Introducere

Sindromul sinus tarsi (STS) se referă la durerea localizată în sinusul tarsal lateral, adesea asociată cu instabilitatea posterioară a piciorului. Cu toate acestea, definiția sa rămâne vagă, iar cauza sa exactă este încă neclară. Descris inițial ca durere laterală a piciorului în urma unei traume, sindromul sinus tarsi a fost observat la sportivi (de exemplu, dansatori, jucători de baschet și volei) și la persoane cu picior plat sau obezitate. În ciuda numeroaselor rapoarte, nu există un consens clar cu privire la etiologia, patomecanica sau criteriile standardizate de diagnostic.

Tratamentul sindromului sinus tarsi poate varia foarte mult - de la tratamentul conservator, cum ar fi injecțiile cu corticosteroizi, la opțiuni chirurgicale, cum ar fi denervarea, debridarea sau stabilizarea subtalară. Cu toate acestea, din cauza naturii sale slab definite, sindromul sinus tarsi rămâne o afecțiune controversată fără un algoritm de tratament unificat.

Această revizuire își propune să clarifice anatomia sinusului tarsal, biomecanica articulației subtalare, cauzele potențiale și diagnosticele diferențiale, evaluarea actuală și strategiile algoritmului de tratament al sindromului sinus tarsi.

Metode

Această revizuire narativă, efectuată în septembrie 2022, a implicat o căutare extinsă în bazele de date medicale. Deoarece studiul a fost conceput mai degrabă ca o analiză critică decât ca o revizuire sistematică, nu au fost aplicate liniile directoare PRISMA. Obiectivul s-a extins dincolo de identificarea literaturii specifice sindromului sinus tarsi; acesta a inclus, de asemenea, subiecte conexe. Au fost obținute articole în text integral, iar listele de referințe au fost examinate în vederea identificării altor studii și capitole de carte relevante. Literatura de specialitate a fost rezumată și analizată critic, concentrându-se pe anatomia, biomecanica, etiologia, evaluarea clinică, diagnosticul și tratamentul legate de sindromul sinus tarsi. Autorii au inclus, de asemenea, o prezentare generală anatomică și și-au împărtășit experiența clinică prin cazuri ilustrative.

Rezultate

Anatomie

Compartimente anatomice.

Compartimentul anterior (verde) include fațeta anterioară (AF), fațeta medie (MF) și crista lateralis (CT). Se articulează cu talusul pentru a susține mobilitatea piciorului mijlociu în timpul mersului. 

Compartimentul mijlociu (violet) formează canalul tarsal/sinus (un tunel conic care conține ligamente, nervi și vase). Acest compartiment este locul comun de înțepătură/durere în sindromul sinus tarsi.

Compartimentul posterior (roșu) conține fațeta posterioară (PF), unde suprafața convexă a calcaneului întâlnește suprafața concavă a astragalului.

Canalul și sinusul tarsal conțin o rețea de ligamente, vase de sânge, nervi și țesuturi moi. Această regiune își primește aportul sanguin prin anastomozele dintre ramurile arterei tarsale laterale și artera canalului tarsal, care provine din artera tibială posterioară și asigură principalul aport sanguin la corpul talar. Zona este inervată de ramuri ale nervilor tibial, peroneal profund și peroneal superficial. Structurile ligamentare din această regiune, în special ligamentul interosos talocalcaneal, joacă un rol esențial în menținerea stabilității articulației subtalare.

Sinusul și canalul tarsal conțin trei structuri stabilizatoare primare: ligamentul cervical (CL), ligamentul interosos talocalcanal (ITCL) și cele trei rădăcini ale retinaculului extensor inferior (IER). Acestea funcționează împreună cu stabilizatori laterali suplimentari, inclusiv ligamentul calcaneofibular (CFL), ligamentul talocalcaneal anterior (ATC) și ligamentul bifurcat (compus din componente calcaneonaviculare și calcaneocuboidiene). Medial, stabilitatea este asigurată de complexul ligamentelor colaterale mediale (care încorporează porțiunile tibionaviculară, tibiospring și tibiocalcană ale ligamentului deltoid), ligamentele tibiotalare anterioare și posterioare și complexul ligamentelor de primăvară (care cuprinde ligamentul superomedial, ligamentul oblic plantar medial și ligamentul plantar inferior). Fațetele articulare posterioare ale astragalusului și calcaneului sunt mult mai mari decât fațetele medii și anterioare, aceste sisteme de fațete fiind separate de ligamentul interosos talocalcaneal. Această rețea ligamentară globală asigură în mod colectiv stabilitatea și funcționarea corectă a articulației talotarsiene în timpul activităților de susținere a greutății, în care fațeta posterioară mai mare suportă majoritatea sarcinilor axiale, în timp ce fațetele anterioare și medii mai mici facilitează mobilitatea necesară a articulației.

