Úvod

Bolesť ramena súvisiaca s rotátorovou manžetou (RCRSP) je vo fyzioterapeutickej praxi veľmi častý. V minulosti sa v dokumentoch na určenie problému používali najmä pojmy ako "subakromiálny impingementný syndróm" a zameriavali sa na špecifické ortopedické testy. Nedávny výskum však spochybnil platnosť týchto tradičných predstáv, pretože mnoho asymptomatických jedincov má štrukturálne abnormality aj v rotátorových manžetách a operácie zamerané na "odstránenie" impingementu nevykazujú konzistentne lepšie výsledky ako cvičenie alebo dokonca placebo postupy. Z toho vyplýva zásadná otázka: ako . hodnotiť a chápať RCRSP? Dve dôležité delfské štúdie naznačili posun smerom k skúmaniu rozsahu pohybu ramena (ROM) a odporovaných pohybov (Littlewood et al. 2019 a Requejo-Salinas et al. 2022). Vieme, že pri RCRSP je často prítomná obmedzená ROM a slabosť, ale presne ako sú oslabené a čo znamenajú, je stále predmetom diskusií. Navyše sa objavujú dôkazy, že kľúčovým ukazovateľom môže byť bolesť v deltovej oblasti a že k nej môžu prispievať myofasciálne spúšťacie body (TrP). Napriek tomu chýbajú spoľahlivé údaje, ktoré by konkrétne mapovali bolesť pri RCRSP, a stále nie je známe, ako ovplyvňuje ROM, silu a bolesť. Táto štúdia bola preto kľúčová pre porovnanie ROM, sily, vzorcov bolesti a TrP medzi osobami s RCRSP a osobami bez RCRSP s cieľom lepšie pochopiť RCRSP.

Metódy

V tejto štúdii sa použil prierezový, nezaslepený dizajn a boli do nej zaradení pacienti z čakacej listiny RCRSP v španielskej nemocnici. Pacienti s RCRSP boli dospelí, ktorí boli postihnutí najmenej 3 mesiace a ktorých diagnostikoval ortopéd alebo rehabilitačný lekár na základe klinického vyšetrenia a zobrazovacích nálezov. Pacienti s RCRSP boli porovnávaní so zdravými a bezbolestnými kontrolami z hľadiska veku, pohlavia a premenných dominantnej ruky. 

Španielska verzia Index bolesti a postihnutia ramena (SPADI) sa v deň hodnotenia vyplnil opis charakteristík bolesti zo skupiny RCRSP. Na opis intenzity bolesti v pokoji a pri pohybe v poslednom týždni sa použila stupnica VAS.

Pred fyzikálnym vyšetrením sa uskutočnilo štandardizované rozcvičenie, aby sa rameno pripravilo na klinické testovanie. Klinické testovanie zahŕňalo:

Rozsah pohybu (ROM) bol hodnotený pomocou digitálneho inklinometra:

• V polohe v sede pre aktívnu flexiu ramien a lopatky 
• Pasívna vnútorná a vonkajšia rotácia ROM pri 0°, 45° a 90° abdukcii sa merala v ľahu na chrbte
• Pasívna horizontálna addukcia ROM bola hodnotená podľa Tylera a kol. (1999). Subjekty ležia na boku na podstavci, na dĺžku ramennej kosti od okraja, s kolenami a bokmi ohnutými v uhle 90°, plne sa dotýkajúcimi stola, s kolmými akromionmi a netestovanou rukou pod hlavou, pričom udržiavajú neutrálnu chrbticu. Mediálny epikondyl je označený. Testujúci pasívne posúva ramennú kosť do 90° abdukcie, nulovej rotácie a stabilizuje lopatku v retrakcii. Humerus sa potom jemne horizontálne addukuje, až kým sa pohyb nezastaví alebo nedôjde k rotácii humeru, čo znamená koniec flexibility zadného tkaniva. Vedľa označeného epikondylu sa kolmo na stôl položí 60 cm tesársky štvorec a zapisovateľ označí úroveň spodnej hranice epikondylu. Vzdialenosť od spodnej časti štvorca po značku sa meria v centimetroch, pričom väčšia vzdialenosť znamená menšiu pružnosť a kratšia vzdialenosť väčšiu pružnosť.

