Úvod

Porucha užívania návykových látok (SUD) je liečiteľný neurobehaviorálny stav charakterizovaný neschopnosťou kontrolovať užívanie drog, alkoholu alebo liekov1. V USA nadmerné predpisovanie opioidov na chronickú bolesť podnietilo ničivú epidémiu SUD - napriek tomu je fyzioterapia, odbor jedinečne vybavený na riešenie bolesti prostredníctvom pohybu a neurovedy, v tejto populácii stále nedostatočne využívaná.

Vďaka špecializovaným odborným znalostiam v oblasti funkčnej rehabilitácie a pokrokom v oblasti vedy o bolesti majú fyzioterapeuti jedinečné postavenie na prerušenie tohto škodlivého cyklu. Pacienti so SUD majú často zníženú kardiovaskulárnu kondíciu, svalovú slabosť a poruchy pohyblivosti - všetky oblastipatria do pôsobnosti fyzioterapie.

Hoci sa tento článok zameriava na prípady súvisiace s opioidmi (odrážajúc krízu v USA), jeho zistenia ukazujú, ako môže fyzioterapia pri poruchách spôsobených užívaním látok zmeniť širšiu psychiatrickú starostlivosť. Tradičné hranice praxe spochybňujeme tým, že:

1. Riešenie bolesti bez závislosti od opioidov prostredníctvom nefarmakologických stratégií založených na dôkazoch.
2. Obnovenie fyzickej funkcie v boji proti dekondícii súvisiacej so SUD.
3. Rozšírenie úlohy fyzioterapeutov v multidisciplinárnych tímoch SUD, preklenutie medzier v holistickej starostlivosti.

Metódy

Účastníci

Účastníci boli prijatí z dvoch rezidenčných centier Addiction Recovery Care (ARC) v rámci toho istého systému zdravotnej starostlivosti v USA. Kohortu tvorili výlučne ženy podstupujúce medikamentóznu ambulantnú alebo intenzívnu ambulantnú liečbu poruchy užívania látok (SUD), pričom všetky spĺňali nasledujúce kritériá: (1) prítomnosť muskuloskeletálnej bolesti, (2) minimálne 5 dní po detoxikácii od alkoholu alebo drog a (3) aktuálne zaradenie do medikamentóznej detoxikačnej terapie.

Nábor a postupy

Vhodní pacienti boli odporučení ošetrovateľským personálom a počas špecializovanej konzultácie im bola ponúknutá bezplatná fyzioterapia pre poruchy spôsobené užívaním látok. Počas tohto sedenia účastníci vyplnili základné dotazníky, pričom následné hodnotenia boli podané po 30 dňoch.

• ARC1 (intervenčná skupina): Fyzioterapia dvakrát týždenne počas 30 dní, vrátane:
  • Skupinové sedenia: Joga, všímavé dýchanie a riadená chôdza.
  • Týždenné 30-minútové prednášky: Vzdelávanie v oblasti neurovedy o bolesti (PNE) a obsah súvisiaci so SUD.
• ARC2 (kontrolná skupina): Prijímala štandardnú starostlivosť (lekársky manažment, poradenstvo, prechádzky) bez fyzioterapie alebo PNE.

Obe centrá poskytovali identické služby s výnimkou fyzioterapie/PNE, čím sa minimalizovalo skreslenie výkonu. Dotazníky osobne administroval vedúci fyzioterapeut štúdie, aby sa zabezpečilo ich pochopenie a zodpovedali sa otázky účastníkov.

Klinické hodnotenia

Všetci účastníci absolvovali komplexné fyzioterapeutické hodnotenie vrátane:

• Subjektívna anamnéza: Trajektória ochorenia, duševné zdravie, charakteristiky bolesti, vzorce užívania látok, vystavenie traume (napr. nepriaznivým zážitkom z detstva).
• Objektívne opatrenia: Aktívny rozsah pohybu, sila, pohyblivosť a senzorické testovanie (hypoalgezia/alodynia prostredníctvom palpácie).

Merania výsledkov

Štúdia využívala dve primárne výsledné opatrenia na hodnotenie pokroku účastníkov.

