Úvod

Bederná hernia disku (LDH), najčastejšie v oblasti L4-L5 a L5-S1, je hlavnou príčinou bolesti v krížoch a radikulárnej bolesti v dôsledku kompresie nervových koreňov. Stratégie liečby sú buď chirurgické, alebo konzervatívne, pričom tie druhé zahŕňajú lieky, injekcie, odpočinok, cvičenie a manuálne terapie. Spomedzi nich mobilizácia chrbtice zahŕňa jemné, pasívne pohyby kĺbov, ktoré môžu znížiť stuhnutosť, zlepšiť mechaniku a vyvolať krátkodobé neurofyziologické účinky, ako je úľava od bolesti. Predchádzajúce štúdie preukázali prínosy mobilizácie pre bolesť a funkciu u pacientov s LDH a bolesťami v krížoch, väčšinou z neurofyziologických mechanizmov, a že pri konzervatívnej liečbe je možná regresia herniácie.

Väčšina súčasnej literatúry, ako sa uvádza v tomto prehľade článkov, naznačuje, že účinnosť manuálnej terapie sa vysvetľuje skôr krátkodobými neurofyziologickými mechanizmami než štrukturálnymi alebo mechanickými zmenami. Táto štúdia jedinečným spôsobom skúma mobilizáciu na regresiu herniácie tým, že hodnotí, či viacsmerové techniky v kombinácii so stabilizačnými cvičeniami môžu vyvolať merateľné štrukturálne zmeny. Konkrétne sa skúma ich vplyv na rádiologické parametre, ako je veľkosť hernie, výška disku a vzdialenosť facetových kĺbov, spolu s klinickými výsledkami vrátane bolesti, funkcie, pohyblivosti a flexibility.

Metódy

Návrh štúdie

Tento výskum bol nezaslepeným, randomizovaným kontrolovaným klinickým skúšaním vykonaným na ambulancii fyzioterapie. Účastníci boli randomizovaní do dvoch skupín:

• Intervenčná skupina: chrbtice mobilizácia na regresiu hernie disku + stabilizačné cvičenia
• Kontrolná skupina: iba stabilizačné cvičenia

Počas obdobia liečby nebola povolená žiadna ďalšia fyzioterapia ani lieky proti bolesti.

Kritériá zaradenia

• Potvrdená hernia bedrovej platničky (LDH) pomocou MRI a diagnózy lekára
• Skóre bolesti ≥ 3 na vizuálnej analógovej stupnici
• Pretrvávajúca bolesť po dobu najmenej 8 týždňov
• Vek od 18 do 65 rokov

Kritériá vylúčenia

• Predchádzajúca operácia chrbtice
• Autoimunitné ochorenia
• Spondylolistéza
• Zlomeniny chrbtice
• Kardiologické patológie
• História cievnej mozgovej príhody
• Syndróm cauda equina
• Súčasné užívanie liekov proti bolesti
• Zápal chrbtice
• Nádory chrbtice
• COVID-19
• Tehotenstvo

Veľkosť vzorky a randomizácia

Veľkosť vzorky bola vypočítaná na základe pilotných údajov, pričom na dosiahnutie 80 % sily pri 5 % chybe bolo potrebných 16 účastníkov na skupinu. Použila sa metóda snehovej gule, po ktorej nasledovalo náhodné rozdelenie do intervenčných alebo kontrolných skupín. Celkovo 40 osôb pôvodne spĺňalo požiadavky na zaradenie do štúdie. Z dôvodu odstúpenia (tehotenstvo, presťahovanie alebo nešpecifikované dôvody) štúdiu ukončilo 32 účastníkov (26 mužov, 6 žien).

Randomizácia a zaslepenie

Účastníci boli náhodne rozdelení do intervenčných alebo kontrolných skupín (1:1) pomocou zapečatených obálok. Účastníci aj rádiológ/štatistik boli zaslepení, pokiaľ ide o zaradenie do skupiny, zatiaľ čo ten istý fyzioterapeut vykonával všetky mobilizačné a klinické hodnotenia.

