Hoci, ako sa uvádza v časti Hovorte so mnou šprt časť, spôsob prezentácie výsledkov na obrázkoch vnáša zmätok a možné chyby v označovaní). Toto zistenie je trochu neočakávané: ak sa celkové skóre DHI zlepší, vo všeobecnosti by sa dalo očakávať proporcionálne zníženie fyzických aj emocionálnych subškál. Podobne prispôsobená VRT nepreukázala zlepšenie emocionálnych výsledkov, čo sa opäť javí ako kontraintuitívne, keďže zlepšenie fyzických symptómov by teoreticky malo zmierniť emocionálne ťažkosti. Úzka interakcia medzi a emocionálnou symptomatológiou pri PPPD je dobre známa a možno očakávať, že zlepšenie v jednej oblasti pozitívne ovplyvní druhú.

Tieto zistenia by sa dali interpretovať takto: emocionálne symptómy pri PPPD môžu predstavovať skôr nezávislý prispievajúci faktor než sekundárny dôsledok fyzickej dysfunkcie. Je potrebný ďalší výskum na preskúmanie štrukturálnych a psychologických mechanizmov, ktoré spájajú fyzické a emocionálne zložky PPPD, a na objasnenie, či emocionálne symptómy vyžadujú cielené intervencie nad rámec bežnej VRT.

Treba tiež poznamenať, že intervencie vo virtuálnej realite zahrnuté do metaanalýzy mali veľmi nízku intenzitu: väčšina z nich sa poskytovala len dvakrát týždenne a v extrémne krátkom trvaní (jedna štúdia zahŕňala len dva týždne liečby). Okrem toho, len veľmi málo štúdií zahrnutých do tohto prehľadu skúmalo VRT založenú na VR, čo sťažuje vyvodenie pevných záverov o jej účinnosti na rehabilitáciu pretrvávajúcej posturálnej percepčnej závrate. Pred stanovením skutočnej terapeutickej hodnoty VR sú potrebné prísnejšie, primerane dávkované a dlhodobejšie intervencie VR.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Hoci autori v texte výslovne uvádzajú, že podškála DHI-emocionálna (DHI-E) nevykázala v analýze podskupiny VRT významné zníženie, príslušné údaje sú označené nedôsledne. V článku sa uvádzajú tieto výsledky:

"V analýze podskupín preukázala prispôsobená VRT významné zníženie skóre DHI-F (WMD = 15,42, 95%CI: [4,84, 25,99]) aj DHI-P (WMD = 21,76, 95%CI: [7,97, 35,55]), ale nie DHI-E (WMD = 13,17, 95%CI: [-0,63, 26,97]). VRT založená na virtuálnej realite preukázala zlepšenie skóre DHI-F (WMD = 13,84, 95%CI: [10,24, 17,44]), ale nie DHI-E (WMD = 0,91, 95%CI: [-1,56, 3,38]). alebo DHI-P (WMD = 3,29, 95%CI: [-1,65, 8,23])."

Na obrázku 3C, ktorý má znázorňovať výsledky DHI-emocionálnej škály, je však hodnota uvádzaná pre podskupinu virtuálnej reality WMD = 13,84 (95 % CI: 10.24-17.44)-výsledok, ktorý v skutočnosti zodpovedá DHI-funkčnej (DHI-F) subškále. Tento nesúlad silne naznačuje, že autori pri príprave obrázkov nesprávne označili alebo pomiešali svoje údaje, čo výrazne znižuje jasnosť a dôveryhodnosť výsledkov.

Na obrázku 1 sú uvedené celkové výsledky DHI. Pre každú štúdiu vyjadruje vážený priemerný rozdiel (WMD) zmenu skóre DHI medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou. Tieto WMD sú vážené podľa veľkosti vzorky a rozptylu. Rozloženie veľkosti účinku v jednotlivých štúdiách je relatívne konzistentné, avšak štúdia Ibrahim a kol. vykazuje výrazne vyššiu veľkosť účinku v porovnaní s ostatnými. Keďže autori poskytujú veľmi obmedzené metodologické podrobnosti pre túto konkrétnu štúdiu, je ťažké určiť, či tento rozdiel odráža skutočne silnejší účinok intervencie alebo vplyv mätúcich faktorov, ako sú rozdiely v cvičebných protokoloch alebo charakteristikách kontrolných skupín.

