Úvod

Toto je druhá časť nášho dvojdielneho seriálu o rehabilitácii meniskov. Zatiaľ čo časť 1 sa zaoberala pooperačnou starostlivosťou, tento článok sa zameriava na konzervatívnu liečbu trhliny menisku - kritický prístup prvej voľby pre pacientov s poškodením menisku. Chirurgický zákrok so sebou nesie riziko, spotrebúva značné zdroje zdravotnej starostlivosti a nie je vždy nevyhnutný, najmä vzhľadom na dôkazy, že štrukturálne poškodenie nie je v trvalej korelácii s bolesťou.

Konzervatívna starostlivosť ponúka rámec zameraný na pacienta, uprednostňuje funkciu, psychosociálne faktory a aktívnu účasť. Tento prístup je v súlade s rastúcim počtom dôkazov podporujúcich neoperatívne stratégie ako cennú možnosť liečby trhliny menisku.

Tento prehľad sa zaoberá prevenciou založenou na dôkazoch, neoperačnou liečbou akútnych/degeneratívnych trhlín a kritériami návratu k športu - uplatnením konsenzu ESSKA- AOSSM-AASPT z roku 2024 s cieľom optimalizovať konzervatívnu liečbu trhlín menisku v praxi.

Metódy

V tejto štúdii sa použila rovnaká metodika ako v časti 1 konsenzu o pooperačnej rehabilitácii menisku. Vychádzajúc z našej predchádzajúcej diskusie o výskumnom prístupe, nižšie stručne uvádzame kľúčové kroky.

26-členná riadiaca skupina (50 % fyzioterapeutov, 50 % chirurgov z Európy a USA) určila kľúčové otázky, vykonala prehľad literatúry a navrhla konsenzuálne vyhlásenia. Nezávislá medzinárodná hodnotiaca skupina potom hodnotila tieto vyhlásenia prostredníctvom dvoch kôl bodovania s použitím 9-bodovej Likertovej stupnice (0 = neprijateľné, 9 = silný súhlas). Nezhody sa riešili prostredníctvom štruktúrovaných diskusií medzi oboma skupinami.

Vyhlásenia boli hodnotené podľa vedeckej sily (A=vysoký dôkaz; B=predpoklad; C=nízky dôkaz; D=odborný názor) a úrovne konsenzu:

• Relatívna zhoda: medián skóre >7 (všetci hodnotitelia ≥5)
• Silná zhoda: medián >7 (žiadne skóre <7)

Tento transparentný proces zabezpečuje klinicky relevantné odporúčania pre konzervatívny manažment trhliny menisku pri zachovaní vedeckej prísnosti.

Výsledky

Prevencia poranení meniskov

Môžeme predísť traumatickým natrhnutiam meniskov?

Neuromuskulárne tréningové programy ako FIFA11+, PEP (Prevent Injury and Enhance Performance) a Knäkontroll môžu pomôcť predchádzať traumatickým zraneniam meniskov napriek tomu, že boli pôvodne navrhnuté na prevenciu ACL a všeobecných zranení dolných končatín. (GRADE C) Relatívna zhoda: Priemer 7,95 ± 1,63, medián 8,5 (rozsah 5-9).

Rizikové faktory

Medzi činnosti s vysokým rizikom poranenia menisku patria:

• Športy zahŕňajúce strihanie, otáčanie a pristávacie manévre
• Pracovné úlohy (>10 lbs/4,5kg zdvíhanie, kľačanie, hlboké drepovanie)
• Vysoký objem lezenia

(GRADE A) Relatívna zhoda: Priemer 8,38 ± 0,85, medián 8,5 (rozsah 5-9).

Rehabilitačný manažment NEOPEROVANÝCH akútnych trhlín meniskov

Rehabilitácia verzus chirurgická liečba meniskových trhlín

Konsenzus nezistil žiadne definitívne kritériá rozdelenia pre výber medzi konzervatívnou liečbou trhliny menisku a chirurgickým zákrokom z dôvodu nedostatočných vedeckých dôkazov. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,85 ± 1,62, medián 8 (rozsah 5-9).

