Krčná radikulopatia | Diagnostika a liečba pre lekárov

Úvod a epidemiológia

Krčný radikulárny syndróm je súhrnný pojem zahŕňajúci krčnú radikulárnu bolesť a/alebo krčnú radikulopatiu. Aj keď sa v literatúre synonymicky používajú pojmy "radikulárna bolesť" a "radikulopatia", nie je to to isté. Radikulárna bolesť je definovaná ako "bolesť vyvolaná ektopickými výbojmi pochádzajúcimi z dorzálneho koreňa alebo jeho ganglií". Zdá sa, že najčastejšou príčinou je hernia disku (hernia nucleus pulposus, HNP) a zápal postihnutého nervu, ktorý je rozhodujúcim patofyziologickým procesom. Radikulopatia je ďalšia samostatná jednotka. Je to neurologický stav, pri ktorom je zablokované vedenie pozdĺž miechového nervu alebo jeho koreňov(Bogduk a kol. 2009).
To vedie k objektívnym príznakom straty neurologických funkcií, ako je strata zmyslov (hypoestézia alebo anestézia), strata motoriky (paréza alebo atrofia) alebo porucha reflexov (hyporeflexia).

V prípade krčnej chrbtice sú pravý prolaps disku a herniácia jadra nezvyčajné. Nervová štrbina je ventrálne ohraničená nekrytým kĺbom a dorzálne horným kĺbovým výbežkom chvostového stavca. Kompresívne radikulopatie vznikajú v dôsledku mechanickej deformácie nervového koreňa buď hypertrofovanými fazetovými kĺbmi alebo nekrytými kĺbmi, protrúziou disku, spondylotickým výrastkom tela stavca alebo kombináciou týchto faktorov(Abbed et al. 2007). HNP predstavuje približne 20 - 25 % cervikálnych radikulopatií a degeneratívne ochorenie platničiek (DDD) približne 70 - 75 %(Roth a kol. 2009).
Prehľad od Van Zunderta a kol. (2010) uvádza ročnú incidenciu 82,3 nových prípadov cervikálneho radikulárneho syndrómu na 100 000 ľudí, pričom upravená incidencia je 107 prípadov u mužov a 64 prípadov u žien. V štúdii sa tiež uvádza, že najčastejšie postihnutým nervovým koreňom je C7 v 45 - 60 % všetkých prípadov, nasleduje C6 (20 - 25 %) a C5 a C8 s 10 %.

Klinická prezentácia a vyšetrenie

Príznaky a symptómy

Nasledujúce znaky a príznaky môžu poukazovať na bolesť krku III. stupňa(Bono a kol. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Bolesť krku je v porovnaní s bolesťou ramena menšia, navyše je možná lopatková a periskapulárna bolesť
• Pohyby a manévre na krku zvyšujúce intraspinálny tlak, napríklad kašeľ
  a kýchanie zhoršuje bolesť alebo mravčenie v ramene
• Rôzne stupne parestézie, strata citlivosti (hypoestézia) v dermatomálnej oblasti postihnutého nervového koreňa
• Identifikácia obmedzeného rozsahu pohybu krčnej chrbtice, definovaného ako rotácia menej ako 60 stupňov alebo obmedzená a bolestivá rotácia
• Rôzne stupne motorickej slabosti (parézy) v myotóme postihnutého nervového koreňa
• Rôzne stupne zníženia hlbokých šľachových reflexov (hyporeflexia) príslušného nervového koreňa
• Medzi atypické príznaky patrí deltová slabosť, lopatkové krídla, slabosť vnútorných svalov ruky, bolesť na hrudníku alebo v hĺbke prsníka a bolesti hlavy.

Vyšetrenie

Po odobratí anamnézy ste si možno vytvorili hypotézu podľa MKCH (Medzinárodnej klasifikácie chorôb), že váš pacient trpí cervikálnym radikulárnym syndrómom.  Klinickú neistotu potom môžete ďalej znížiť vykonaním fyzikálnych testov, ktoré hypotézy buď vylúčia, alebo potvrdia. Prvá testovacia batéria je zameraná na reprodukciu alebo zmiernenie radikulárnej bolesti a/alebo parestézie:

Pozitívny Spurlingov test je veľmi špecifický test, ktorý môže potvrdiť diagnózu cervikálneho radikulárneho syndrómu. Test je pozitívny pri reprodukcii príznakov, ako je bolesť a parestézia v ramene a ruke.