• Aktívna poloha ruky za chrbtom (HBB) sa merala podľa Satpute et al. (2016). V stoji účastníci natiahli ruku za chrbát čo najvyššie pozdĺž chrbtice, pričom chrbát ruky držali na trupe a vyhli sa pohybu ramien alebo chrbtice. Meral sa najvyšší bod ich palca. Bublinkovým inklinometrom na vlásočnici sa určil ROM, pričom pohyb končil pri bolesti alebo maximálnom dosahu. Nulový stupeň flexie lakťa znamenal žiadny pohyb, zatiaľ čo väčšia flexia znamenala väčší ROM.

Sila sa merala izometricky pomocou ručného dynamometra. Merania sa uskutočnili v rovnakej polohe ako príslušné hodnotenia ROM. Sila pre vnútornú a vonkajšiu rotáciu sa však merala len pri uhle 0° a 90°. Priemerná hodnota 3 päťsekundových opakovaní sa merala pomocou testu "make", kým nebola obmedzená bolesťou alebo slabosťou. Medzi 3 opakovaniami bol povolený 10-sekundový odpočinok a medzi jednotlivými polohami bol 3 minúty odpočinok. 

Kresby bolesti boli vyfarbené pacientmi RCRSP na elektronickej 3D karte so 4 rôznymi pohľadmi. Celá ich oblasť bolesti bola zvýraznená a zafarbená.

Spúšťacie body boli hodnotené podľa (1) prítomnosti hmatateľného napnutého pásu v kostrovom svale; (2) prítomnosti hyperiritabilného citlivého miesta v rámci napnutého pásu; (3) lokálnej zášklbovej reakcie vyvolanej palpáciou napnutého pásu; a (4) prítomnosti prenesenej bolesti ako reakcie na stlačenie TrP. Spúšťacie body boli klasifikované ako aktívne, na základe toho, či aplikácia tlaku kopírovala symptómy bolesti subjektu (lokalizované a prenesené) a subjekt bolesť rozpoznal, alebo latentné ak kompresia spôsobila lokalizovanú a prenesenú bolesť, ale nevyvolala symptómy, ktoré subjekt rozpoznal. Hodnotili sa tieto svaly: 

• Horný trapézový sval
• Supraspinatus
• Infraspinatus
• Teres minor
• Predný deltový sval
• Laterálny deltový sval

Všetky premenné sa porovnávali medzi skupinami pomocou nezávislých t-testov a hodnotenia veľkosti účinku pomocou Cohenovho d. Na analýzu vzťahov medzi premennými sa vykonali Pearsonove korelačné testy a na určenie prediktívnej schopnosti sily ramena na variabilitu ROM sa použili viacnásobné spätné lineárne regresné modely so zameraním na flexiu ramena, skapciu a HBB ROM. 

Výsledky

Celkovo bolo do štúdie zaradených 72 účastníkov, pričom v oboch skupinách bol rovnaký počet. Medián nástupu príznakov RCRSP bol 42 mesiacov (IQR: 24-60 mesiacov). Medzi skupinami bol na začiatku významný rozdiel, pokiaľ ide o BMI. 

V porovnaní s ostatnými skupinami vykazovala skupina RCRSP významne menší ROM ramena pri viacerých aktívnych a pasívnych pohyboch vrátane aktívnej flexie, skaptu a HBB, pasívnej vonkajšej a vnútornej rotácie pri 90° abdukcii a pasívnej horizontálnej addukcie, pričom všetky mali veľkú veľkosť účinku. Pri 45° abdukcii bola pasívna vonkajšia a vnútorná rotácia tiež významne menšia v skupine RCRSP so strednou veľkosťou účinku. Významný rozdiel s malou veľkosťou účinku sa zistil pri pasívnej vonkajšej rotácii pri 0° abdukcii."

