Úvod

Dysplázia bedrového kĺbu, pri ktorej hlavička stehennej kosti nie je dostatočne krytá acetabulom, je častým nálezom u dospelých. Vyskytuje sa častejšie u osôb s bolesťami bedrového kĺbu a súvisí so skorým štádiom osteoartrózy. K dispozícii sú chirurgické možnosti, ale nie pre všetkých. Kontraindikáciou je index telesnej hmotnosti nad 25 kg/m2, vek nad 45 rokov a prítomnosť osteoartrózy bedrového kĺbu. Niektorí dokonca nie sú ochotní podstúpiť operáciu. Skoršie výskumy zistili, že pacienti po cvičení a vzdelávaní dosahujú dobré výsledky. Tieto štúdie však nezahŕňali pacientov s nadváhou alebo pacientov s už zjavnou osteoartrózou bedrového kĺbu. Dôkazy o cvičení v tejto skupine, ktorá nemôže podstúpiť operáciu, preto neexistujú. Preto sa v tejto štúdii skúmala uskutočniteľnosť 6-mesačného cvičenia pri dysplázii bedrového kĺbu v kombinácii s edukáciou v tejto skupine pacientov.

Metódy

Táto štúdia sa uskutočnila s cieľom preskúmať uskutočniteľnosť 6-mesačného cvičebného programu s edukáciou u pacientov s dyspláziou bedrového kĺbu. Aby boli pacienti zaradení do štúdie, museli byť buď vhodní na operáciu bedrového kĺbu, ale odmietli ju, alebo neboli vhodní na operáciu na základe negatívneho impingement testu, BMI >25, Tönnisovho skóre osteoartrózy bedrového kĺbu >1, veku >45 rokov alebo zníženého rozsahu pohybu v bedrovom kĺbe (<95◦ flexia a/alebo <30◦ abdukcia). V rámci pilotnej štúdie bolo zaradených šesť pacientov, ktorí dostávali bežnú starostlivosť počas 3 mesiacov. Išlo o informácie o samostatnom zvládaní symptómov bedrového kĺbu a všeobecné rady o cvičení a udržiavaní fyzickej aktivity.

Potom bolo zaradených 30 pacientov, ktorí absolvovali 6-mesačné cvičenie pre dyspláziu bedrového kĺbu. Celkovo sa uskutočnilo osem sedení, z ktorých prvé dva mesiace pozostávali z dvoch sedení mesačne a potom nasledovali štyri sedenia s frekvenciou 1 sedenie mesačne. Účastníkom sa poskytovali rady týkajúce sa liečby bolesti, dôležitosti dodržiavania cvičenia a pokroku v cvičení, rady týkajúce sa prípadného zníženia hmotnosti a rady týkajúce sa fyzickej aktivity, ktoré boli podporené aj vizuálne. Šesťmesačné cvičenie pre dyspláziu bedrového kĺbu pozostávalo zo 4 cvičení, každé s 3 stupňami progresie. Vykonávali sa štyri cvičenia: drepy na chrbte, bočné drepy, drepy a balančné cvičenia v stoji na jednej nohe.

Každý začínal s úrovňou C každého cvičenia a cieľom bolo trénovať na úrovni vnímanej námahy od trochu ťažkej (úroveň 5) po veľmi ťažkú (úroveň 7) podľa Borgovej stupnice CR10. V prípade, že účastníci nemohli prejsť na inú úroveň obtiažnosti, počet vykonaných opakovaní sa zvýšil na 20.

Výsledky hlásené pacientom sa zaznamenávali pomocou skóre HAGOS (Hip and Groin Outcome Score) týkajúceho sa bolesti, symptómov, fyzickej funkcie, účasti a kvality života (skóre 0-100, 100 najlepšie) od začiatku až po šesťmesačné sledovanie. V štúdii sa merala izometrická sila bedrového kĺbu vo flexii, abdukcii a extenzii pomocou dynamometra. Rovnováha sa merala pomocou Y-balance testu a výkonnosť pomocou skoku na vzdialenosť s jednou nohou. Minimálny klinický význam bol definovaný ako zmena o viac ako 10 bodov na HAGOS, >0,15Nm/kg v sile, >15cm v teste Y-balance a >15cm v teste hop na vzdialenosť.