Lievikové grafy (obrázok 4) naznačujú možnosť publikačného skreslenia. Zdá sa, že štúdie uvádzajúce silné pozitívne účinky vestibulárnej rehabilitácie sú zastúpené vo väčšej miere, zatiaľ čo menšie štúdie so skromnými alebo negatívnymi výsledkami môžu v dostupnej literatúre chýbať. Táto asymetria sa ďalej odráža v prítomnosti účinkov malých štúdií: niekoľko štúdií s vyššími štandardnými chybami (t. j. s menšou veľkosťou vzorky) uvádza neprimerane veľké účinky liečby. Takýto vzorec môže naznačovať, že menšie štúdie majú tendenciu nadhodnocovať účinnosť VRT, alebo že malé štúdie, ktoré vykazujú nulové alebo negatívne výsledky, neboli publikované.

Celkový rozptyl bodov v rámci lievikových grafov tiež odráža značnú heterogenitu medzi štúdiami. Táto variabilita je v súlade s predtým uvedenými metodologickými rozdielmi medzi štúdiami. Tieto tendencie - skreslenie publikácie, účinky malých štúdií a heterogenita - spoločne poukazujú na obmedzenia súčasnej dôkazovej základne a oprávňujú k opatrnej interpretácii odhadov súhrnného účinku.

Správy na cestu domov

• Vestibulárna rehabilitačná terapia (VRT) je účinná pri znižovaní celkového postihnutia súvisiaceho so závratmi pri PPPD, s konzistentným zlepšením celkového skóre DHI vo všetkých štúdiách.
• Zlepšenia sú primárne spôsobené fyzická (DHI-P) a funkčné (DHI-F) zatiaľ čo emocionálne príznaky (DHI-E) vykazujú menej konzistentné zmeny.
• Prispôsobená VRT vedie k významnému zlepšeniu DHI-P a DHI-F, ale nie DHI-E.
• VRT založená na virtuálnej realite zlepšuje len DHI-F a vykazuje žiadny významný účinok na DHI-E alebo DHI-P.
• Tento vzorec naznačuje, že emocionálny distres pri PPPD môže byť čiastočne nezávislý od fyzických symptómov, čo je v súlade so známymi súvislosťami medzi PPPD, úzkosťou a emocionálnou dysreguláciou.
• Virtuálna realita (VR) vykazuje potenciál, ale zatiaľ ju nemožno odporučiť ako samostatná Rehabilitácia pretrvávajúcej posturálnej percepčnej závrate existujúcich štúdií je málo, majú nízku intenzitu (napr. 2 sedenia/týždeň počas 2 týždňov) a sú príliš krátke na to, aby sa z nich dali vyvodiť jednoznačné závery.
• Vysoká heterogenita, možné publikačná odchýlka, a niekoľko metodologických obmedzení znižujú celkovú silu a istotu dôkazov.

Tento Osobné kurzy Physiotutors ďalej zvýši vaše vedomosti a vaše zručnosti s poprednými svetovými odborníkmi v oblasti pretrvávajúceho posturálneho vnímania závratov.

Odkaz

Li Y, Pei X, Ding R, Liu Z, Xu Y, Wang Z, Li Y, Li L. Effect of vestibular rehabilitation therapy in patients with persistent postural perceptual dizziness: a systematic review and meta-analysis. Front Neurol. 2025 Sep 24;16:1599201. doi: 10.3389/fneur.2025.1599201. Erratum in: Neurón: Front Neurol. 2025 Nov 07;16:1719349. doi: 10.3389/fneur.2025.1719349. PMID: 41069431; PMCID: PMC12504085.