Úvod

Často sa diskutuje o tom, či je vhodnejšia chirurgická alebo konzervatívna liečba roztrhnutia rotátorovej manžety. Keďže roztrhnutie rotátorovej manžety postihuje veľkú časť pracujúcej populácie, je potrebné mať jasnú predstavu o uprednostňovanej možnosti liečby, aby bolo možné efektívnejšie posielať pacientov. Podľa autorov je systematických prehľadov a metaanalýz skúmajúcich túto tému v strednodobom sledovaní málo a táto štúdia sa pokúsila túto medzeru vyplniť.

Metódy

Tento systematický prehľad zahŕňal randomizované kontrolované štúdie porovnávajúce konzervatívnu a chirurgickú liečbu roztrhnutia rotátorovej manžety v plnej hrúbke u pacientov vo veku 18 rokov a viac. Primárnym výsledkom bola účinnosť konzervatívnej alebo chirurgickej liečby trhlín rotátorovej manžety na základe Constant-Murleyho skóre (CMS) a vizuálnej analógovej škály (VAS). Ako sekundárny výsledok sa uvádzala integrita šľachy rotátorovej manžety hodnotená pomocou MRI alebo ultrazvuku.

CMS je dotazník, ktorý hodnotí úroveň bolesti a schopnosť vykonávať činnosti bežného denného života. Hodnotí sa na 100-bodovej stupnici a zahŕňa 4 oblasti: bolesť, aktivity každodenného života, silu a rozsah pohybu v prednej elevácii, vonkajšej rotácii, abdukcii a vnútornej rotácii ramena. Vyššie skóre predstavuje lepšiu kvalitu fungovania.

Výsledky

Systematické preskúmanie zahŕňalo 6 štúdií, ktoré pozostávali z 3 rôznych kohort: 2 od Kukkonena a kol., 3 od Moosmayera a kol. a 1 od Lambers-Heerspinka a kol. Po jednom roku sa skóre CMS u 257 pacientov zvýšilo po chirurgickej aj konzervatívnej liečbe trhlín rotátorovej manžety. Priemerné skóre CMS po 12 mesiacoch bolo 79,2 (+/-13,7) v skupine s chirurgickým zákrokom a 72,7 (+/- 17,2) v konzervatívnej skupine. Tento rozdiel bol štatisticky významný v prospech chirurgickej skupiny.

Po 2 rokoch bolo 211 pacientov hodnotených podľa výsledku CMS a skóre bolo 80 (+/- 15) a 75 (+/- 15) v chirurgicky liečenej a konzervatívne liečenej skupine. Tento rozdiel nebol štatisticky významný.

Skóre bolesti podľa VAS po 1 roku sa hodnotilo u 147 pacientov a bolo 1,4 (+/-1,6) v chirurgickej skupine a 2,4 (+/-1,9) v konzervatívnej skupine. Rovnako chirurgická liečba trhlín rotátorovej manžety bola lepšia z hľadiska VAS. Hodnotenie štrukturálnej integrity náhrady rotátorovej manžety po chirurgickej liečbe trhlín rotátorovej manžety pomocou magnetickej rezonancie ukázalo, že u 24 zo 69 pacientov sa pri ročnom sledovaní zistili retardačné trhliny.

Otázky a myšlienky

Zaujímavosťou primárneho výsledku, CMS, je, že objektívne nálezy tvoria dve tretiny celkového skóre. Subjektívne zistenia, ako je intenzita bolesti a schopnosť vykonávať každodenné činnosti, tvoria zvyšnú tretinu celkového skóre. Obidve sú dôležité na interpretáciu, ale lekári sa pri hodnotení pokroku v rehabilitácii často viac spoliehajú na objektívne parametre. Kombinácia subjektívnych výsledkov hlásených pacientom a objektívne meraných výsledkov robí z tohto dotazníka zaujímavý nástroj na použitie.

Štatisticky významný rozdiel bol zistený po 1 roku vo funkčnom výsledku meranom pomocou CMS v prospech chirurgickej skupiny. Tento rozdiel, aj keď je štatisticky významný, nemožno považovať za klinicky relevantný, keďže na dosiahnutie klinicky významného zlepšenia funkčného výsledku bol potrebný rozdiel aspoň 10,4 bodu, ako bolo stanovené v predchádzajúcej štúdii Kukkonena a kol. (2013). Intenzita bolesti meraná na VAS v 1 roku nebola dôležitá, pretože v štúdii Tashjiana a kol. sa predpokladalo, že na dosiahnutie minimálneho klinicky významného rozdielu je potrebný rozdiel aspoň 1,4 bodu. (2009), v ktorom skúmali pacientov s ochorením rotátorovej manžety liečených konzervatívne. Podobne v štúdii Kima a kol. (2020) u pacientov po artroskopickej liečbe roztrhnutia rotátorovej manžety bol minimálny dôležitý rozdiel stanovený na 1,5 bodu.