Časová os merania

Hodnotenia sa uskutočnili v troch časových bodoch: pred liečbou (T1), po liečbe (T2) a pri trojmesačnom sledovaní (T3).

Východiskové a primárne výsledky

Demografické údaje zahŕňali diagnózu, vek, pohlavie, výšku, hmotnosť a BMI. Na snímkach MRI, ktoré pred liečbou a po liečbe vykonal zaslepený rádiológ, sa merala výška disku, hrúbka hernie a vzdialenosť facetových kĺbov. V prípadoch viacnásobnej herniácie sa analyzovala najzávažnejšia úroveň.

Hodnotenie bolesti

Štúdia kvantifikovala úroveň bolesti účastníkov pomocou vizuálnej analógovej škály (VAS), ktorá je validovaným a spoľahlivým nástrojom. VAS je čiara ukotvená deskriptormi "žiadna bolesť" na jednom konci a "silná bolesť" na druhom konci. Pacienti sami uvádzali svoju aktuálnu úroveň bolesti označením bodu pozdĺž tejto čiary. Výsledné meranie od koncového bodu "žiadna bolesť" po značku pacienta poskytlo číselnú hodnotu intenzity bolesti.

Posúdenie rozsahu pohybu

Rozsah pohybu v bedrovom kĺbe sa objektívne meral pomocou validovaného testu zdvihnutia rovnej nohy (SLRT) v spojení s digitálnym inklinometrom. Pri tomto teste účastník ležal na chrbte s inklinometrom umiestneným na holennej kosti. Koleno sa držalo v úplnej extenzii, bedro sa ohlo. Test sa považoval za pozitívny a uhol sa zaznamenal v mieste, kde účastník pociťoval bolesť dolnej končatiny. Na zabezpečenie presnosti a zachytenie maximálneho rozsahu sa test vykonal trikrát, pričom na analýzu sa použila najvyššia hodnota.

Hodnotenie flexibility

Bedrová flexibilita sa hodnotila pomocou validovaného testu Sit and Reach Test. Účastníci sedeli s rovnými nohami a chodidlami opretými o testovaciu dosku. Potom sa žiaci predklonili od pása dopredu, končekmi prstov zatlačili do meracej dosky, pričom udržiavali rovné kolená, a v konečnej polohe zotrvali 1 - 2 sekundy. Dosiahnutá vzdialenosť sa merala v centimetroch. Tento postup sa zopakoval trikrát a priemer týchto vzdialeností sa vypočítal a zaznamenal na účely analýzy údajov.

Intervenčný protokol

Štúdia zahŕňala dizajn dvoch skupín na porovnanie účinnosti liečby. Kontrolná skupina absolvovala len program stabilizačných cvičení. Naopak, intervenčná skupina absolvovala tie isté stabilizačné cvičenia, ale s pridaním techník mobilizácie chrbtice, ktoré boli aplikované vopred. Celá liečebná schéma sa uskutočnila počas desiatich sedení, naplánovaných dvakrát týždenne počas piatich týždňov. Intervencia sa začala vzdelávaním o bezpečných pohyboch chrbtice a uvedomovaním si neutrálnej polohy chrbtice, pričom sa zdôrazňovala úloha hlbokých stabilizačných svalov pri udržiavaní tejto polohy. Účastníci pod dohľadom fyzioterapeuta cvičili aktiváciu týchto svalov pri zachovaní neutrality chrbtice. Tréning potom prebiehal postupne: najprv sa zabezpečila správna aktivácia a kontrola, potom sa zvyšovaním počtu opakovaní budovala vytrvalosť a nakoniec sa pridaním odporu alebo úpravou pákového ramena zvyšovala sila. Počas celej doby sa poskytovala spätná väzba s cieľom zabezpečiť bezpečné a presné vykonanie.

Stabilizačné cvičenia: 

Išlo o progresívny, trojfázový program pod dohľadom fyzioterapeuta.

Fáza 1 zameraná na aktiváciu miestnych svalov hlbokého jadra (transversus abdominis a multifidus) pomocou cvičení, ako je udržiavanie neutrálnej polohy v ľahu na chrbte a v ľahu na chrbte, naťahovanie piriformisov a základný mostík. 