Výsledky

Prijatých bolo 30 účastníkov a 24 z nich bolo k dispozícii pri šesťmesačnom sledovaní. Po šiestich mesiacoch sa zistilo klinicky relevantné zlepšenie bolesti, symptómov a fyzickej funkcie bedrového kĺbu podľa HAGOS. Autori ďalej uvádzajú, že významné zlepšenie bolo zistené vo všetkých testoch bedrových svalov a v teste Y-balancie vo všetkých smeroch okrem jedného. Sila bedrových svalov sa zlepšila s priemerným rozdielom 0,18 Nm/kg vo flexii, 0,20 NM/kg v abdukcii a 0,25 Nm/kg v extenzii. Test rovnováhy Y sa zlepšil v každom smere a tabuľka 3 neodhaľuje nevýznamný smer testu rovnováhy Y, preto nie je isté, ktorý smer sa nezlepšil. Skok na vzdialenosť sa v priemere zvýšil z 37 na 52 cm, čo bolo významné a klinicky relevantné.

Klinicky relevantné zlepšenie bolesti HAGOS sa zistilo u 71 % osôb po 6 mesiacoch. V priebehu štúdie mohol postupovať významný podiel účastníkov. 41 % - 73 % účastníkov sa po troch mesiacoch posunulo na úroveň B alebo vyššiu v štyroch cvičeniach. Tento podiel sa po šiestich mesiacoch zvýšil na 75 %-91 %, pričom 38 %-58 % tiež postúpilo do úrovne A. Devätnásť z 24 účastníkov dosiahlo 75 % adherenciu.

Otázky a myšlienky

Tento prehľad naznačuje, že program zahŕňajúci 6-mesačné cvičenie pri dysplázii bedrového kĺbu je uskutočniteľný a bezpečný. Účastníci dosiahli klinicky relevantné zlepšenie definovaných výsledkov. Bez toho, aby sme sa príliš spoliehali na tieto zistenia, to naznačuje možný prínos takéhoto programu, ale musí sa to overiť v prísnejších RCT, pretože cieľom tejto štúdie bolo len preskúmať uskutočniteľnosť a prijateľnosť 6-mesačného cvičenia pri dysplázii bedrového kĺbu.

Uvádzalo sa, že pacienti mohli prejsť na iný stupeň náročnosti cvičenia len počas kontrolovaných sedení. Išlo o úpravu pôvodnej intervencie, ktorá sa však považovala za nevyhnutnú, pretože sa zistilo, že účastníci hlásili menšie zhoršenie bolesti bedrového kĺbu, ktoré malo vzniknúť v dôsledku rýchleho postupu a nesprávneho vykonávania cvičení. Tento aspekt treba mať na pamäti, pretože niektorí pacienti postupujú príliš rýchlo, čo môže viesť k zhoršeniu príznakov. Zdá sa, že je dôležité vysvetliť význam rovnováhy medzi intenzitou cvičenia a toleranciou tkanív. Pacientom, ktorí sa nespoliehajú na vyvážený postup, môžete skutočne umožniť, aby postupovali len pod dohľadom, namiesto toho, aby ste ich nechali postupovať vlastným tempom.

Tieto cvičebné postupy sa nám môžu zdať uskutočniteľné, ale pre pacientov s príznakmi bedrového kĺbu môžu byť náročné. Okrem toho existujú možnosti chirurgického zákroku pre pacientov s dyspláziou bedrového kĺbu, ktoré sa však neponúkajú pacientom s BMI nad 25 kg/m2 alebo vo veku nad 45 rokov. U týchto pacientov môže byť priebeh ťažký. To sa v tejto vzorke neodráža, keďže priemerný vek bol nižší ako 45 rokov. Táto vzorka mala medián veku 30 rokov (IQR 24-41) a medián BMI 24 (IQR 21-27). Úroveň fyzickej aktivity na začiatku výskumu však ukázala, že polovica vzorky bola neaktívna alebo aktívna pod odporúčanou úrovňou aktivity definovanou WHO. Možno boli menej oboznámení s posilňovacími cvičeniami, čo môže byť jedným z dôvodov, prečo bolo ťažké urobiť progresiu.