Ďalšie ortopedické testy na diagnostiku cervikálneho radikulárneho syndrómu sú:

• Klaster Wainner
• Cervikálny distrakčný test
• Znak abdukcie ramena
• Valsalvov manéver
• Test stlačenia ramena
• Test tornáda na krku

Počas druhej časti vyšetrenia by ste mali vykonať neurologické vyšetrenie zamerané na prítomnosť a stupeň radikulopatie, pričom by ste mali zhodnotiť hyporeflexiu, hypoestéziu a parézu:

Nasledujúce video o dermatómovom testovaní bolo prevzaté z formulára Americkej asociácie pre poranenia chrbtice (ASIA):

Lee a kol. (2008) zhodnotili literatúru a vytvorili zloženú mapu dermatómov na základe publikovaných údajov z 5 prác, ktoré považovali za experimentálne najspoľahlivejšie. Ich mapy vyzerajú takto:

O spoľahlivosti dermatómových máp sa vedú rozsiahle diskusie. Ak sa chcete o ňom dozvedieť viac, pozrite si naše články na blogu a recenzie výskumu:

• Určenie úrovne cervikálnej radikulopatie
• Prečo môžu byť Dermatomapy stále užitočné
• 3 pravdy, ktoré vám univerzita nepovedala o radikulárnom syndróme

Myotómy horných končatín môžete otestovať podľa nasledujúceho videa:

Uvedomte si, že cervikálna radikulopatia môže byť imitovaná periférnym nervovým uzáverom. Ďalšie informácie nájdete v nasledujúcich videách:

• Radikulopatia C5 alebo zachytenie supraskapulárneho nervu?
• Radikulopatia C6, C7 alebo syndróm karpálneho tunela?
• Radikulopatia C8 alebo zachytenie lakťového nervu? 

5 ZÁKLADNÝCH MOBILIZAČNÝCH/MANIPULAČNÝCH TECHNÍK, KTORÉ BY MAL OVLÁDAŤ KAŽDÝ FYZIOTERAPEUT

• • Názov*
• • E-mail*

Liečba

Rovnako ako pri špecifickej bolesti krku by liečba mala vychádzať z výsledkov anamnézy a vyšetrenia pacienta. Cieľom je zamerať sa na modifikovateľné negatívne prognostické faktory, ktoré možno ovplyvniť liečbou. Faktory, ktoré môžeme priamo pozitívne ovplyvniť, sú vysoká úroveň bolesti, zdravotné postihnutie, rozsah pohybu a znížená pohyblivosť kĺbov. Faktory, ktoré možno ovplyvniť priamo prostredníctvom poradenstva a vzdelávania, ale aj nepriamo prostredníctvom liečby, sú strach z pohybu, katastrofické myslenie a pasívne zvládanie.
Ak si prejdete zoznam prognostických faktorov, uvidíte, že je tam dosť veľa faktorov, ktoré ťažko alebo vôbec nebudeme môcť ovplyvniť. Ak u pacienta dominujú psychosociálne faktory alebo faktory súvisiace s prácou, Bier a kol. (2017) odporúčajú zvážiť kontaktovanie ďalších zdravotníckych pracovníkov, ako sú psychológovia alebo fyzioterapeut špecializujúci sa na pracovnú rehabilitáciu.
V prípade cervikálneho radikulárneho syndrómu sa v usmernení Holandskej kráľovskej spoločnosti fyzioterapeutov odporúča poučiť pacienta o benígnom priebehu cervikálneho radikulárneho syndrómu a o tom, že bolesť ramena zvyčajne ustúpi sama. Okrem toho pacientovi odporučte, aby zostal aktívny, ale aby sa vyhýbal pohybom a činnostiam, ktoré zhoršujú vyžarujúcu bolesť alebo iné ťažkosti s ramenom.