Chirurgické aspekty

Väčšie trhliny (kýbeľová rukoväť, RAMP lézie) a mladšie populácie pacientov môžu mať väčší prospech z chirurgického zákroku. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,85 ± 1,62, medián 8 (rozsah 5-9).

Výsledky hlásené pacientmi

Dve štúdie preukázali rovnocenné výsledky podľa vlastného hodnotenia medzi chirurgickou a konzervatívnou liečbou traumatických aj netraumatických trhlín menisku. (GRADE A) Relatívna zhoda: Priemer 7,85 ± 1,62, medián 8 (rozsah 5-9).

Faktory ovplyvňujúce účinnosť rehabilitácie

Autori identifikovali nedostatok vedeckých dôkazov na presné určenie faktorov ovplyvňujúcich výsledky rehabilitácie. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 8,04 ± 1,08, medián 8 (rozsah 6-9).

Úlohu však môže zohrávať viacero potenciálnych faktorov vrátane nastavenia dolnej končatiny, BMI, zdravotných komorbidít, psychosociálnych a socioekonomických faktorov, spotreby tabaku, dodržiavania liečby a úrovne aktivity. Okrem toho by prítomnosť osteoartrózy a charakteristiky meniskovej trhliny (typ, umiestnenie a veľkosť) mohli ovplyvniť výsledky rehabilitácie. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 8,04 ± 1,08, medián 8 (rozsah 6-9).

Optimálne intervencie pre konzervatívnu liečbu natrhnutia menisku

Hoci neexistujú žiadne intervencie špeciálne pre rehabilitáciu izolovaného menisku, možno uplatniť zásady manažmentu zranení dolných končatín. Kľúčové priority zahŕňajú vyriešenie výpotku v kolene, zníženie bolesti, obnovenie sily štvorhlavého svalu a obnovenie kontroly motoriky špecifickej pre daný kĺb. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,16 ± 1,90, medián 8 (rozsah 5-9).

Doplnkové metódy

Autori navrhujú zvážiť NMES, TENS, kryoterapiu a cvičenia na obmedzenie prietoku krvi, hoci dôkazy zostávajú obmedzené. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,16 ± 1,90, medián 8 (rozsah 5-9).

Rehabilitačné zariadenie

Pri porovnávaní domácej rehabilitácie a rehabilitácie pod dohľadom s domácimi cvičeniami šitými na mieru sa konsenzus vyjadruje v prospech programov pod dohľadom napriek tomu, že nie sú k dispozícii žiadne dôkazy. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 8,26 ± 1,20, medián 9 (rozsah 5-9).

Plánovanie rehabilitácie

Lekári by mali pri navrhovaní rehabilitačných plánov prijať prístup založený na kritériách míľnikov (v súlade s pooperačnými protokolmi). (GRADE B) Relatívna zhoda: Priemer 7,55 ± 1,86, medián 8 (rozsah 5-9).

Rehabilitácia neoperovaných degeneratívnych meniskových lézií

Neoperačná liečba vs. Artroskopická parciálna meniskoektómia pri degeneratívnych léziách Silné dôkazy naznačujú porovnateľné výsledky medzi konzervatívnou liečbou a operáciou degeneratívnych lézií meniskov, čo podporuje neoperačnú liečbu ako liečbu prvej voľby. (GRADE A) Relatívna zhoda: Priemer 7,87 ± 1,61, medián 8 (rozsah 5 - 9).

Chirurgická úvaha

Ak symptómy pretrvávajú po 3-6 mesiacoch konzervatívnej liečby, možno zvážiť chirurgickú intervenciu napriek obmedzeným prognostickým ukazovateľom. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,87 ± 1,61, medián 8 (rozsah 5-9).

Faktory ovplyvňujúce účinnosť rehabilitácie pri degeneratívnych meniskových trhlinách

Podobne ako pri traumatických léziách, ani pri degeneratívnych meniskových trhlinách nebránia zotaveniu žiadne jasne identifikovateľné faktory. Vyšší BMI, osteoartritída a dlhšie trvanie symptómov však môžu negatívne ovplyvniť výsledky. (GRADE D) Silná zhoda: Priemer 8,23 ± 0,59, medián 8 (rozsah 7-9).