V prehľade sa zdôrazňujú štatistické rozdiely v prospech chirurgickej liečby trhlín rotátorovej manžety, avšak rozdiely neboli klinicky významné a dokonca vo viac ako tretine (35 %) sa pozorovali retardačné trhliny chirurgicky riešených manžiet. Vzhľadom na možné komplikácie po operácii by sme vzhľadom na tieto malé rozdiely medzi oboma skupinami radšej nemali preceňovať význam operácie.

Okrem toho nie je veľmi prekvapujúce, že po jednom roku bola chirurgická liečba roztrhnutia rotátorovej manžety "lepšia". V mnohých štúdiách porovnávajúcich chirurgický zákrok s konzervatívnou liečbou sa zistilo rýchlejšie zlepšenie po operácii, ktoré sa vyrovnalo pri dlhodobom sledovaní.

Hovorte so mnou ako so šprtom

K metodologickým aspektom tohto systematického prehľadu nie je čo povedať, pretože bol vykonaný v súlade s pravidlami umenia. Pre mňa osobne je obmedzením to, že sa preceňuje význam chirurgického zákroku. Medzi ďalšie obmedzenia, ktoré autori priznávajú, patrí rozsiahla heterogenita analyzovaných pacientov (napríklad zahŕňajú izolované trhliny supraspinátu alebo rôzne trhliny infra-, supraspinátu a subscapularisu). Podobne neboli uvedené žiadne informácie o veľkosti trhliny a porovnávali sa rôzne chirurgické postupy.

V jednej štúdii bola konzervatívna liečba trhlín rotátorovej manžety doplnená injekciami kortikosteroidov, ktoré môžu zvyšovať riziko vzniku reteárov. Neboli poskytnuté žiadne informácie o fyzioterapeutickej liečbe roztrhnutia rotátorovej manžety, ale pri skúmaní zahrnutých štúdií sa ukázalo, že často používali "štandardizované" fyzioterapeutické protokoly v ambulantnom prostredí alebo doma. V domácom prostredí môže byť compliance menej optimálna, a to ešte viac u pacientov, ktorí sa prihlásia na operáciu a sú potom randomizovaní do konzervatívnej "kontrolnej skupiny". Používanie štandardizovaných cvičení nemusí zodpovedať možnostiam individuálnej cvičebnej terapie šitej na mieru. Záverom možno konštatovať, že tento prehľad sa pokúsil odpovedať na zaujímavú klinickú otázku, ale výsledky medzi chirurgickou a fyzikálnou liečbou roztrhnutia rotátorovej manžety sú vzhľadom na nedostatok klinicky významných rozdielov podobné.

Posolstvá na cestu domov

Štatisticky významné rozdiely sa zistili po chirurgickej liečbe roztrhnutia rotátorovej manžety, ale minimálne klinické rozdiely sa nezistili. Podobne ako v mnohých iných štúdiách porovnávajúcich chirurgický zákrok s konzervatívnou liečbou, aj v prípade chirurgického zákroku bolo pozorované rýchle zlepšenie, ale tento rozdiel sa v strednodobom sledovaní vyrovnal. Záverom možno konštatovať, že chirurgická liečba roztrhnutia rotátorovej manžety nie je lepšia ako konzervatívna liečba.

Odkaz

Longo, U. G., Risi Ambrogioni, L., Candela, V., Berton, A., Carnevale, A., Schena, E., & Denaro, V. (2021). Konzervatívna versus chirurgická liečba pacientov s roztrhnutím rotátorovej manžety: systematický prehľad a META analýza. BMC musculoskeletal disorders, 22, 1-10.

Ďalšie odkazy

Kukkonen, J., Kauko, T., Vahlberg, T., Joukainen, A., & Äärimaa, V. (2013). Skúmanie minimálneho klinicky významného rozdielu pre Constantovo skóre u pacientov podstupujúcich operáciu rotátorovej manžety. Journal of shoulder and elbow surgery, 22(12), 1650-1655.

Tashjian, R. Z., Deloach, J., Porucznik, C. A., & Powell, A. P. (2009). Minimálne klinicky významné rozdiely (MCID) a pacientom akceptovateľný symptomatický stav (PASS) pre vizuálne analógové škály (VAS) merajúce bolesť u pacientov liečených na ochorenie rotátorovej manžety. Journal of shoulder and elbow surgery, 18(6), 927-932.

Kim, D. M., Kim, T. H., Kholinne, E., Park, J. H., Shin, M. J., Kim, H., ... & Koh, K. H. (2020). Minimálny klinicky významný rozdiel, podstatný klinický prínos a pacientom akceptovateľný symptomatický stav po artroskopickej náhrade rotátorovej manžety. The American Journal of Sports Medicine, 48(11), 2650-2659.

Cook, T. a Lewis, J. (2019). Bolesti ramena súvisiace s rotátorovou manžetou: aplikovať alebo neaplikovať injekciu? Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 49(5), 289-293.