Fáza 2 zvýšená komplexnosť s cvičeniami, ako sú mostíky na jednej nohe a zdvíhanie krížov na ramenách a nohách v polohách na chrbte a plazení. 

Fáza 3 zaviedla dynamické pohyby vrátane minidrepov, extenzií nôh na stabilizačnej lopte a bočných mostíkov.

Účastníkom boli poskytnuté brožúry a po skončení formálnej liečby im bolo odporučené pokračovať v cvičeniach doma až do trojmesačného sledovania, pričom výskumný tím ich týždenne telefonicky monitoroval.

Mobilizačné postupy chrbtice:

. mobilizácia pre regresiu hernie disku pozostávala z troch špecifických techník, ktoré boli opísané ako techniky vykonávané podľa Maitlanda IV. stupňa. Techniky zahŕňali:

• Predo-zadná mobilizácia: Aplikácia tlaku smerom nadol na bedrové výbežky chrbtice s pacientom v polohe na chrbte.
• Mobilizácia bedrovej rotácie: Aplikácia rotačnej sily na bedrovú chrbticu, pričom pacient leží na boku.
• Mobilizácia kĺbov vo flexii: Mobilizácia jednotlivých stavcov, keď bol pacient v polohe na chrbte v bedrovo-flexnej polohe.

Každá z týchto mobilizačných techník sa počas liečebných sedení opakovala 20-krát na jeden bedrový stavec.

Štatistické analýzy

Tím overil, že všetky ich údaje sa riadili normálnym rozdelením v tvare zvonovej krivky, čo je kľúčová požiadavka pre použité štatistické testy. Urobili to tak, že skontrolovali metriky nazývané šikmosť a kurtóza a potvrdili, že všetky hodnoty spadajú do prijateľného rozsahu.

Na porovnanie dvoch skupín v jednom časovom bode - napríklad pri pohľade na demografické údaje pacientov alebo jednorazové rádiologické výsledky - použili t-testy nezávislých výberov. Tento test určuje, či sa priemerné skóre jednej skupiny významne líši od druhej.

Analýza zmien v čase sa spracovala dvoma spôsobmi. Na sledovanie zmien v rámci jednej skupiny v dvoch časových bodoch, napríklad pred liečbou a bezprostredne po nej, sa použil párový t-test, aby sa zistilo, či sa účastníci zlepšili oproti vlastnej východiskovej hodnote. V prípade meraní vykonaných v troch alebo viacerých časových bodoch sa použil silnejší test nazývaný analýza opakovaných meraní rozptylu (ANOVA). Vždy, keď sa týmto testom zistila významná zmena, použil sa následný test (test najmenšieho významného rozdielu), aby sa presne určilo, ktoré časové body sa od seba líšia.

Najdôležitejšie je, že na zodpovedanie kľúčovej otázky, či nová liečba viedla k lepšej miere zlepšenia ako kontrola, výskumníci použili dvojcestné a trojcestné testy ANOVA. Touto metódou sa priamo porovnáva, ako sa vzor zmeny v čase líši medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou.

V celej štúdii sa výsledok považoval za štatisticky významný, ak pravdepodobnosť jeho náhodného výskytu bola menšia ako 5 %, pričom sa dodržala konvenčná hranica p < 0,05.

Výsledky

Demografické profily účastníkov vrátane veku, hmotnosti, výšky a BMI boli medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou porovnateľné. Obe skupiny mali podobné rozloženie pohlaví, 81,2 % mužov a 18,8 % žien, a v žiadnej demografickej charakteristike neboli pozorované štatisticky významné rozdiely, čo potvrdzuje homogenitu medzi skupinami.