Biomechanics

Structura și mișcarea articulațiilor

• Articulația subtalară (talocalcaniană) este o articulație în formă de șacu o orientare convexă în sus, care funcționează ca o "balama în unghi".
• Permite mișcarea triplanară: inversiune/supinație (25-30°) și eversiune/pronație (5-10°), combinată cu dorsiflexia/plantarflexia gleznei pentru mers.

Implicații pentru mers

• Posteriorul piciorului valgus: "Deblochează" mijlocul piciorului în timpul loviturii călcâiului, permițând absorbția șocurilor.
• Varus posterior al piciorului: "Blochează" mijlocul piciorului în poziția târzie, creând o pârghie rigidă pentru împingere.

Etiologie

Au fost propuse mai multe cauze ale sindromului sinus tarsi. Descrisă inițial de Brown în 1960 ca o hernie a membranei sinoviale, compresia țesuturilor moi rămâne o teorie larg acceptată. Alte etiologii posibile includ lezarea ligamentelor, sângerarea sinusurilor, artrita sau sinovita talotarsală și inflamația cronică fibroadipoasă. Apăsarea laterală poate rezulta, de asemenea, din disfuncția tendonului tibial posterior, din valgizarea posterioară a piciorului sau din variații anatomice precum o fațetă anterolaterală accesorie.

Instabilitatea articulațiilor talocrurală și talotarsală este adesea asociată cu sindromul sinus tarsi și poate fi clasificată ca fiind mecanică (din cauza deteriorării sau avulziei ligamentelor) sau funcțională (legată de deficitele proprioceptive, posibil din cauza leziunilor parțiale ale nervilor). Ligamentele cheie implicate în instabilitatea subtalară includ ligamentul calcaneofibular (CFL) și ligamentul interosos talocalcaneal (ITCL). Sindromul sinus tarsi poate rezulta din oricare sau din ambele tipuri de instabilitate, descrise colectiv ca "sindrom de instabilitate subtalară", care implică fie un control neuromuscular deficitar, fie o insuficiență ligamentară.

Mecanismele vasculare au fost, de asemenea, sugerate: traumatismele pot induce modificări fibrotice în structurile venoase ale sinusurilor tarsiene, împiedicând drenajul venos și crescând presiunea intrasinusală.

În plus, disfuncțiile nociceptive și proprioceptive sunt implicate în sindromul sinus tarsi. Sinusul tarsi este bogat inervat, în principal de ramuri ale nervilor peronei profunzi și surali, și conține o densitate ridicată de mecanoreceptori (terminații nervoase libere, terminații Ruffini, corpusculi Pacinian și terminații de tip Golgi). Acest lucru indică faptul că sinusul tarsi servește atât ca organ mecanic, cât și senzorial, contribuind la propriocepția piciorului și a gleznei și jucând probabil un rol central în fiziopatologia sindromului sinus tarsi.

Istoric și examinare fizică

Constatări subiective (istoricul și simptomele pacientului).

O anamneză completă este esențială din cauza diverselor etiologii ale durerii sinusurilor tarsiene. Punctele cheie includ:

• Caracteristicile durerii: localizarea (de obicei deasupra sinusurilor tarsiene), durata, factorii agravanți (de exemplu, activitatea sportivă) și momentul.
• Limitări funcționale: dificultăți în practicarea sporturilor, mersul pe suprafețe neuniforme sau efectuarea de mișcări dinamice.
• Istoric de instabilitate: plângerile frecvente includ senzații de "cedare" sau "rostogolire", umflături recurente și instabilitate.
• Traumatisme și intervenții anterioare: orice leziuni, operații sau tratamente anterioare ale piciorului sau gleznei.
• Afecțiuni asociate: medicii ar trebui să excludă diagnosticele diferențiale precum infecția, artrita sau guta.