Centrálny inventár senzibilizácie (CSI)

Ako prvé meradlo slúžilo hodnotenie centralizácie bolesti prostredníctvom 100-bodovej stupnice. Skóre bolo rozdelené do piatich úrovní závažnosti: extrémna (60-100), ťažká (50-59), stredná (40-49), mierna (30-39) a subklinická (0-29).

Index programu zotavenia (REP Index) je 70-bodový zložený nástroj, ktorý vyvinuli dvaja fyzioterapeuti špecializujúci sa na poruchy spôsobené užívaním látok. Kombinuje položky z viacerých validovaných dotazníkov na hodnotenie sebaúčinnosti, spánku, fyzickej aktivity a stratégií zvládania bolesti. Tento dotazník na základe vlastného hodnotenia poskytuje skóre od 4 do 70, pričom nižšie hodnoty naznačujú väčší potenciál zotavenia. Hoci sa v populáciách, ktoré nie sú závislé od závislosti, preukázala mierna spoľahlivosť (Cronbachova α ≥0,70), je potrebná ďalšia validácia pre kohorty SUD.

Štatistická analýza

Pri porovnávaní východiskových údajov sa použili nezávislé t-testy (spojité údaje) a chí-kvadrát testy (kategorické údaje). Normalita skóre CSI a REP indexu bola potvrdená prostredníctvom Shapiro-Wilk. V primárnej analýze sa použila 2×2 ANOVA s opakovanými meraniami (medzi faktorom: skupina [fyzioterapia+PNE vs kontrola]; v rámci faktora: čas [pred/po]) s Bonferroniho korigovanými post-hoc testami (α=0,05). Veľkosť účinku bola vypočítaná pomocou Cohenovho d (malý<0,20; stredný≥0,50; veľký≥0,80). Analýza NNT identifikovala klinicky významné zlepšenie (zníženie CSI o ≥ 10 bodov + zníženie kategórie závažnosti u pacientov s východiskovým CSI>29). Analýzy vykonané v programe SPSS v28 (okrem Cohenovho d prostredníctvom online kalkulačky). Podrobné štatistické vysvetlenia nájdete v časti "Talk Nerdy to Me".

Výsledky

Charakteristika účastníkov

Štúdia zahŕňala 84 žien v oboch skupinách ARC1 (fyzioterapia + PNE) a ARC2 (kontrolná skupina). Demografické údaje boli medzi skupinami porovnateľné (obrázok 1), s výnimkou rozloženia bolesti: Účastníci ARC2 uvádzali rozsiahlejšiu bolesť (71 % malo ≥ 3 postihnuté oblasti tela) v porovnaní s ARC1 (74 % malo 2 postihnuté oblasti). Je pozoruhodné, že takmer všetci účastníci v oboch skupinách mali predpísané lieky na úzkosť/depresiu a detoxikáciu.

Výsledky inventára centrálnej senzibilizácie (CSI)

ANOVA s opakovanými meraniami odhalila významné interakcie medzi časom a skupinou pre skóre CSI:

• ARC1 (fyzioterapia+PNE): Veľké zlepšenie veľkosti účinku (*d* > 0,80)
• ARC2 (kontrola): Mierne zlepšenie veľkosti účinku (*d* > 0,50)

Obe skupiny vykazovali zlepšenie v priebehu času, ale skupina s fyzioterapiou + PNE vykazovala výrazne lepšie klinické výsledky. Počiatočné úrovne závažných symptómov (CSI > 40) boli medzi skupinami porovnateľné (ARC1: 81 % oproti ARC2: 84%). Po liečbe 77 % pacientov s fyzioterapiou + PNE dosiahlo klinicky významné zlepšenie (≥ 10-bodové zníženie CSI plus zlepšenie kategórie závažnosti), čo je takmer dvojnásobok oproti kontrolnej skupine (44 %). Táto vyššia účinnosť sa odráža v NNT 3, čo znamená, že na to, aby mal jeden ďalší pacient významný prínos v porovnaní so štandardnou starostlivosťou, je potrebné liečiť iba troch pacientov fyzioterapiou + PNE.