Odporúčané rehabilitačné prístupy

Medzi intervencie podporené dôkazmi patria:

• Manuálna terapia a techniky mobilizácie kĺbov
• Cvičenia ROM a neuromuskulárna kontrola
• Progresívne posilňovanie kolena/boku
• Neuromuskulárna elektrická stimulácia (NMES)

(GRADE B) Relatívna zhoda: Priemer 7,62 ± 1,12, medián 8 (rozsah 5-9)

Doplnkové terapie

• Tréning obmedzenia prietoku krvi na posilnenie v ranom štádiu
• Kombinované programy cvičenia pod dohľadom a doma
• Kolenná ortéza na vnímanie stability a zvládanie symptómov

(GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,62 ± 1,12, medián 8 (rozsah 5-9)

Návrat k športu po zranení menisku a operácii.

Kritériá a časový rámec návratu k športu po poranení menisku

Návrat k športu (RTS) po poranení menisku by sa mal riadiť časovým postupom aj postupom založeným na kritériách. Podrobné časové harmonogramy hojenia nájdete v dokumente Konsenzuálny dokument EÚ a USA o rehabilitácii meniskov.

Kľúčové kritériá RTS

Funkcia kĺbov:

• Obnovenie úplnej ROM
• Absencia výpotku

Silné stránky:

• Sila a aktivácia kvadricepsov/hamstringov

Testovanie výkonnosti:

• Koordinačné a stabilizačné úlohy
• Hop testy (symetria končatín ≥ 90 %)

Psychologická pripravenosť:

• Dôvera a motivácia pacientov

(GRADE C). Relatívna zhoda: Priemer 7,68 ± 1,39, medián 8 (5-9).

Rehabilitácia v teréne pre športovcov

Športovci si vyžadujú prispôsobené rehabilitačné programy na ihrisku, ktoré zahŕňajú komplexnú analýzu úloh a protokoly postupného návratu k športu. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 8,08 ± 1,25, medián 9 (rozsah 5-9).

Faktory ovplyvňujúce časový harmonogram návratu k športu

Čas potrebný na návrat k športu je ovplyvnený viacerými faktormi vrátane typu, umiestnenia a veľkosti lézie, ako aj prípadnej chirurgickej techniky. Okrem toho môžu časový harmonogram RTS ďalej ovplyvniť sprievodné zranenia a špecifické chirurgické postupy. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 8,13 ± 1,21, medián 9 (rozsah 5-9).

Výsledky aktivít a kontraindikácie pre návrat k športu

Výsledky aktivity po poranení alebo operácii menisku vo veľkej miere závisia od charakteristík poranenia vrátane typu, veľkosti a umiestnenia trhliny. Návrat k športu (RTS) by sa mal zvážiť len vtedy, keď sú splnené všetky stanovené klinické míľniky; naopak, RTS sa neodporúča, keď tieto rehabilitačné kritériá zostanú nedosiahnuté. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,84 ± 1,60, medián 8 (rozsah 5-9).

Pacientmi hlásené výsledné opatrenia a hodnotenie.

Aké výsledky by sa mali používať na základe vlastného hodnotenia pacienta po roztrhnutí menisku alebo operácii?

Po poranení menisku alebo operácii by mali lekári zaviesť validované hodnotiace nástroje vrátane: Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC), Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) a International Knee Documentation Committee (IKDC) pre funkciu špecifickú pre koleno; Tegner Activity Scale a Marx Activity Rating Scale pre úroveň aktivity; a Visual Analog Scale (VAS) pre meranie bolesti. (GRADE B) Zhoda: Priemer 8,39 ± 1,02, medián 9 (rozsah 5-9).

