Ottawské pravidlá pre členky sú klasickým príkladom toho, ako veľmi môže jednoduché klinické predikčné pravidlo zlepšiť klinickú prax. Existuje však mnoho výziev a prekážok, prečo by ste mali byť opatrní pri používaní klinických prediktívnych pravidiel v praxi. V tomto článku na blogu sa budeme venovať problémom, s ktorými sa CPR stretávajú:
Klinické predikčné pravidlá (CPR) sú matematické nástroje, ktoré majú lekárom slúžiť ako pomôcka pri ich každodennom rozhodovaní. CPR sú vytvorené pomocou viacrozmerných štatistických metód, sú určené na skúmanie prediktívnej schopnosti vybraných skupín klinických premenných. Klinické predikčné pravidlá možno najlepšie rozdeliť do troch rôznych skupín: diagnostické, prognostické a preskripčné. Štúdie, ktoré sa zameriavajú na prediktívne faktory súvisiace s konkrétnou diagnózou, sú známe ako diagnostické CPR. Klinické prognostické pravidlá, ktoré sú určené na predpovedanie výsledku, napríklad úspechu alebo zlyhania, sa považujú za prognostické. Klinické predikčné pravidlá určené na zacielenie najúčinnejších intervencií sú označené ako preskripčné. Ich výhodou je, že môžu lekárom pomôcť pri rýchlom rozhodovaní, ktoré môže za normálnych okolností podliehať skrytým predsudkom.
Príkladom prediktívneho CPR, na ktorý sa budeme odvolávať v tomto videu, je CPR Flynna a kol. (2002) pre úspešnosť bedrovej manipulácie: Ak sú prítomné 3 alebo viac z nasledujúcich 5 položiek, pravdepodobnosť úspechu pri manipulácii sa zvyšuje faktorom 2,6, pričom pri 4 a viac položkách je faktor 24. Tieto faktory sú: žiadne príznaky distálne od kolena, začiatok príznakov kratší ako 30 dní, skóre FABQ < 19, hypomobilita bedrovej chrbtice a vnútorná rotácia bedrového kĺbu viac ako 35 stupňov aspoň v jednom bedrovom kĺbe.
Pred úplným zavedením do klinického prostredia musia CPR prejsť 3 fázami:
- Odvodenie: V tejto fáze sa CPR odvodzujú pomocou viacrozmerných štatistických metód s cieľom preskúmať prediktívnu schopnosť vybraných skupín klinických premenných.
- Overovanie: CPR sa testuje v podobnom klinickom prostredí (čo sa nazýva interná validácia), potom sa CPR testuje v inom klinickom prostredí (čo sa nazýva externá validácia).
- Vplyv: Meranie užitočnosti pravidla v klinickom prostredí z hľadiska pomeru nákladov a prínosov, spokojnosti pacientov, rozdelenia času/zdrojov atď. sa zvyčajne testuje v randomizovaných kontrolovaných štúdiách.
Posledným krokom by mala byť fáza implementácie, v ktorej sa dosiahne všeobecné prijatie a adaptácia pravidla v klinickej praxi.
Zo 434 klinických predpovedných pravidiel bolo validovaných len 54,8 % a len 2,8 % bolo podrobených analýze vplyvu.
Keogh a kol. (2014) našli 434 individuálnych pravidiel do roku 2014. Len 54,8 % z nich bolo validovaných a len 2,8 % bolo podrobených analýze vplyvu. Väčšina štúdií sa uskutočnila v oblasti kardiovaskulárnych a respiračných ochorení, po ktorých nasledovala oblasť pohybového aparátu.
Prvým upozornením je, že hoci existuje veľa CPR, mnohé z nich neboli validované, nehovoriac o tom, že boli podrobené štúdiám vplyvu, a preto nemôžeme povedať, či ich používanie zlepší klinickú prax. Flynnovo CPR je jedným z mála nám známych prediktívnych CPR, ktoré boli úspešne overené o dva roky neskôr Childsom a kol. (2004) v randomizovanej kontrolovanej štúdii. Zistili, že šanca na úspešný výsledok pacientov, ktorí mali pozitívny výsledok v KPR pri 4 z 5 položiek, v porovnaní s pacientmi, ktorí mali negatívny výsledok v pravidle a dostali cvičenie, bola 60,8.