Index zotavovacích cvičení (REP Index)

Skóre indexu REP pred testom sa medzi skupinami významne líšilo (*p* < 0,05), čo možno pripísať jednorazovému vzdelávaciemu kurzu o neurovede bolesti, ktorý ARC1 absolvoval pred štúdiou. Post-hoc analýza s Bonferroniho korekciou potvrdená:

• ARC1: Veľká veľkosť účinku (*d* > 0,80)
• ARC2: Stredná veľkosť účinku (*d* > 0,50)

Otázka a myšlienky

Hoci štúdia preukazuje sľubné výsledky využívania fyzioterapie + PNE pri zotavovaní zo SUD prostredníctvom fyzioterapie pri poruchách spôsobených užívaním návykových látok, niekoľko metodologických faktorov si vyžaduje diskusiu. Absencia štandardizovaného protokolu a fiktívnej intervencie vnáša potenciálne zmätky z placebo efektov (zlepšenie v dôsledku očakávaní liečby), kontextových faktorov (nešpecifické prvky, ako je terapeutické prostredie alebo pozornosť lekára) a skreslenia sugescie (ovplyvnenie výsledku komunikáciou výskumníka). Hawthornský efekt (zmeny správania vyplývajúce z uvedomenia si pozorovania) mohol byť obzvlášť relevantný, keďže účastníci ARC1 mali častejšie interakcie s výskumným fyzioterapeutom Okrem toho exkluzívna ženská vzorka a krátky 30-dňový časový rámec obmedzujú zovšeobecnenie.

Pozoruhodné je, že obe skupiny vykazovali zlepšenie CSI, čo potenciálne odráža nekontrolované účinky liekov (detoxikácia/psychotropné lieky), prirodzené trajektórie zotavenia alebo nešpecifické terapeutické faktory. Autori sa týmito obmedzeniami zaoberali prostredníctvom štatistického nástroja Number Needed to Treat (NNT). Štatistické metódy budeme ďalej skúmať v časti Talk Nerdy to Me, aby sme objasnili, ako tieto nástroje formujú závery štúdie. Ako je podrobne uvedené ďalej, NNT 3 - vypočítané s použitím prísnych kritérií klinického zlepšenia (≥ 10-bodové zníženie CSI + zníženie závažnosti) - poskytujú presvedčivé dôkazy o účinnosti fyzioterapie pri poruchách spôsobených užívaním látok prostredníctvom kombinovaných intervencií Fyzioterapia+PNE. Toto zistenie je v súlade so zavedenou literatúrou o účinnosti PNE v populáciách s chronickou bolesťou bez SUD ( systematický prehľad nájdete na tomto odkaze).

Hovorte so mnou ako so šprtom

Štúdia porovnávala charakteristiky účastníkov v jednotlivých centrách pomocou nezávislých *t*-testov pre spojité premenné (napr. vek, východiskové skóre) a chí-kvadrát testov pre kategorické premenné (napr. pohlavie). Tieto testy zabezpečili, že skupiny boli pred intervenciami štatisticky podobné, čím sa znížili mätúce účinky.

Shapiro-Wilkovým testom sa hodnotilo, či výsledné ukazovatele (CSI a REP index) vykazujú normálne rozdelenie (symetrická krivka v tvare zvona, kde sa väčšina dátových bodov sústreďuje okolo priemeru s predvídateľnými pravdepodobnosťami pre hodnoty vzdialenejšie od priemeru). Obe premenné spĺňajú toto kritérium, čo odôvodňuje parametrické testy ako ANOVA. Nenormálne údaje by si vyžadovali neparametrické alternatívy (napr. Wilcoxonove testy).

Účinky liečby sa analyzovali pomocou ANOVA s opakovanými meraniami, pričom sa hodnotili rozdiely medzi skupinami (fyzioterapia + PNE oproti štandardnej starostlivosti) aj zmeny v rámci skupiny v čase (pred liečbou až po liečbe). Bonferroniho korekcia sa použila na post-hoc porovnania na kontrolu chyby typu I (falošne pozitívne výsledky: záver, že účinok existuje, hoci neexistuje). Úpravou prahu významnosti (napr. z *p* ≤ 0,05 na *p* ≤ 0,025 pre dva testy) táto metóda zabezpečuje konzervatívnejšie a spoľahlivejšie výsledky.