V analýzach medzi skupinami (pred a po liečbe) rádiologické nálezy odhalili významné zvýšenie výšky disku v intervenčnej skupine, zatiaľ čo v kontrolnej skupine sa takáto zmena nezaznamenala. V oboch skupinách došlo k zníženiu vzdialenosti herniácie, pričom účinok bol približne dvakrát výraznejší v intervenčnej skupine. Pravá a ľavá vzdialenosť Z medzery sa tiež významne zvýšila v oboch skupinách. Porovnania medzi skupinami však nepreukázali štatisticky významné rozdiely medzi intervenčnou a kontrolnou skupinou pre žiadny z rádiologických parametrov.

Z klinického hľadiska došlo v oboch skupinách k významnému zlepšeniu bolesti (VAS), funkčnej výkonnosti (Back Performance Scale), uhla zdvihu rovnej nohy a ohybnosti v sede a na dosah, pričom zmeny sa vo všeobecnosti prejavili pri skorých následných kontrolách. Veľkosť účinku bola konzistentne väčšia v intervenčnej skupine, avšak v porovnaniach po ukončení liečby neboli medzi skupinami pozorované žiadne štatisticky významné rozdiely.

Otázky a myšlienky

Jednou z otázok je, či autori adekvátne kontrolovali program domáceho cvičenia (HEP). Vykonávali pacienti skutočne cvičenia v predpísanej intenzite a frekvencii? Následné telefonické stretnutie bolo spomenuté, ale vo výsledkoch neboli uvedené žiadne údaje o dodržiavaní domáceho cvičenia. 

Ďalší bod sa týka fyzioterapeuta vykonávajúceho intervenciu. Keďže sa na nej zúčastnil len jeden terapeut a nie sú uvedené informácie o tom, či mal špecifické certifikáty manuálnej terapie, výsledky možno interpretovať len ako: "mobilizácia pri hernii disku regresia vykonaná týmto konkrétnym fyzioterapeutom bola spojená so znížením herniácie bedrového disku". To obmedzuje zovšeobecniteľnosť zistení.

Z hľadiska výberu pacientov sa na usmernenie liečebných postupov nepoužil žiadny formálny klasifikačný systém. Jedinými klasifikačnými kritériami boli rádiologické nálezy, o ktorých je známe, že zle korelujú so symptómami pacientov.

Edukačná zložka intervencie je tiež diskutabilná. Vo svetle najnovšej literatúry sa čoraz viac spochybňuje pojem "bezpečné pohyby pre chrbticu" alebo potreba stabilizovať chrbticu v neutrálnej polohe. Okrem toho sú mobilizačné techniky, stabilizačné cvičenia a vzdelávací obsah protichodné. Manuálne techniky podporujú bedrovú flexiu (hoci stupeň flexie chrbtice na obrázku 4 je otázny), zatiaľ čo stabilizačné cvičenia podporujú neutrálnu chrbticu a vzpriamenie. Tento protichodný prístup môže u niektorých pacientov vyvolať kineziofóbiu.

Ďalším obmedzením je, že sa nevykonala žiadna následná MRI po troch mesiacoch, údajne z dôvodu finančných obmedzení. Takéto údaje by poskytli cenné poznatky o dlhodobejších účinkoch mobilizácie pre regresiu hernie disku.

Celkovo sa v štúdii zistilo zlepšenie metriky disku v rámci skupín pri porovnaní pred a po intervencii, ale žiadne významné rozdiely medzi skupinami. Existuje Dôkazy v literatúre, že hernie disku môžu spontánne regredovať prostredníctvom prirodzeného procesu hojenia. To by mohlo čiastočne vysvetliť zníženie hernizačnej vzdialenosti pozorované v oboch skupinách tejto štúdie. Vzhľadom na malú veľkosť vzorky a metodologické obmedzenia, ktoré sú podrobnejšie opísané v časti Talk nerdy to me, by sa závery tejto štúdie mali interpretovať opatrne.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Prezentácia tabuliek 2 a 3 je zásadne nejasná, čo výrazne bráni priamej interpretácii výsledkov. Závažný problém je zrejmý v tabuľke 3, kde úplne chýbajú číselné údaje pre rozhodujúci časový bod po liečbe (T2), pričom zostávajú len p-hodnoty. Toto opomenutie bráni čitateľom posúdiť rozsah uvádzaných zmien. Okrem toho je označovanie v tabuľkách nejednoznačné; napríklad jediná hodnota uvedená v riadku "Výška disku" neuvádza, či zodpovedá základnej úrovni (T1) alebo inému meraniu, čo vytvára neistotu, pokiaľ ide o potenciálne nesprávne zosúladenie celého súboru údajov. Táto nejasnosť v prezentácii základných údajov vážne znižuje dôveru v uvádzané zistenia.