Hovorte so mnou ako so šprtom

V rámci tejto štúdie uskutočniteľnosti sa uskutočnil nábor pohodlnej vzorky, teda účastníkov, ktorí boli nadšení z účasti alebo boli po ruke. To mohlo mať vplyv na výsledky a podľa môjho názoru to mohlo viesť k vysokému stupňu dodržiavania programu. Nevieme to však s istotou, viac svetla nám v tomto smere prinesie budúca RCT. Relatívne jednoduchý cvičebný program s iba 4 cvičeniami a 3 stupňami progresie mohol tiež viesť k vysokej adherencii, keďže program pravdepodobne nebol pre účastníkov ohromujúci.

Autori uvádzajú klinicky relevantné zlepšenie výsledkov HAGOS a fyzických testov (sila, Y-balance a skok na vzdialenosť). Pri kontrole tabuľky 4 je však zrejmé, že po 6 mesiacoch iba 62 % účastníkov dosiahlo prijateľnú úroveň svojich symptómov, ako to vyjadruje PASS. Aj keď 71 % pacientov uviedlo klinicky relevantné zlepšenie skóre bolesti HAGOS, neznamená to, že všetky symptómy bedrového kĺbu zmizli. Toto je dôležitý aspekt, ktorý treba mať na pamäti a oznámiť ho pacientovi, keď sa zúčastňuje na tomto rehabilitačnom programe. Účastníci s vysokým východiskovým skóre bolesti HAGOS (> 80 bodov), čo znamená, že mali menej silnú bolesť, nedosiahli (relevantné) zlepšenie. Je to logické a možno to vysvetliť regresiou k priemeru, keď sa účastníci s nízkym skóre môžu viac zlepšovať smerom k priemeru. Na druhej strane účastníci, ktorí už dosiahli vysoké skóre, nemajú veľký priestor na zlepšenie.

Z názvu vyplýva, že 6-mesačný program cvičenia pri dysplázii bedrového kĺbu pozostával aj z edukácie pacientov. Predpísané postupy však museli byť zmenené tak, aby sa mohli vykonávať len pod dohľadom, pretože mnohí pacienti postupovali príliš rýchlo a používali nesprávnu techniku, čo viedlo k zhoršeniu bolesti bedrového kĺbu. Môžeme si položiť dve otázky. Boli cvičenia a postupy nedostatočne vysvetlené alebo nebola správne opísaná výučba o tom, kedy postupovať pri cvičení? Zdá sa, že v budúcich štúdiách by sa mala optimalizovať edukácia pacienta, aby sa tomu predišlo.

Posolstvá na cestu domov

Šesťmesačné cvičenie pri dysplázii bedrového kĺbu sa zdá byť vhodnou možnosťou liečby, ktorú možno pacientom ponúknuť. Aj keď je to predbežné, zdá sa, že program vedie ku klinicky relevantnému zlepšeniu výsledkov HAGOS a sily flexorov, abduktorov a extenzorov bedrového kĺbu, ako aj testu Y-balance a výkonu v teste skoku na vzdialenosť. Tieto výsledky by sa teraz mali potvrdiť v RCT, keďže táto štúdia bola štúdiou uskutočniteľnosti.

Odkaz

Jacobsen JS, Thorborg K, Sørensen D, Jakobsen SS, Nielsen RO, Oestergaard LG, Søballe K, Mechlenburg I. Uskutočniteľnosť a prijateľnosť šesťmesačnej cvičebnej a edukačnej intervencie pre pacientov s dyspláziou bedrového kĺbu: Štúdia zmiešaných metód. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Oct;61:102615. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102615. Epub 2022 Jun 24. PMID: 35820302.