Som si istý, že veľa študentov a terapeutov sa naučilo, že radikulárna bolesť a radikulopatia majú dermatomálnu distribúciu. Ale je to naozaj pravda a presne tak, ako sme sa to naučili z učebníc?
Najprv rozlišujme medzi radikulárnou bolesťou a radikulopatiou. Aj keď sa v literatúre synonymicky používajú pojmy "radikulárna bolesť" a "radikulopatia", nie je to to isté. Radikulárna bolesť je definovaná ako "bolesť vyvolaná ektopickými výbojmi pochádzajúcimi z dorzálneho koreňa alebo jeho ganglií". Je to neuropatická, elektrická bolesť, ktorú pacienti pociťujú v nohe.
Radikulárny syndróm je súhrnný termín pre radikulárnu bolesť (bolesť vychádzajúca z radixu) a radikulopatiu (blok vedenia pozdĺž miechového nervu alebo koreňa).
Radikulopatia je ďalšia samostatná jednotka. Je to neurologický stav, pri ktorom je zablokované vedenie pozdĺž miechového nervu alebo jeho koreňov(Bogduk a kol. 2009). To vedie k objektívnym príznakom straty neurologických funkcií, ako je strata senzorických funkcií nazývaná hypoestézia alebo anestézia v ťažkej forme, strata motorických funkcií nazývaná paréza alebo atrofia v ťažkej forme alebo oslabenie reflexov nazývané hyporeflexia alebo areflexia, ak úplne chýbajú. Ak je prítomná radikulárna bolesť, radikulopatia alebo oboje, hovoríme o radikulárnom syndróme, čo je súhrnný termín.
Má radikulárna bolesť dermatomálny charakter?
Dobre, takže teraz sa pozrime, či radikulárna bolesť sleduje dermatomálny vzor. Štúdia Murphyho a kol. (2009) pozorovali vzorce bolesti u pacientov s radikulárnou bolesťou a zistili nasledovné:
Radikulárna bolesť v krčnej chrbtici mala dermatomálnu distribúciu len v 30 % prípadov, zatiaľ čo v bedrovej chrbtici to bolo o niečo lepšie v 36 % prípadov. Teraz sa pozrime na konkrétne dermatómy samostatne.
Pokiaľ ide o krčné úrovne, zdá sa, že iba C4 je viac-menej spoľahlivá so 60 % - hoci tu musíme byť opatrní s interpretáciou, pretože v C4 boli iba 2 pacienti s postihnutým nervovým koreňom. Všetky ostatné úrovne sa nezdajú byť spoľahlivé.
Pre bedrovú chrbticu to nie je oveľa lepšie:
Zdá sa, že len úroveň S1 môže byť viac-menej spoľahlivá, keďže 65 % pacientov s kompresiou nervového koreňa S1 uvádza bolesť v dermatomálnej distribúcii S1. Všetky ostatné úrovne nemali pravidelné dermatomálne rozloženie. Treba však povedať, že Murphy a jeho kolegovia zahrnuli pacientov s viacúrovňovým ochorením, čo pravdepodobne trochu znížilo spoľahlivosť. Ďalšia, novšia štúdia McAnanyho a kol. (2019) pozorované vzorce bolesti pri cervikálnej radikulopatii. Zistili, že len 54 % z nich zodpovedá pravidelnému vzoru dermatómov opísanému v Netterovej anatómii. V neštandardnom rozdelení sa dermatomálne úrovne líšili o 1,68 úrovne kraniálne alebo kaudálne od štandardu.
Zdá sa, že radikulárna bolesť spoľahlivo sleduje dermatomálnu distribúciu len v nervových koreňoch C4 (60 %) a S1 (65 %).
Ako spoľahlivé sú dermatómy, myotómy a reflexy?
Dobre, takže ak radikulárna bolesť nie je spoľahlivá a väčšinou sa hlási ako vystreľujúca, elektrická bolesť pozdĺž celej distribúcie ruky alebo nohy - aké spoľahlivé sú naše dermatómy, myotómy a reflexy?