Okrem problémov s tabuľkami vyvoláva štatistické vykazovanie ďalšie obavy. Metodika použitá na výpočet veľkosti účinku nie je špecifikovaná, takže nie je jasné, či tieto hodnoty odrážajú Cohenovo d, čiastočný eta-squared alebo inú metriku. Toto opomenutie je obzvlášť znepokojujúce, pretože niektoré uvádzané veľkosti účinku sa zdajú byť nezvyčajne vysoké, ako napríklad 0,94 pre "vzdialenosť pravej medzery Z" kontrolnej skupiny v tabuľke 2, čo si vyžaduje výslovné odôvodnenie. Nakoniec, použitie "p = 0,000" je štatisticky nevhodná konvencia, pretože hodnota p nemôže byť nikdy presne nula; štandardným postupom je uvádzať takéto výsledky ako "p < 0,001". Tieto opakujúce sa problémy spoločne znižujú štatistickú dôveryhodnosť štúdie a obmedzujú dôveru v jej závery.

Záverečné posolstvá

V rámci skupinových analýz sa v intervenčnej skupine pozorovali zlepšenia v týchto oblastiach:

• Výška disku (výrazné zvýšenie)
• Vzdialenosť hernií (väčšie zníženie ako u kontrolnej skupiny)
• Vzdialenosti pravej a ľavej medzery Z
• Klinicky sa obe skupiny zlepšili v:
  • Bolesť (VAS)
  • Funkčná výkonnosť (stupnica výkonnosti chrbta)
  • Uhol zdvihnutia rovnej nohy
  • Bedrová ohybnosť (test sed-ľah)

Veľkosti účinkov boli konzistentne väčšie v intervenčnej skupine, hoci porovnania medzi skupinami nepreukázali žiadne štatisticky významné rozdiely v prípade rádiologických alebo klinických výsledkov.

Výsledky tejto štúdie sú obmedzené významnými metodologickými problémami. 

• Malá veľkosť vzorky (štúdiu dokončilo 32 účastníkov)
• Jeden fyzioterapeut vykonávajúci intervenciu a hodnotiaci pacientov
• Dodržiavanie programu domáceho cvičenia nie je objektívne merané
• Krátkodobé sledovanie (bez 3-mesačnej MRI na posúdenie štrukturálnych zmien)
• Metodologické a štatistické problémy pri vykazovaní (nejednoznačné tabuľky, nejasné výpočty veľkosti účinku, nesprávne vykazovanie p-hodnoty)
• Žiadny formálny klasifikačný systém na usmernenie individualizovanej liečby

Praktické posolstvá pre fyzioterapeutov:

Výsledky tejto štúdie by sa mali interpretovať opatrne vzhľadom na obavy týkajúce sa štatistického vykazovania. Napriek tomu možno mobilizáciu chrbtice bezpečne zaradiť ako súčasť komplexného plánu liečby pacientov s diskogénnou bolesťou chrbta. Hoci presné mechanizmy manuálnej terapie zostávajú nejasné, niektoré biomechanické účinky mobilizácie pri regresii hernie disku ako sa uvádza v tomto prehľade Physiotutors. 

Okrem toho tento článok poskytuje komplexný, na dôkazoch založený prehľad o herniácii bedrového disku, skúma základné mechanizmy a účinné stratégie liečby.

Odkaz

Je regresia pri herniácii bedrovej platničky možná mobilizáciou chrbtice? Jednoslepá randomizovaná kontrolovaná klinická štúdia. Taşkaya, Burhan et al. International Journal of Osteopathic Medicine, Volume 56, 100760