Ťažký pomalý odporový tréning pri gluteálnej tendinopatii

Úvod

Gluteálna tendinopatia ( GT) je častým zdrojom laterálnej bolesti bedrového kĺbu (LHP), najmä u žien v strednom veku, ktorá postihuje až 24 % tejto populácie. Je spojená so zníženou silou abduktorov bedrového kĺbu, atrofiou gluteálnych svalov a významným zhoršením každodenných funkcií a kvality života.

Cvičebná terapia je v súčasnosti primárnou liečbou pri liečbe tendinopatie. Cvičenie sa zameriava na deficity svalovej sily a súvisiacu atrofiu, podporuje remodeláciu šliach a môže mať analgetický účinok. Spomedzi rôznych foriem cvičenia sa odporúča ťažký pomalý tréning s odporom. Vzdelávanie pacientov sa kombinuje s cvičením, ktorého cieľom je znížiť kompresiu šliach a vysokú, provokujúcu ťahovú záťaž prostredníctvom úpravy postoja a pohybu.

Hoci je tento prístup vzdelávania a postupného posilňovania účinný pri mnohých patologických stavoch súvisiacich so šľachami (ako je Achillova šľacha a laterálna tendinopatia lakťa) o účinnosti pri gluteálnej tendinopatii nie je veľa známe, keďže použitie ťažkého pomalého odporového tréningu nie je preskúmané. Okrem toho sa mnoho ľudí a lekárov obáva vyvolania bolesti súvisiacej so šľachou použitím posilňovacích cvičení s vysokou záťažou. Preto sa táto štúdia uskutočnila ako štúdia uskutočniteľnosti s cieľom vyhodnotiť potenciálnu účinnosť ťažkého pomalého odporového tréningu pri gluteálnej tendinopatii a vyhodnotiť potenciálne súvisiace vedľajšie účinky.

Metódy

Uskutočnila sa 12-týždňová štúdia uskutočniteľnosti s jednou skupinou, do ktorej boli prijatí účastníci s klinicky diagnostikovanou gluteálnou tendinopatiou. Na všetky sedenia dohliadali vyškolení študenti športových vied pod vedením hlavného skúšajúceho.

Dospelí účastníci s bolesťou bočného bedrového kĺbu trvajúcou najmenej 6 týždňov boli zaradení, ak uviedli citlivosť nad veľkým trochanterom a provokáciu bolesti 30-sekundovým testom postoja na jednej nohe a testom abdukcie s odporom. Museli mať plný a normálny pasívny rozsah pohybu v bedrovom kĺbe (ROM). Kandidáti boli vylúčení, ak mali osteoartrózu bedrového kĺbu, podozrenie na ruptúru šľachy po akútnej traumatickej bolesti bočnej strany bedrového kĺbu, pretrvávajúci Trendelenburgov príznak počas 30-sekundového postoja na jednej nohe, nedávnu (<6 týždňov) injekciu kortikosteroidov, predchádzajúci ťažký pomalý tréning s odporom počas posledných šiestich mesiacov, systémové ochorenia ovplyvňujúce svalový alebo nervový systém, náhradu bedrového kĺbu alebo plánovanú operáciu na postihnutej strane, tehotenstvo alebo index telesnej hmotnosti (BMI) vyšší ako 40.

Intervenčná skupina sa zúčastnila na ťažkom pomalom odporovom tréningu počas 30 sedení počas 12 týždňov. Každé cvičenie sa začalo 10-minútovým submaximálnym rozcvičením na bicyklovom ergometri s intenzitou 11-12 podľa Borgovej stupnice hodnotenia vnímanej námahy (RPE). Po ukončení rozcvičky sa vykonalo týchto 5 cvičení.

