Liečba zamrznutého ramena vychádza z usmernenia z roku 2013. Je toto usmernenie stále aktuálne? Alebo sa objavili nové dôkazy?
Vitajte na našom podrobnom blogu o rozpoznávaní a liečbe zamrznutého ramena. Existujú rôzne spôsoby liečby a v tomto príspevku na blogu sa budeme zaoberať hlavnými radami a podpornými údajmi pre túto zložitú situáciu.
Úvod
Zmrznuté ramená sú považované za jeden z najnáročnejších stavov. Na rozdiel od mylnej predstavy, že sa tieto stavy vyriešia samostatne bez zásahu, si často vyžadujú starostlivé riadenie a zásah. V tomto príspevku sa budeme venovať diagnostike a stratégiám liečby zamrznutých ramien.
Viac počúvate ako čítate?
Natočenú verziu tohto príspevku si môžete pozrieť tu.
Diagnóza a kľúčové charakteristiky
Rizikové faktory
Zmrznuté ramená môžu postihnúť osoby rôznych vekových skupín a rôzneho pôvodu, ale pravdepodobnosť vzniku tohto ochorenia zvyšuje niekoľko rizikových faktorov.
Primárna adhezívna kapsulitída postihuje 2-5 % populácie a sekundárna kapsulitída spôsobená poruchami štítnej žľazy alebo cukrovkou má výskyt 4-38 %, čo je mimoriadne vysoké percento. Uistite sa, že ste v plnej pohotovosti, keď na kliniku príde pacient s bolesťou ramena a s takýmito komorbiditami.
Existuje niekoľko ďalších rizikových faktorov. Zvýšenému riziku sú vystavení aj pacienti s Dupuytrenovou chorobou v anamnéze. Ak sa chcete dozvedieť viac o Dupuytrenovej chorobe, pozrite si naše video s pokynmi .
"50-ročné rameno."
V Japonsku ho nazývajú 50-ročné rameno, čo nás priamo informuje o ďalšom rizikovom faktore: veku. Zriedkavo sa stretnete s pacientom so zamrznutým ramenom mladším ako 40 rokov alebo starším ako 65 rokov. Najvyšší výskyt je medzi 50. a 56. rokom života.
V usmerneniach sa uvádza, že ženy sú častejšie postihnuté ako muži, niektorí autori to však spochybňujú (napr. Lewis 2015). Za rizikový faktor by sa mala považovať aj predchádzajúca anamnéza zmrznutého ramena. Existuje 5-34% pravdepodobnosť, že sa patológia obnoví kontralaterálne.
Medzi ďalšie rizikové faktory patrí dlhodobá imobilizácia po operácii, infarkt myokardu, úraz a autoimunitné ochorenia.
Klinická prezentácia
Zmrznuté ramená sa často prejavujú postupným stuhnutím a rastúcou bolesťou v priebehu času. Postihnuté sú predovšetkým pohyby vonkajšej rotácie a abdukcie. Obmedzenia sa pozorujú pri aktívnych aj pasívnych pohyboch.
Fázy zamrznutého ramena
Stav prechádza niekoľkými navrhovanými fázami:
Včasná fáza je charakterizovaná prudkou bolesťou pri pohybe, bolestivou bolesťou v pokoji a poruchami spánku.
Druhá a tretia fáza zahŕňa stratu pohybu vo všetkých rovinách a môže trvať až niekoľko mesiacov. Histologicky je medzi nimi rozdiel, ale nie klinicky.
Vo štvrtej fáze sa bolesť zmierňuje, ale stuhnutosť môže pretrvávať až 24 mesiacov.
Napriek tomu nie všetci pacienti budú po dvoch rokoch bez príznakov. Typická dĺžka trvania zmrznutého ramena je 30 mesiacov, ale 50 % jedincov pociťuje mierne až stredne závažné postihnutie aj roky po tom, čo sa stav prvýkrát prejavil(Shaffer a kol. 1992)
Nesprávne diagnózy a diferenciálne diagnózy
Ako už bolo spomenuté, jedným z úskalí je nesprávna diagnóza v počiatočných štádiách. Táto fáza je kritická, pretože injekcia kortikosteroidu môže zmierniť veľkú bolesť a podľa najnovších usmernení sa nepodáva pri (nesprávnej) diagnóze subakromiálnej bolesti ramena(Lafrance a kol. 2022). Správne stanovenie diagnózy je preto rozhodujúce pre výber liečby zamrznutého ramena.
Uistíme sa, že nezmeškáte ďalšiu. Je tu množstvo diferenciálnych diagnóz, ktoré treba zvážiť: Akútna kalcifikovaná tendonitída/burzitída, artróza ramena, cervikalgia, poruchy krčnej platničky, kontúzia ramena a ramena, ochorenia tráviaceho systému, zlomeniny, impingement syndróm ramena, TOS, avaskulárna nekróza, labrálne lézie, zachytenie supraskapulárneho nervu, novotvar, AC OA, Cx OA, cervikálna radikulopatia, tendinopatia dlhej hlavy bicepsu, roztrhnutie rotátorovej manžety,...