În special, toți pacienții cu STS raportează de obicei o sensibilitate localizată în regiunea sinus tarsi.

Constatări obiective (examinare clinică și testare)

Un examen fizic detaliat trebuie să includă:

• Inspecție: Evaluați dacă există umflături, roșeață sau căldură la nivelul piciorului posterior.
• Alinierea posterioară a piciorului și mersul: Observați dacă există deformări sau modele anormale de mers; evaluați activitatea mușchilor peronei.
• Starea neurovasculară: Efectuați o evaluare neurovasculară completă a piciorului.
• Palpare: Sensibilitatea la nivelul sinusurilor tarsiene, în special în timpul eversiei dinamice a posterioarelor, poate indica o întindere.

 Testarea stabilității:

• ATFL (ligamentul talofibular anterior): Testul sertarului anterior în plantarflexie la 20°.
• CFL (ligamentul calcaneofibular): Traseu anterior în dorsiflexie neutră cu solicitare în varus.
• Articulația subtalară: Sertar anterior în dorsiflexie la 90° și stres în varus cu glezna stabilizată pentru a evalua hiperlaxitatea.
• Mijlocul piciorului: Evaluați inversiunea/eversiunea excesivă pentru a exclude instabilitatea piciorului mijlociu.
• Testarea forței: Evaluarea funcției musculare peroneale, care contribuie la stabilizarea dinamică a articulației. 

Indicatori clinici speciali:

• Testul dinamic de impingement (propus de autorul principal): Durerea resimțită în timpul eversiei piciorului posterior cu palparea simultană a sinusului tarsi sugerează un conflict.
• Injecție diagnostică/terapeutică: Ameliorarea durerii după injectarea cu anestezic local sau corticosteroizi în sinusul tarsi susține cu tărie diagnosticul de sindrom sinus tarsi.

Examene clinice complementare și imagistică - Implicații pentru fizioterapeuți

Radiografii standard

Radiografiile AP și radiografiile laterale sunt utile pentru detectarea deformărilor structurale, cum ar fi alinierea planovalgus, care pot contribui la modificarea biomecanicii și la simptomele sindromului sinus tarsi.

Deși vederile specializate (Broden, Harris-Beath, Saltzman) și radiografiile la efort pot oferi detalii suplimentare, acestea sunt rareori utilizate în practica standard din cauza preciziei limitate a diagnosticului.

Imagistică avansată

Deoarece structurile articulației subtalare sunt complexe și nu sunt bine vizualizate pe filmele simple, imagistica transversală este adesea necesară atunci când simptomele persistă sau când se suspectează o patologie de bază:

Tomografiile computerizate (în special cele cu greutate, atunci când sunt disponibile) sunt utilizate pentru a evalua anomaliile osoase, cum ar fi:

• • Malalignarea posterioară a piciorului
  • Impactul osos
  • Coaliții tarsale sau modificări artrozice

Acest lucru poate fundamenta deciziile privind ortezele sau poate indica necesitatea unei trimiteri chirurgicale.

RMN este modalitatea imagistică de elecție pentru a explora cauzele țesutului moale ale sindromului sinus tarsi:

• Detectează leziunile ligamentelor (de exemplu, CFL, ITCL), sinovita, țesutul cicatricial sau patologiile tendonului.
• Identifică, de asemenea, modificările măduvei osoase (vânătăi, contuzii) cauzate de o sarcină modificată.

RMN-ul este sensibil, dar nu întotdeauna specific, ceea ce subliniază importanța corelației clinice.

SPECT-CT poate identifica o activitate osoasă crescută (de exemplu, în sindroamele de impingement), deși rămâne rar utilizată în cadrul tratamentelor de rutină.

Injecții diagnostice

• Un test terapeutic de injectare cu anestezic sau corticosteroizi în tarsele sinusurilor poate ajuta la confirmarea diagnosticului dacă ameliorează simptomele.
• Injecțiile sunt de obicei efectuate sub ghidare imagistică și pot ghida planificarea interdisciplinară a tratamentului.