Klinické hodnotiace opatrenia pre monitorovanie meniskovej rehabilitácie

Na objektívne hodnotenie počas rehabilitácie po úraze alebo po operácii by mali lekári zahrnúť viacero oblastí hodnotenia. Merania rozsahu pohybu (ROM) a kvantifikácia výpotku poskytujú základné ukazovatele stavu kĺbu, zatiaľ čo ručná dynamometria ponúka praktické posúdenie sily ohybu/extenzie kolena. Funkčný pokrok by sa mal hodnotiť prostredníctvom štandardizovaných testov skákania, pričom pokročilá fáza rehabilitácie by mala zahŕňať merania vzdialenosti interpretované prostredníctvom výpočtov indexu symetrie končatín. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 7,78 ± 1,20, medián 8 (rozsah 5-9).

Indikácie na odoslanie po poranení menisku

Pacienti by mali byť odoslaní na chirurgické vyšetrenie, ak sa u nich prejaví pretrvávajúca bolesť nereagujúca na konzervatívnu liečbu, opakujúca sa stuhnutosť kĺbov alebo výpotok, mechanické príznaky (blokovanie/chytanie), pretrvávajúca nestabilita alebo neočakávané neurologické prejavy. (GRADE C) Okrem toho, nedosiahnutie vopred definovaných rehabilitačných míľnikov v očakávanom časovom rámci si vyžaduje konzultáciu so špecialistom. (GRADE D) Relatívna zhoda: Priemer 8,24 ± 1,0, medián 9 (rozsah 6-9).

Otázky a myšlienky

Tento konsenzus poukazuje na činnosti, ako je kľačanie a drepovanie, ako na potenciálne riziká, ale musíme tieto zistenia dať do kontextu - správna progresia záťaže a regeneračné protokoly pravdepodobne zmierňujú riziká viac ako absolútne vyhýbanie sa im. Pri konzervatívnej liečbe roztrhnutia menisku by sme sa mali zamerať skôr na budovanie odolných pohybových vzorcov než na podporu kineziofóbie prostredníctvom príliš reštriktívnych odporúčaní.

Uplatňovanie kritérií GRADE (od vysokokvalitných dôkazov [A] po názor experta [D]) si vyžaduje objasnenie. Ako sa tieto hodnotenia kvantitatívne určujú? Hoci konsenzus poskytuje cenné usmernenie, lekári, ktorí uplatňujú konzervatívne stratégie liečby roztrhnutia menisku, by mali kriticky zhodnotiť, či sú odporúčania nižšej úrovne (ako kryoterapia v tejto konsenzuálnej štúdii) v súlade s novými paradigmami, ako sú zásady PEACE & LOVE, ktoré spochybňujú tradičné protokoly ľadovania.

Ako sme navrhli v 1. časti rehabilitácie menisku, rozhodnutia o návrate k športu (RTS) sú stále klinicky náročné vzhľadom na obmedzené dôkazy o optimálnom postupe. Ručná dynamometria a izokinetické testy, hoci sú cenné na kvantifikáciu sily, nedokážu zachytiť dvojaké požiadavky na zaťaženie pri športe: vonkajšie zaťaženie (merateľné biomechanické zaťaženie - strihanie, skoky a sily pri otáčaní) a vnútorné zaťaženie (fyziologická reakcia športovca vrátane tolerancie tkanív, kardiorespiračného zaťaženia a vnímanej námahy). Na odstránenie tejto medzery sa rehabilitácia musí vyvinúť od izolovaných silových ukazovateľov k športovo špecifickým testom, ktoré kopírujú vonkajšie zaťaženie a zároveň dôsledne monitorujú reakcie na vnútorné zaťaženie. Iba integráciou oboch rozmerov - prostredníctvom progresívnych cvičení, ktoré simulujú súťažné požiadavky, a fyziologického hodnotenia v reálnom čase - môžu lekári stanoviť objektívne míľniky RTS prispôsobené kapacite uzdraveného tkaniva, nervovosvalovej kontrole a psychologickej pripravenosti športovca.

Hovorte so mnou ako so šprtom

Zatiaľ čo metodologický prístup bol podrobne opísaný v našej predchádzajúcej publikácii, táto analýza skúma najmä rámec hodnotenia dôkazov uplatňovaný na jednotlivé konsenzuálne vyhlásenia.