Cohenovo *d* kvantifikuje veľkosť rozdielov medzi skupinami alebo časovými bodmi. Hodnoty boli interpretované ako malé (*d* < 0,20), stredné (*d* ≥ 0,50) alebo veľké (*d* ≥ 0,80). To dopĺňa hodnoty *p* tým, že ukazuje, či sú rozdiely klinicky významné, nielen štatisticky významné.

V štúdii sa na meranie reálneho účinku liečby použilo "číslo potrebné na liečbu" (NNT). V tomto prípade bol NNT 3, čo znamená, že na každých 3 pacientov liečených fyzioterapiou + PNE (v porovnaní s liečbou bez liečby) dosiahol 1 ďalší pacient významné zlepšenie - definované ako zníženie skóre bolesti o ≥ 10 bodov a zároveň posun o jeden stupeň závažnosti symptómov. NNT 3 sa považuje za veľmi účinnú. Pre kontext: nižší NNT (napr. 2) znamená, že liečba pomáha väčšiemu počtu ľudí (lepšie), zatiaľ čo vyšší NNT (napr. 10+) naznačuje, že liečba má obmedzený prínos. NNT však nemôže úplne oddeliť jedinečný príspevok PNE od účinkov cvičenia z dôvodu nekontrolovaných liekov a obmedzení koncepcie štúdie (napr. chýbajúca fiktívna skupina).

Posolstvá na cestu domov

Napriek metodologickým obmedzeniam (napr. potenciálne placebo účinky, nekontrolované kontextové faktory) táto štúdia o fyzioterapii pri poruchách spôsobených užívaním návykových látok zdôrazňuje dva kritické poznatky pre klinickú prax:

Vznikajúca úloha fyzioterapeuta v SUD/psychiatrickej starostlivosti

• Preukázané klinicky významné zlepšenia (NNT=3) s fyzioterapiou+PNE u žien so SUD, a to aj na pozadí komplexných biopsychosociálnych faktorov.
• Zosúlaďuje sa s rastúcim počtom dôkazov o tom, že vzdelávanie v oblasti neurovedy o pohybe a bolesti môže riešiť fyzické zdravie aj zdravie v oblasti správania.

Obhajoba fyzioterapeutickej odbornosti

• Posilňuje hodnotu fyzioterapeutov v multidisciplinárnych tímoch SUD, najmä pre:
  • Zvládanie opioidno-alternatívnych stratégií pri bolesti
  • Riešenie dekondicionizácie súvisiacej so SUD
  • Prelomenie cyklu bolesti a užívania návykových látok
• Vyzýva na kvalitnejšie štúdie na izolovanie špecifických účinkov fyzioterapeutov pri využití týchto predbežných zistení z reálneho sveta.

Tieto zistenia môžu pomôcť pri informovaní diskusií o integrácii fyzioterapie pri poruchách spôsobených užívaním návykových látok do liečebných programov, pričom treba uznať obmedzenia štúdie ako súčasť vyváženého prístupu založeného na dôkazoch.

Ak sa chcete dozvedieť, ako môže fyzioterapia znížiť predpisovanie opioidov pri bolestiach dolnej časti chrbta, pozrite si Friedman et al. (2020), kde nájdete dôkazypodporujúce túto nefarmakologickú alternatívu.

Odkaz

The Effects of Physical Therapy Management and Pain Neuroscience Education for Patients With Musculoskeletal Pain Undergoing Rehabilitation for Substance Use Disorder (Účinky fyzioterapeutického manažmentu a vzdelávania v oblasti neurológie bolesti u pacientov s muskuloskeletálnou bolesťou podstupujúcich rehabilitáciu pre poruchu užívania návykových látok): Projekt zlepšovania kvality. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia a Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8