Ťah na bedrový kĺb (alebo hyperextenzia ako alternatíva)
Jednostranný tlak na nohy
Jednostranná abdukcia bedrového kĺbu
Jednostranná addukcia bedrového kĺbu
Jednostranná flexia v bedrovom kĺbe

Tieto cviky boli zvolené preto, lebo podľa autorov oslovujú všetky hlavné svaly bedrového kĺbu so zameraním na agonistickú alebo synergickú aktiváciu abduktorov bedrového kĺbu. Jednostranné cvičenia sa vykonávali na oboch stranách, pričom sa začínalo najviac postihnutým bokom.

odporový tréning pri gluteálnej tendinopatii — Od: Grigat, M: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

Intervenčná skupina dodržiavala nasledujúcu štruktúru školenia.

Týždne 1 - 4: 3 × 12 RM. Prvé sedenie slúžilo ako východisko, kde sa určili počiatočné záťaže. V nasledujúcom sedení sa záťaž zvyšovala, aby sa dosiahol požadovaný 12RM.
Týždne 5-8: 3 × 10 RM
Týždne 9-12: 3 × 8 RM

Účastníci boli poučení, aby cvičenie vykonávali s 3-sekundovou koncentrickou a 3-sekundovou excentrickou kontrakciou, čím sa zabezpečí 6-sekundové napätie. Každá tretia séria bola vykonaná do voluntárneho svalového zlyhania. Záťaže sa zvyšovali lineárne; ak sa vykonali všetky požadované opakovania (alebo viac), záťaže sa zvýšili o 2-10 %. Podobne sa záťaže znižovali o 2-10 %, ak nebolo možné vykonať všetky opakovania. Pri jednostranných cvičeniach sa záťaže určovali na základe najviac postihnutého bedrového kĺbu.

Úpravy nasledovali po regresný protokol ak sa bolesť stala neznesiteľnou: najprv sa upravil rozsah pohybu, ale ak to nezmiernilo bolesť, zmenila sa intenzita, opakovania alebo série (v tomto poradí). Ak žiadna z týchto úprav nemohla znížiť bolesť, cvičenie sa prerušilo. Rovnaké úpravy sa vykonali v prípade, že účastník hlásil neprijateľnú bolesť pred alebo 24 hodín po cvičení.

Táto štúdia uskutočniteľnosti ťažkého pomalého odporového tréningu pri gluteálnej tendinopatii bola doplnená o edukačnú časť. Účastníci boli edukovaní o podstate gluteálnej tendinopatie a o tom, v čom spočíva jej manažment. Dostali písomné a ústne informácie s dôrazom na:

Vyhýbanie sa addukčným polohám v bedrovom kĺbe, ktoré zvyšujú kompresiu šľachy (sedenie so skríženými nohami, bočné ležanie na postihnutej strane, státie so sklopeným (addukovaným) bedrom)
Úprava spánku (vankúš medzi kolenami, ľah na nepostihnutej strane)
Tempo aktivity (vyhýbajte sa dlhšej chôdzi, výstupu po schodoch alebo prechádzaniu cez nohy, vyhýbajte sa úsekom, ktoré zahŕňajú ťahanie nohy cez stred tela)

Tieto stratégie boli posilnené počas celého programu HSR.

Výsledky

Primárne výsledné ukazovatele pozostávali z výsledkov uskutočniteľnosti:

Dodržiavanie relácie (≥80 % = "vysoká")
Dodržiavanie obsahu (≥ 80 % vykonaných predpísaných súborov)
Odstúpenie od projektu, nežiaduce udalosti (AE) a závažné AE (SAE)
Znášanlivosť bolesti bočného bedrového kĺbu pred, počas a 24 h po sedeniach. Toto bolo hodnotené pomocou Dotazníka znášanlivosti bolesti.