Metodika konsenzu využíva prísnu hierarchiu dôkazov na priradenie úrovní GRADE (A-D) každému klinickému tvrdeniu. Základom tohto systému je pyramída medicíny založenej na dôkazoch, v ktorej sú návrhy štúdií rozvrstvené podľa ich vedeckej spoľahlivosti. Randomizované kontrolované štúdie (RCT) a metaanalýzy predstavujú vrchol dôkazov úrovne 1 a poskytujú najsilnejšiu podporu pre klinické odporúčania prostredníctvom svojich kontrolovaných experimentálnych projektov, ktoré stanovujú príčinnú súvislosť. Tieto odporúčania tvoria základ pre odporúčania GRADE A, ako napríklad dobre známa účinnosť konzervatívnej liečby degeneratívnych trhlín menisku.

Pri postupe po pyramíde nadol predstavujú veľké prospektívne kohortové štúdie dôkazy úrovne 2, ktoré ponúkajú cenné korelačné údaje, ktoré zvyčajne vedú k odporúčaniam GRADE B. Retrospektívne štúdie prípadov a kontrol predstavujú dôkazy úrovne 3 a 4 a vo všeobecnosti zodpovedajú stupňu GRADE C, zatiaľ čo izolované správy o prípadoch a názory odborníkov tvoria dôkazy úrovne 5, ktoré sú základom odporúčaní GRADE D. Konsenzuálny panel pri prideľovaní týchto stupňov hodnotil tri kritické rozmery: celkové riziko zaujatosti v dostupných štúdiách, konzistentnosť zistení medzi štúdiami a priamu použiteľnosť dôkazov v klinickej praxi.

Tento systematický prístup vysvetľuje, prečo niektoré bežné intervencie dostávajú skromné známky - ich klinickému prijatiu môže predchádzať spoľahlivá dôkazová podpora. Napríklad tréning s obmedzením prietoku krvi má v súčasnosti klasifikáciu GRADE D z dôvodu obmedzeného počtu vysokokvalitných štúdií napriek sľubným klinickým pozorovaniam. Systém klasifikácie neslúži na odmietnutie odporúčaní nižšej kategórie, ale na kontextualizáciu ich dôkazovej základne a usmernenie vhodnej klinickej implementácie.

Systém stratifikácie dôkazov, upravený zo základnej práce Forresta a Millera a následne modifikovaný pre konsenzuálnu metodiku ESSKA, ilustruje hierarchický prístup autorov ku klasifikácii úrovní dôkazov.

Záverečné posolstvá

1. Prevencia

• Špecifický program, ako napríklad PEP, FIFA11+ a Knäkontroll, môže znížiť riziko zranenia, hoci nie je špecifický pre zranenia menisku.
• Vysoko rizikové pohyby, ako je rezanie s veľkými silami alebo opakované hlboké drepy,zdvíhanie ťažkých bremien, zvyšujú riziko patologických stavov meniskov.

2. Konzervatívny a chirurgický manažment.

• Žiadne jasné pravidlá pre operáciu vs. rehabilitáciu, ale väčšie trhliny (napr. rukoväť vedra) môžu vyžadovať operáciu (stupeň D).
• Degeneratívne trhliny? Rehabilitácia - prvá operácia len v prípade, že príznaky pretrvávajú po 3-6 mesiacoch (stupeň A).

3. Rehab Essentials

• Skoré zameranie: Znížte bolesť/odraz, obnovte ROM a silu štvornožky, potom zlepšite motorickú kontrolu.
• Nástroje: NMES, BFR, cvičenia pod dohľadom + domáce cvičenia.
• Pokrok na základe míľnikov a času.

4. Návrat k športu (RTS)

• Otestujte si silu, hopsanie, psychickú pripravenosť pred zúčtovaním.
• Rehabilitácia na ihrisku by mala byť špecifická pre daný šport.

Pri pretrvávajúcej bolesti a neriešených príznakoch sa obráťte na chirurga.

Odkaz

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Formálny konsenzus EÚ a USA o rehabilitácii meniskov 2024: Iniciatíva ESSKA-AOSSM-AASPT. Časť II- Prevencia, neoperačná liečba a návrat k športu. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-11