Čo hovoria dôkazy o účinnej liečbe?
Thoomes a kol. (2016) vykonali prehľad a uvádzajú, že dôkazov o manuálnej terapii a fyzioterapii je málo a väčšina intervencií sa hodnotí len v jednej randomizovanej kontrolovanej štúdii (RCT). Kuijper a kol. (2009) porovnávali (1) fyzioterapiu zameranú na cvičenia na posilnenie krku a horných končatín s (2) polotuhým krčným golierom s (3) vyčkávacím prístupom u pacientov s akútnou bolesťou krku. Ich výsledky ukázali zníženie bolesti a postihnutia meraného na základe indexu postihnutia krku (NDI) vo všetkých troch skupinách po 6 týždňoch sledovania. V skupine s fyzioterapiou a v skupine s krčným golierom došlo k významne väčšiemu zníženiu bolesti v porovnaní s kontrolnou skupinou, pričom iba v skupine s golierom došlo k významne lepšiemu zníženiu NDI v porovnaní s kontrolnou skupinou. Hoci táto vysokokvalitná štúdia bola vykonaná v ambulantnom prostredí nemocnice, Keating a kol. (2019) porovná multimodálny fyzioterapeutický prístup so skupinou pacientov s akútnym cervikálnym radikulárnym syndrómom v primárnej praxi.

Je prekvapujúce, že neexistuje jediná štúdia, ktorá by porovnávala účinnosť cvičení na krk pri cervikálnom radikulárnom syndróme s kontrolnou skupinou. Z tohto dôvodu nie je možné odhadnúť liečebný účinok kraniocervikálnych ohybových cvičení, hoci sa bežne predpisujú. Nasledujúce video vám poskytne predstavu o tom, ktoré cvičenia by sa mohli použiť pri vašej liečbe:

Hoci pre mobilizáciu hrudníka nie sú k dispozícii žiadne dôkazy , Young et al. (2019) zistili, že "jedno sedenie hrudnej manipulácie viedlo k zlepšeniu bolesti, postihnutia, cervikálneho ROM a výdrže hlbokých flexorov krku u pacientov s cervikálnou radikulopatiou. Pacienti liečení manipuláciou častejšie uvádzali aspoň mierne zmeny v symptómoch krku a horných končatín do 48 až 72 hodín po liečbe."
Štúdia nižšej kvality od Ragoneseho a kol. (2009, priamy odkaz nie je k dispozícii) porovnávali manuálnu terapiu s posilňovacími cvičeniami v porovnaní s kombináciou oboch intervencií. Výsledky tejto štúdie naznačujú, že multimodálny liečebný prístup využívajúci kombináciu manuálnej terapie a posilňovacích cvikov je lepší ako liečba len jednou z týchto intervencií.

Nee et al. (2012) porovnávali "manažment nervového tkaniva", ktorý zahŕňal techniky manuálnej terapie a cvičenia na kĺzanie po nerve, ktoré sa odporúčali na zníženie mechanickej citlivosti nervov, počas 4 ošetrení v priebehu 2 týždňov s prístupom "počkaj a uvidíš". Zistili, že v porovnaní s kontrolnou skupinou došlo v experimentálnej skupine k zlepšeniu, pokiaľ ide o bolesť krku a ramena a zdravotné postihnutie, ktoré uvádzali účastníci.
Kim a kol. (2017) porovnávali nervovú mobilizáciu s manuálnou trakciou so samotnou manuálnou trakciou. Obe intervencie sa vykonávali 3-krát týždenne počas 8 týždňov. Zistili zlepšenie bolesti, postihnutia, rozsahu pohybu a svalovej vytrvalosti hlbokých krčných flexorov v kombinovanej skupine oproti trakčnej skupine po 4 a 8 týždňoch.

V nasledujúcom videu môžete vidieť príklad nervových klzákov a napínačov, ktoré môžu pacienti vykonávať ako domáce cvičenia:

O cervikálnej trakcii ako možnosti liečby cervikálneho radikulárneho syndrómu sa vedú diskusie. Romeo a kol. (2018) vykonali systematický prehľad a metaanalýzu a zistili, že mechanická trakcia - pridaná k fyzioterapii - má významný účinok na bolesť v krátkodobom a strednodobom horizonte a na zdravotné postihnutie v strednodobom horizonte. Manuálna trakcia mala v krátkodobom horizonte významný účinok na bolesť. V závere konštatujú, že súčasná literatúra podporuje používanie mechanickej a manuálnej trakcie pri CR popri iných fyzikálnych terapeutických postupoch na zníženie bolesti, ale s menším účinkom na funkciu/disabilitu.