Objavili sa nové dôkazy
Anamnéza pacienta a vaše klinické vyšetrenie budú v diagnostickom procese kľúčové. Najčastejšou sťažnosťou na rameno je subakromiálna bolesť ramena alebo bolesť ramena spojená s rotátorovou manžetou. Tieto zastrešujúce pojmy zahŕňajú niektoré diagnózy z predchádzajúceho zoznamu. Usmernenie o zmrznutom ramene je trochu zastarané a objavili sa nové dôkazy. V novších usmerneniach pre bolesti ramennej kosti súvisiace s rotátorovou manžetou sa za rovnakú diagnózu považuje tendinitída, burzitída, impingement, čiastočné natrhnutie a tendinopatia dlhej hlavy bicepsu. Tým sa zoznam aspoň trochu skrátil. Týmto usmerneniam sme sa venovali aj my, takže ak máte záujem, kliknite nižšie.
Prezentácia zamrznutého ramena
Všeobecným prejavom je narastajúca bolesť a stuhnutosť v priebehu času. Zápalový proces spôsobuje veľkú bolesť v noci a následné poruchy spánku. Ako už bolo uvedené, strata ROM je aktívna aj pasívna.
Diagnostika zamrznutého ramena
Ak to vyjadríme v číslach, potrebujete 25 % zníženie v dvoch rovinách pohybu a 50 % zníženie pasívnej vonkajšej rotácie v porovnaní s nezasiahnutou stranou. Do diagnózy sa započítava aj menej ako 30° vonkajšej rotácie. Špeciálne testy nie sú pre diagnózu užitočné.
Liečba
Úroveň dráždivosti tkaniva pomáha kategorizovať pacientov do skupín s vysokou, strednou alebo nízkou dráždivosťou. Táto klasifikácia je základom pre výber možností liečby.
Prístupy k liečbe zamrznutých ramien
Existuje viacero možností liečby zamrznutého ramena. Čo je však účinné?
Pacienti by mali byť poučení o prirodzenej histórii zmrznutých ramien a o dôležitosti úpravy ich aktivít s cieľom podporiť bezbolestný rozsah pohybu.
Intraartikulárne steroidné injekcie v kombinácii s pohybovými a strečingovými cvičeniami ramenného kĺbu majú najsilnejšie odporúčanie na krátkodobú úľavu od bolesti.
Strečingové cvičenia by mali byť prispôsobené úrovni dráždivosti(Kelley et al. 2013).
Je možné zvážiť aj iné formy cvičenia, ako je pohybový alebo odporový tréning, ktoré sú však často účinnejšie v kombinácii s injekciou steroidov(Challoumas a kol. 2020).
Ďalšie spôsoby
Medzi ďalšie metódy, ktoré treba zvážiť, patrí krátkovlnná diatermia, ultrazvuk alebo elektrická stimulácia v kombinácii s pohybovými a strečingovými cvičeniami. Treba však poznamenať, že dôkazy podporujúce tieto metódy nie sú obzvlášť silné a novšie štúdie - od vydania usmernení - vyvolali pochybnosti o ich účinnosti(Ebadi a kol. 2017, Tugce Onal et al. 2018, de Sire et al. 2022, Hanchard a kol. 2012).
Mobilizácia glenohumerálneho kĺbu môže pomôcť znížiť bolesť a zvýšiť rozsah pohybu. V prvých týždňoch alebo mesiacoch však môžu byť menej účinné, pravdepodobne v dôsledku vysoko aktívneho zápalového procesu počas tejto fázy(Page et al. 2014).
Posúdiť pokrok
Je veľmi dôležité pravidelne vyhodnocovať pokrok pacienta pomocou dotazníkov na hodnotenie bolesti a funkcie pred liečbou a počas nej. Môžete použiť tieto dotazníky: SPADI, DASH a ASES.
Záver
Na záver možno povedať, že zmrznuté ramená sú komplexným ochorením, ktoré si vyžaduje starostlivú diagnostiku a liečbu. Hoci neexistuje definitívna liečba zamrznutého ramena, kombinácia vzdelávania, vnútrokĺbových steroidných injekcií a prispôsobených cvičení môže priniesť výraznú úľavu. Nezabudnite, že skúsenosti každého pacienta so zamrznutým ramenom sú jedinečné a liečba by sa mala podľa toho prispôsobiť. V tejto zastaranej oblasti je určite potrebných viac vysokokvalitných štúdií.
Ďakujeme za prečítanie!
Max
Odkazy