Sekundárne výsledky pozostávali z klinických výsledkov výskumu tendinopatie:

Intenzita bolesti bočného bedrového kĺbu v noci za posledný týždeň, najhoršia bolesť v noci a najhoršia bolesť za posledný týždeň sa merali pomocou NRS 0-10. Podiel času s bolesťou bočného bedrového kĺbu za posledný týždeň bol zachytený pomocou NRS 0-100.
Systém VISA-G sa použil na meranie funkcie a závažnosti postihnutia u ľudí s gluteálnou tendinopatiou
Dotazník sebestačnosti pri bolesti (Pain Self-Efficacy Questionnaire, PSEQ): hodnotí sebestačnosť pri vykonávaní činností napriek bolesti
EQ-5D-5L meral kvalitu života súvisiacu so zdravím v piatich oblastiach: mobilita, starostlivosť o seba, bežné činnosti, bolesť/nepohodlie a úzkosť/depresia
Test výstupu po 9-stupňových schodoch (9-SCT): Meral sa čas v sekundách na bezpečný výstup a zostup po 9 schodoch (výška schodov 17 cm) bez zábradlia.
30-sekundový test stoličky (CST)
Izometrická sila svalov bedrového kĺbu: Maximálny izometrický krútiaci moment sa hodnotil obojstranne pre abduktory, flexory a extenzory bedrového kĺbu pomocou izokinetického dynamometra. Boli povolené dva submaximálne pokusy (približne na úrovni 50 % MVIC), po ktorých sa vykonali 3 po sebe nasledujúce maximálne dobrovoľné izometrické kontrakcie (MVIC). Účastníci boli inštruovaní, aby čo najsilnejšie a najrýchlejšie tlačili na rameno dynamometra počas 5 s. poskytovalo sa štandardizované slovné povzbudzovanie. Pokusy boli prerušované 30-sekundovým odpočinkom. Na analýzu sa použil pokus s najvyšším maximálnym krútiacim momentom. Dĺžka ramena dynamometra a výška osi otáčania boli štandardizované individuálne pre všetky nohy a testovacie sedenia
- Abdukcia bedrového kĺbu sa testovala v polohe na boku, pričom aktívna noha bola v 10° abdukcii, veľký trochanter bol zarovnaný s osou rotácie dynamometra a pasívny bedrový kĺb bol v 45° flexii. Okraj podložky ramena dynamometra bol zarovnaný s horným okrajom pately pri úplnom natiahnutí kolena.
- Ohyb a extenzia bedrového kĺbu sa testovali v ľahu na chrbte s aktívnym bedrovým kĺbom v 45° flexii, veľkým trochanterom zarovnaným s osou rotácie dynamometra a chrbtom nakloneným o 15°.
Globálne hodnotenie zmeny (GRoC): pozri obrázok zobrazený v časti.

Výsledky

Do tejto štúdie uskutočniteľnosti skúmajúcej ťažký pomalý odporový tréning pri gluteálnej tendinopatii sa podarilo zaradiť 19 účastníkov (79 % žien, priemerný vek 52 ± 7 rokov). Ich BMI bol 26,6 kg/m2. Ich zvyčajná bolesť bedrového kĺbu bola 5,1 z 10 na NRS, pričom 58 % uvádzalo jednostrannú bolesť bočného bedrového kĺbu a 42 % uvádzalo obojstrannú bolesť bočného bedrového kĺbu. Trvanie symptómov sa u jednotlivých účastníkov líšilo, ale u väčšiny účastníkov boli prítomné dlhšie ako 1 rok. Ich údaje sú podrobne uvedené v nasledujúcej tabuľke.

Z hľadiska uskutočniteľnosti bola zaznamenaná vysoká miera dodržiavania relácie a obsahu: 95 % účastníkov preukázalo 90 % alebo lepšie dodržiavanie relácie a 89 % účastníkov dosiahlo 80 % alebo viac dodržiavania obsahu.

Počet účastníkov, ktorí vypadli, bol nízky, iba 1 účastník (čo predstavovalo 5 %), ale nesúviselo to s intervenciou. Neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti. Niektoré menej závažné nežiaduce udalosti boli väčšinou spojené s bolesťou alebo nepohodlím v kolenách alebo slabinách, prípadne s bolesťou v krížoch. Autori uviedli, že bolesť alebo nepríjemné pocity v kolenách a slabinách súviseli predovšetkým s cvičeniami na addukciu v bedrovom kĺbe a tlak na nohy, ale že boli prechodné a znížili sa po korekcii techniky cvičenia alebo v priebehu niekoľkých sedení po uplatnení regresného protokolu.