Významné rozdiely s veľkou veľkosťou účinku sa preukázali pri sile vnútornej a vonkajšej rotácie pri 0° a 90° abdukcii ramena a pri flexii ramena.

Pacienti s RCRSP mali v priemere 2,56 spúšťacích bodov. Aktívne spúšťacie body mali v priemere v 1,69 svaloch a 0,86 svalov s latentnými spúšťacími bodmi. Kontrolná skupina mala len latentné spúšťacie body. Aj celkový počet svalov so spúšťacími bodmi bol významne vyšší v skupine pacientov s RCRSP, ale v počte latentných spúšťacích bodov nebol medzi skupinami rozdiel.

Najčastejšie aktívne spúšťacie body sa nachádzali v svaloch infraspinatus, predný deltoid a stredný deltoid.

Mapy frekvencie bolesti v skupine RCRSP ukazujú nasledujúce rozloženie bolesti.

Regresná analýza ukázala, že sila vonkajšej rotácie pri 90° bola významným prediktorom aktívnej flexie ramena ROM a aktívnej HBB ROM, zatiaľ čo sila vnútornej rotácie pri 90° bola významným prediktorom abdukcie ramena ROM (v texte bola namiesto abdukcie uvedená lopatka). 

Otázky a myšlienky

Na prvý pohľad to môže vyzerať ako maličkosť, ale pacienti s RCRSP boli zaradení v prípade, že do 48 hodín od vyšetrenia neužili žiadne analgetiká alebo NSAID. V klinickej praxi sa často stretávate s pacientmi, ktorí už pred konzultáciou s vami užívali lieky proti bolesti alebo ktorí pri výskyte príznakov dostali skúšobnú analgetickú liečbu, ale nedostali napríklad žiadne poradenstvo alebo rady týkajúce sa zmeny aktivity. Treba tiež poznamenať, že táto populácia trpela bolesťami pomerne dlho, keďže medián nástupu príznakov bol 42 mesiacov, v rozmedzí od 24 do 60 mesiacov. To je 2 až 5 rokov! Lieky proti bolesti sa často upravujú podľa toho, či ide o chronickú alebo akútnu bolesť. Tieto faktory neboli zohľadnené, a preto, aby ste zovšeobecnili odporúčania hodnotenia pre vašu prax, mohli by ste zvážiť kontaktovanie pacientov pred konzultáciou a prediskutovať s nimi možnosť neužívania liekov proti bolesti 48 hodín pred návštevou.

Štúdia neobsahovala konkrétny súbor krokov na riešenie bolesti počas testu sily pri 90 stupňoch abdukcie. Spôsob, akým sa počas testov rozsahu pohybu správali k bolesti, však naznačuje, že vedeli, že bolesť môže niekomu zabrániť v plnom pohybe. Môžeme teda predpokladať, že ak by osoba s RCRSP mala príliš veľké bolesti na to, aby sa dostala do polohy abdukcie 90 stupňov alebo v nej zotrvala pri silovom teste, meranie by ukázalo tieto ťažkosti.

Je dôležité vedieť, že s cieľom preniesť tieto výsledky do vašej pracovnej oblasti boli vylúčení pacienti s inými ochoreniami ramena (glenohumerálna instabilita/dislokačná príhoda, operácia ramena v anamnéze, zmrznuté rameno, ťažká artritída, dysfunkcia AC-klonu), cervikálna radikulopatia, systémové (napr. diabetes) a neurologické poruchy. Nebolo konkrétne opísané, ako bolo zmrazené rameno vylúčené, čo sa zdá byť dôležité vzhľadom na dlhodobý charakter symptómov, ktoré títo pacienti pociťovali. Napriek tomu pri skúmaní tabuliek vidíme, že obmedzenia ROM sa priamo nezhodujú s obmedzeniami pozorovanými u pacientov so zmrznutým ramenom, hoci aj zmrznuté ramená sa časom zlepšujú. 