Chirurgická liečba

Engquist a kol. (2013) porovnávali výsledky operácie a fyzioterapie so samotnou fyzioterapiou. Ukázali, že operácia s fyzioterapiou viedla k rýchlejšiemu zlepšeniu počas prvého pooperačného roka, pričom došlo k významne väčšiemu zlepšeniu bolesti krku a celkového hodnotenia pacienta ako pri samotnej fyzioterapii, ale rozdiely medzi skupinami sa po dvoch rokoch znížili. Preto dospeli k záveru, že pred operáciou by sa mala vyskúšať štruktúrovaná fyzioterapia.
Ďalšia štúdia Peolssona a kol. (2013) tiež porovnávali chirurgický zákrok s fyzioterapiou so samotnou fyzioterapiou. Pri dvojročnom sledovaní sa v skupinách nepreukázal žiadny významný rozdiel vo vytrvalosti krčných svalov, manuálnej zručnosti a sile úchopu pravej ruky. Autori preto tiež dospeli k záveru, že fyzioterapia by mala predchádzať rozhodnutiu o operácii.
Napokon staršia štúdia Perssona a kol. (1997) porovnávali chirurgickú liečbu cervikálneho radikulárneho syndrómu s fyzioterapiou alebo krčným golierom. Po 4 mesiacoch skupina operovaných pacientov hlásila menšiu bolesť, menšiu stratu citlivosti a lepšiu svalovú silu v porovnaní s dvoma konzervatívnymi skupinami. Pri jednoročnom sledovaní však nebol medzi žiadnou z týchto troch skupín významný rozdiel.
Takže zatiaľ čo chirurgický zákrok môže v strednodobom horizonte zlepšiť symptómy, z dlhodobého hľadiska sa zdá, že výsledky fyzioterapie a chirurgického zákroku sú rovnaké.
Chcete sa dozvedieť viac o cervikálnej radikulopatii? Potom si pozrite naše články na blogu a recenzie výskumu:

• Určenie úrovne cervikálnej radikulopatie
• Prečo môžu byť Dermatomapy stále užitočné
• 3 pravdy, ktoré vám univerzita nepovedala o radikulárnom syndróme
• Fyzioterapia pri bolestivých radikulopatiách

Odkazy

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Krčná radikulopatia: patofyziológia, prezentácia a klinické hodnotenie. Neurochirurgia, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Definície a fyziológia bolesti chrbta, prenesenej bolesti a radikulárnej bolesti. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Klinické usmernenie založené na dôkazoch pre diagnostiku a liečbu cervikálnej radikulopatie spôsobenej degeneratívnymi ochoreniami. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Chirurgická a nechirurgická liečba cervikálnej radikulopatie: prospektívna, randomizovaná štúdia porovnávajúca chirurgický zákrok a fyzioterapiu so samotnou fyzioterapiou s dvojročným sledovaním.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Randomizovaná kontrolovaná štúdia multimodálnej fyzioterapie v porovnaní s poradenstvom pri nedávno vzniknutej bolestivej cervikálnej radikulopatii - protokol štúdie PACeR. BMC musculoskeletal disorders, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Účinky nervovej mobilizácie na bolesť, postihnutie, ROM a výdrž hlbokých flexorov u pacientov s cervikálnou radikulopatiou. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degeneratívna cervikálna radikulopatia: diagnostika a konzervatívna liečba. Recenzia. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Prístup k ľudským dermatómom založený na dôkazoch. Klinická anatómia: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Manažment nervového tkaniva poskytuje okamžitý klinicky relevantný prínos bez škodlivých účinkov pre pacientov s bolesťou krku a ramena súvisiacou s nervami: randomizovaná štúdia. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Výsledky fyzickej funkcie u pacientov s cervikálnou radikulopatiou po samotnej fyzioterapii v porovnaní s prednou operáciou a následnou fyzioterapiou: prospektívna randomizovaná štúdia s dvojročným sledovaním.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Cervikálna radikulopatia: Bolesť, svalová slabosť a strata citlivosti u pacientov s cervikálnou radikulopatiou liečených operáciou, fyzioterapiou alebo krčným golierom Prospektívna kontrolovaná štúdia. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Krčná radikulopatia: účinnosť pridania trakcie k fyzikálnej terapii - systematický prehľad a metaanalýza randomizovaných kontrolovaných štúdií. Fyzikálna terapia, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Cervikálna radikulopatia. Choroba za mesiac: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Účinnosť manuálnej terapie cervikálnej radikulopatie, prehľad. Chiropraxia a manuálna terapia, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Okamžité a krátkodobé účinky manipulácie hrudnej chrbtice u pacientov s cervikálnou radikulopatiou: randomizovaná kontrolovaná štúdia. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Radikulárna bolesť krčnej chrbtice. Intervenčná medicína bolesti založená na dôkazoch: Podľa klinických diagnóz, 18-30.