Znášanlivosť bolesti sa hodnotila otázkou, či účastník nepociťuje žiadnu bolesť alebo znášanlivú bolesť. Vo všetkých časových bodoch (pred, počas a 24 hodín po ťažkom pomalom odporovom tréningu) účastníci uvádzali 100 % znášanlivosť bolesti. V priebehu týždňov sa zvýšil podiel účastníkov, ktorí uvádzali posun od "znesiteľnej bolesti" k "nie bolesti", ako je vidieť na obrázku nižšie.

Spomedzi rôznych cvičení bolo cvičenie na abdukciu bedrového kĺbu najčastejšie spojené so znesiteľnou bolesťou, zatiaľ čo cvičenia na ťah bedrového kĺbu, tlak nohou, addukciu a flexiu väčšinou nespôsobovali žiadnu bolesť počas vykonávania cvičenia. Iba 1 účastník vykonal cvičenie hyperextenzie ako alternatívu k cvičeniu ťahu bokom.

Zo sekundárnych výsledkov vyplynulo, že 95 % účastníkov po intervencii uviedlo významné zlepšenie bolesti bočného bedrového kĺbu merané pomocou GROC. Osemdesiatštyri percent respondentov uviedlo významné zlepšenie v aktivitách každodenného života a 95 % respondentov uviedlo významné zlepšenie kvality života.

Porovnávali sa skóre bolesti pred a po tréningovom programe. Veľké veľkosti účinku boli pozorované pre:

Pokles o 3,8 bodu v "najhoršej bolesti".
Pokles o 41,8 bodu v "podiele času s bolesťou" uvádzaného od 0 do 100.
Zlepšenie dotazníka VISA-G o 21,1 bodu
Zvýšenie sebestačnosti pri bolesti (PSEQ) o 11,3 bodu
Zlepšenie kvality života o 0,10 (EQ-5D-5L)

Autori ďalej špecifikovali, že šesťdesiatosem percent účastníkov uviedlo zníženie interferencie nočnej bolesti bočného bedrového kĺbu o 2 body, čo sa považuje za minimálne klinicky významný rozdiel. Sedemdesiatdeväť percent zaznamenalo pokles o 2 body pre "najhoršiu bolesť v noci", osemdesiatdeväť percent pre "najhoršiu bolesť" a sedemdesiatdeväť percent pre "podiel času s bolesťou". VISA-G sa zmenil zo 64,8 bodu na začiatku na 85,9 bodu pri následnom sledovaní, čo zodpovedá priemernému zlepšeniu o 21,1 bodu.

V súvislosti s funkčnými testami boli zistené tieto pozorovania, ktoré boli podporené veľkými veľkosťami efektov:

Skrátenie času potrebného na dokončenie 9-krokového SCT o 0,84 sekundy
Zvýšenie počtu opakovaní v 30-sekundovom teste stojky na stoličke o viac ako 2 opakovania
Významné zvýšenie maximálnej dobrovoľnej izometrickej kontrakčnej sily vo všetkých smeroch

Otázky a myšlienky

K súčasným pozorovaniam musíme byť naďalej opatrní, keďže išlo o nekontrolovanú štúdiu uskutočniteľnosti s jednou skupinou. Preto možno s istotou interpretovať len výsledky uskutočniteľnosti. O realizovateľnosti svedčil nízky počet nežiaducich udalostí, absencia závažných nežiaducich udalostí a vysoká miera dodržiavania obsahu a sedení. Nábor účastníkov však môže predstavovať výzvu, keďže len 12 % z preverených účastníkov bolo vhodných na zaradenie. Treba uznať, že keďže nábor účastníkov sa uskutočnil prostredníctvom sociálnych médií, došlo k zaujatosti výberu vysoko motivovaných účastníkov. Nízka miera vyradenia sa na druhej strane zdá byť sľubná.