Štúdia Rainville a kol. (2017) porovnávali senzorické zmeny a slabosť u pacientov s radikulopatiou C6 a C7. Dospeli k záveru, že tieto príznaky majú obmedzenú hodnotu na rozlíšenie medzi týmito dvoma úrovňami. Al Nezari et al. (2013) vykonali metaanalýzu s cieľom zistiť, či je periférne neurologické vyšetrenie schopné diagnostikovať úroveň hernie bedrového disku. Uvádzajú, že senzorické, motorické a reflexné testy mali nízku citlivosť, strednú špecifickosť a obmedzenú diagnostickú presnosť na určenie úrovne hernie disku. Neurologické vyšetrenie síce môže pomôcť potvrdiť prítomnosť radikulárneho syndrómu a posúdiť hypofunkciu na stanovenie východiskovej hodnoty a sledovanie priebehu liečby, ale nemôže určiť úroveň kompresie nervového koreňa.
Aký je dôvod, že naše dermatómové mapy sú také nespoľahlivé? V literatúre sa uvádza niekoľko možností. Po prvé, v ramennom a bedrovo-krížovom pletenci existuje obrovská variabilita. Ak sa pozrieme na kadaverózne štúdie ramenného pletenca, typická učebnicová anatómia ramenného pletenca sa zistila len v 37-77 % prípadov. V prípade brachiálneho plexu sú opísané dve hlavné variácie:
O "prefixácii" hovoríme vtedy, keď nervový koreň C4 významne prispieva do plexu a T1 nie alebo len minimálne. Táto variácia sa vyskytuje v rozmedzí 26-48 %. Druhý variant sa nazýva "postfixácia". Je to tak v prípade, ak je príspevok z C5 len malý alebo žiadny a značná inervácia z T2. Táto variácia sa vyskytuje u 4 % populácie. Prefixácia alebo postfixácia môže posunúť pozorovaný obraz cervikálnej radikulopatie kraniálne alebo kaudálne v závislosti od prítomného anatomického variantu.
Druhým dôvodom je, že intradurálne spojenia koreňov sa u viac ako 50 % mŕtvych nachádzajú pri C5 a C6 a C6 a C7. Takéto spojenie medzi koreňmi rôznych nervových koreňov sa nazýva anastomóza.
Po tretie, učebnice, ktoré sa bežne používajú v zdravotníckych programoch, obsahujú viacero protichodných dermatómových máp. Okrem toho je seminárny základ, ktorý vytvoril dermatomálne mapy, v rôznych ohľadoch chybný. Napríklad mapa vytvorená Garrettom a Keeganom v roku 1948 nebola dodnes potvrdená následnými štúdiami, napriek tomu sa táto mapa väčšinou používa v učebniciach. Lee a kol.(2008) vyhodnotili literatúru a vytvorili zloženú mapu dermatómov na základe publikovaných údajov z 5 prác, ktoré považovali za experimentálne najspoľahlivejšie. Ich mapa vyzerá takto, čo sa môže trochu líšiť od toho, čo sme sa učili v škole:
Dobre, zhrňme si to: Zdá sa teda, že ani radikulárna bolesť, ani radikulopatia sa neriadia striktnou dermatomálnou schémou, ktorú sme sa učili v škole. Pri klinickom vyšetrení teda pravdepodobne nie sme schopní určiť, ktorý nervový koreň je postihnutý. Zároveň sú tieto informácie pravdepodobne oveľa dôležitejšie pre chirurgov ako pre nás fyzioterapeutov. Ak niekto trpí radikulárnymi príznakmi vychádzajúcimi z L5 alebo S1, pravdepodobne to nijako významne nezmení našu stratégiu liečby. Možno budete chcieť pokračovať v neurologickom vyšetrení, aby ste potvrdili radikulopatiu a zhodnotili stupeň hypofunkcie. Zároveň majte na pamäti vysoký stupeň anatomickej variability a skutočnosť, že predvídať postihnutú úroveň je nemožné.
Ortopedická fyzioterapia chrbtice
Zvládnite liečbu ochorení chrbtice len za 40 hodín bez toho, aby ste minuli roky života a tisíce eur
Dobre, dúfame, že sme dôkladne odpovedali na otázku. Ak vás prekvapili skutočné dôkazy a ak máte ďalšie otázky, vyjadrite sa nižšie. Mnohé z týchto informácií a mnoho ďalších nájdete v našom online kurze o chrbtici.
Ďakujeme za prečítanie!
Kai