Hovorte so mnou ako so šprtom

O zobrazovacích nálezoch, ktoré boli potrebné pri stanovení diagnózy RCRSP, sa nič neuvádza. Existovali rôzne jednotky RCRSP (napr. viac súvisiace s burzou alebo viac súvisiace s trhlinou) a líšili sa výsledky hodnotenia sily a ROM medzi potenciálnymi rôznymi jednotkami? Tieto rôzne klinické jednotky sa preto v analýze nebrali do úvahy. Hoci zobrazovacie metódy nie sú potrebné, bolo by informatívne lepšie pochopiť zobrazovacie funkcie používané na diagnostiku tohto stavu. 

Účastníci boli vybraní z nemocničného zoznamu čakateľov, čo môže obmedziť možnosť zovšeobecnenia na pacientov, s ktorými sa stretávate v praxi. Neboli však zaradení do zoznamu čakateľov na operáciu. Široké spektrum iných ochorení bolo vylúčené, ale autori pripúšťajú, že do štúdie mohli byť zaradení aj ľudia s neuropatickou bolesťou, keďže táto zložka nebola predmetom skríningu. 

Prierezový dizajn obmedzuje vyvodzovanie príčinných súvislostí, pretože údaje boli zozbierané v jednom konkrétnom časovom okamihu. Napriek tomu nám môže povedať, ktoré premenné sú navzájom prepojené, v tomto prípade ROM a sila, ale nemôžeme odvodiť smer spojenia medzi týmito premennými. Okrem toho môže asociácie ovplyvniť množstvo mätúcich premenných. Napríklad bolesť pri určitom pohybe by mohla ovplyvniť ROM a silu, ale môže ísť o viac, najmä keď vieme, že boli hodnotené len 3 prediktívne premenné. Ďalším dôležitým zistením bol východiskový rozdiel v BMI medzi skupinami, ktorý tiež mohol ovplyvniť účinky. 

Bolesť sa merala v priemere za posledný týždeň, čo môže podliehať skresleniu spomienok. Okrem toho izometrická sila, hoci je orientačná, nie je úplne reprezentatívnym meradlom skutočnej funkčnosti. Pozorované slabosti môžu byť spôsobené bolesťou, strachom, artrogénnou svalovou inhibíciou atď. Spúšťacie body posudzoval skúsený hodnotiteľ, ale napriek tomu to zostáva subjektívne. Sú to skutočné spúšťacie body, alebo sa v týchto svaloch vyskytuje nejaká ochrana, ktorá spôsobuje bolesť v dôsledku znížených tlakových prahov bolesti? 

Záverečné posolstvá

Sila vonkajšej rotácie pri 90° abdukcii ramena bola významným prediktorom toho, ako ďaleko dokáže človek zdvihnúť rameno dopredu. Ľudia so silnejšou vonkajšou rotáciou v tomto špecifickom uhle mali tendenciu mať lepšiu flexiu ramena ROM. Podobne, sila vnútornej rotácie pri 90 stupňoch abdukcie ramena bola významným prediktorom toho, ako ďaleko dokáže človek zdvihnúť rameno do strany. Silnejšia vnútorná rotácia v tomto uhle znamenala lepší ROM lopatky. Sila vonkajšej rotácie pri 90 stupňoch abdukcie ramena vysvetľuje veľkú časť variácií v HBB ROM. Inými slovami, veľká časť toho, ako ďaleko sa človek dokáže dostať za chrbát, súvisí s jeho silou vonkajšej rotácie v tomto uhle. Tieto zistenia môžu pomôcť lepšie pochopiť RCRSP a účinne prispôsobiť liečbu podľa zistených porúch.

Odkaz

Manoso-Hernando D, Elizagaray-García I, Bailón-Cerezo J, Struyf F, Gil-Martínez A. Lokalizácia bolesti a asociácie s deficitmi sily a rozsahu pohybu pri bolestiach ramena súvisiacich s rotátorovou manžetou v porovnaní s asymptomatickými: Prierezová štúdia s kontrolou prípadov. Musculoskelet Sci Pract. 2025 May 16;78:103354. doi: 10.1016/j.msksp.2025.103354. Epub pred tlačou. PMID: 40398072.