Podobne ako CPR Flynna a jeho kolegov, väčšina klinických prediktívnych pravidiel používaných v muskuloskeletálnej praxi sú prediktívne CPRS. Tieto CPR využívajú základné kritériá nazývané modifikátory účinku liečby, ktoré sa získavajú z fyzikálneho vyšetrenia, aby informovali o type liečby, ktorú by mal pacient prednostne dostať. Nanešťastie existujú aj ďalšie potenciálne úskalia pravidiel klinických predpovedí, na ktoré upozornili Haskins a Cook (2016) v editoriáli pre BJSM:
- Mnohé jednoduché, odvodené metódy modelovania, ktoré sa používajú v mnohých štúdiách, zachytávajú skôr prognostické faktory ako preskripčné faktory. Inými slovami, pravidlá identifikovali pacientov, ktorých stav sa aj tak zlepší, bez ohľadu na liečbu, ktorú dostali. Ak si opäť zoberieme CPR Flynna, trvanie symptómov kratšie ako 30 dní alebo žiadne symptómy distálne od kolena a nízka úroveň vyhýbania sa strachu sú všeobecnými pozitívnymi prognostickými faktormi, ktoré podporujú zotavenie nezávisle od liečby. V skutočnosti je prirodzený priebeh týchto príznakov veľmi priaznivý, čo znamená, že zlepšenie nesúvisí s poskytnutou starostlivosťou, ale s časom.
- Mnohé predpísané KPR obsahujú nemodifikovateľné faktory, ako je vek, pohlavie alebo trvanie symptómov, ktoré sa nedajú liečbou zmeniť. Aby sa maximalizoval potenciál modelu, prediktormi by mali byť sprostredkujúce faktory, ktoré môžu byť ovplyvnené liečbou, ako napríklad strach, katastrofizácia, strata sily alebo flexibilita.
- Ďalším dôležitým bodom je, že faktory zahrnuté do modelu by mali mať vysokú spoľahlivosť. V prípade Flynnovho CPR je jedným z faktorov v modeli "hypomobilita bedrovej chrbtice". Systematický prehľad van Trijffel et al. (2005) však ukázal, že spoľahlivosť medzi posudzovateľmi v oblasti bedrovej chrbtice je len slabá až dostatočná. To sťaží rôznym hodnotiteľom, ktorí používajú CPR, použitie rovnakého záveru pri tejto položke.
- Väčšina CPR je nedostatočne silná z dôvodu nedostatočnej veľkosti vzorky, čo vedie k extrémne širokým intervalom spoľahlivosti, ktoré poukazujú na nedostatočnú presnosť prediktívnej presnosti CPR. Vo Flynnovej štúdii máme 95 % interval spoľahlivosti od 4,63 do 139,41 v prípade 4 a viac pozitívnych položiek. Takže účinok manipulácie u pacientov s pozitívnym výsledkom CPR môže byť mierny, ale môže byť aj obrovský s pomerom šancí 139 v 95 zo 100 prípadov.
Zhrňme si dôvody, prečo by sme sa v klinickej praxi nemali slepo spoliehať na CPR: Väčšina CPR bola len odvodená, ale nikdy nebola (úspešne) validovaná, nehovoriac o tom, že by dosiahla fázu klinického vplyvu. Výsledky jednej štúdie a konkrétneho prostredia nemožno jednoducho preniesť do vášho klinického prostredia. Mnohé faktory KPR sú pozitívnymi prognostickými faktormi, ktoré sú spojené s priaznivým prirodzeným priebehom. Takže títo pacienti sa aj tak zlepšili. Napokon je dôležité, aby boli do modelu zahrnuté spoľahlivé a modifikovateľné faktory, aby sa maximalizoval jeho potenciál, pričom štúdie by mali zvýšiť veľkosť vzorky, aby sa účinok KPR opísal s vyššou presnosťou.
Aplikácia Manuálna terapia (iOS a Android)
Aplikácia Manuálna terapia od Physiotutors obsahuje viac ako 150 mobilizačných a manipulačných techník pre pohybový aparát. Okrem toho tu nájdete informácie o skríningových testoch cievneho systému a integrity väziva.
Ak chcete byť v obraze a dostávať upozornenia hneď, ako vydáme nový článok na blogu, nezabudnite sa prihlásiť k odberu nášho RSS kanála, ktorý vám pošle upozornenie na nový článok priamo do vašej schránky.
Odkazy:
Adams ST, Leveson SH. Pravidlá klinickej predpovede. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Cook C. Potenciálne úskalia klinických prediktívnych pravidiel.
Článok na blogu Chada Cooka: https: //relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Wallace E, Johansen ME. Klinické predpovedné pravidlá: výzvy, prekážky a prísľuby.