Všetky výsledky účinnosti by sa mali testovať v budúcich RCT, kde sa môžu porovnať skupiny s placebom a skupiny vykonávajúce ťažký pomalý tréning s odporom pri gluteálnej tendinopatii. Niektoré zo sekundárnych výsledkov súvisiacich s bolesťou a funkčnými výsledkami vykazovali sľubné výsledky, pokiaľ ide o veľkosť účinku a zlepšenie presahujúce prahové hodnoty pre klinicky relevantné rozdiely. Stále však nie je isté, či sa podobná úroveň dodržiavania a kompliancie dá zopakovať v skutočných fyzioterapeutických zariadeniach. Je to spôsobené často nižším dohľadom v reálnej praxi v porovnaní s touto skúškou, ktorá počas intervencií využívala vedenie troch študentov športových vied.

Moju pozornosť upútala najmä vzdelávacia zložka štúdie, ktorá bola zameraná na gluteálnu tendinopatiu. Značná časť informácií sa týkala vyhýbania sa konkrétnym polohám a činnostiam. Hoci sú preventívne opatrenia ideálne, tento prístup mi pripadal ako potenciálne vyvolávajúci nocebo. To by mohlo prehĺbiť strach a obavy účastníkov, posilniť vyhýbavé správanie a v konečnom dôsledku viesť k negatívnym výsledkom. Možno sa mýlim, ale nikde sa nehovorilo o tom, že by tieto úpravy postoja a činnosti boli dočasné.

Pri jednostranných cvičeniach, pri ktorých sa zaťaženie určovalo na základe najviac postihnutého bedrového kĺbu, možno uviesť poznámku. To mohlo potenciálne spôsobiť nedostatočné zaťaženie nepostihnutého bedrového kĺbu u účastníkov postihnutých obojstranne.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia svojím dizajnom preukazuje silné dodržiavanie hlásení TIDieR a CERT, čo zabezpečuje vysokú replikovateľnosť. Na optimalizáciu adaptácie šliach sa použila lineárna progresia záťaže, ktorá odráža klasickú periodizáciu silového tréningu s 8-12 RM počas 12 týždňov. Cvičebné zaťaženie sa v priebehu týždňov postupne zvyšovalo, čím sa zabezpečila vernosť liečby.

Okrem toho sa v štúdii uvádzala stredná až veľká veľkosť účinku (Cohenovo d > 0,8). Tieto veľkosti účinku však môžu byť nadhodnotené vzhľadom na malú veľkosť vzorky. Na hodnotenie bolesti sa použil Dotazník znášanlivosti bolesti, ktorý sa pýta "Je vaša bolesť znášanlivá?". Hoci je toto pragmatické opatrenie vhodné na rehabilitáciu tendinopatie, môže podliehať skresleniu z hľadiska sociálnej žiaducnosti, keďže účastníci by sa mohli cítiť pod tlakom, aby poskytli pozitívnu odpoveď, keď sú konfrontovaní s takouto priamou otázkou.

Významným obmedzením štúdie je absencia kontrolnej skupiny alebo zaslepenia. V dôsledku toho nemožno pozorované zlepšenia definitívne pripísať výlučne kombinácii vysokého pomalého odporu (HSR) a vzdelávacej intervencie (EDU).

Záverečné posolstvá

Ťažký pomalý odporový tréning pri gluteálnej tendinopatii v kombinácii s edukáciou sa zdá byť bezpečnou, realizovateľnou a dobre tolerovanou intervenciou pre pacientov s gluteálnou tendinopatiou. Účastníci vykazovali výbornú adherenciu. Sekundárne výsledky, hoci neboli predmetom tejto štúdie uskutočniteľnosti, preukázali významné klinické zlepšenie bolesti, funkcie a sily, pričom neboli hlásené žiadne závažné nežiaduce udalosti, a to ani pri izotonických podmienkach s vysokou záťažou. Malý, nekontrolovaný dizajn štúdie však obmedzuje schopnosť vyvodiť kauzálne závery a vysoká úroveň dohľadu a motivovaná vzorka účastníkov môže viesť k nadhodnoteniu skutočných výsledkov.