Artroscopie

• Artroscopia subtalară permite evaluarea directă a articulației și este cea mai precisă metodă de confirmare a cauzelor intraarticulare (de exemplu, rupturi de ligamente, artrofibroză).
• RMN poate omite anumite leziuni ligamentare, subliniind valoarea diagnostică a artroscopiei atunci când tratamentul conservator eșuează.

Tratament

Majoritatea autorilor sunt de acord că tratamentul inițial al sindromului sinus tarsi ar trebui să fie neoperator. Abordările conservatoare comune includ injecții cu corticosteroizi sau anestezice locale în sinusul tarsi, modificarea activității și fizioterapia. Taillard et al. au raportat că aproximativ două treimi dintre pacienți au răspuns bine la aceste intervenții non-chirurgicale.

Atunci când tratamentul conservator nu reușește să amelioreze simptomele, pot fi luate în considerare opțiuni chirurgicale. Din punct de vedere istoric, decompresia deschisă a sinusului tarsi - care implică adesea îndepărtarea structurilor din porțiunea laterală a sinusului - a demonstrat un succes în reducerea simptomelor în până la 90 % din cazuri , deși studiile mai vechi nu oferă adesea detalii cu privire la structurile exacte îndepărtate.

Alte abordări chirurgicale includ denervarea deschisă a ramurilor terminale ale nervului peroneal profund, care a fost asociată cu rezultate bune, inclusiv ameliorarea durerii și revenirea la activitatea normală la majoritatea pacienților. Mai recent, decompresia artroscopică a câștigat popularitate ca alternativă minim invazivă pentru tratamentul sindromului sinus tarsi. Această tehnică este descrisă ca fiind simplă din punct de vedere tehnic și oferă avantajul de a permite atât diagnosticarea, cât și tratamentul în cadrul aceleiași proceduri. Se asociază, de asemenea, cu perioade de recuperare mai rapide și cu un profil sigur, ceea ce o face o opțiune din ce în ce mai preferată pentru pacienții cu dureri persistente ale sinusurilor tarsiene.

Întrebări și reflecții

Autorii propun un algoritm de tratament structurat pentru gestionarea sindromului sinus tarsi, oferind o imagine de ansamblu cuprinzătoare a căii de îngrijire clinică. Imagistica radiografică de bază este recomandată în mod sistematic, subliniind importanța colaborării interdisciplinare, mai ales că fizioterapeuții pot să nu aibă autoritatea de a solicita imagistica avansată. Cu toate acestea, se poate susține că este oportun să se efectueze un studiu inițial de șase luni de tratament conservator, adaptat la rezultatele examinării clinice, înainte de a lua în considerare investigații suplimentare, deoarece rezultatele radiografice timpurii nu pot influența în mod direct deciziile inițiale de tratament al sindromului sinus tarsi. Colaborarea strânsă cu radiologii și medicii rămâne esențială, în special în cazul în care evoluția clinică a pacientului nu urmează cursul așteptat.

Evaluarea stabilității articulației subtalareStabilitatea articulației subtalare este evaluată în mod obișnuit prin aplicarea alunecărilor mediale și laterale ale calcaneului peste un talus fix, precum și prin distragerea articulației. Un test specific descris de Therman et al. poziționează atletul în decubit dorsal, cu glezna în ușoară dorsiflexie pentru a stabiliza articulația talocrurală. Examinatorul aplică inversiunea și rotația internă calcaneului în timp ce stabilizează antepiciorul, urmate de o forță de inversiune asupra antepiciorului. Un test pozitiv este indicat de deplasarea excesivă a calcaneului medial și de reproducerea simptomelor de instabilitate ale sportivului.

Managementul conservator al sindromului Sinus Tarsi

Termenul de sindrom sinus tarsi cuprinde o mare varietate de patologii de bază. Prin urmare, clinicianul trebuie să identifice cu exactitate patologia specifică pentru a fundamenta strategia de tratament. Atunci când fizioterapeuții suspectează sindromul sinus tarsi în timpul evaluării pacientului, accentul clinic ar trebui să se pună mai întâi pe determinarea faptului dacă pacientul prezintă semne de deficite proprioceptive sau probleme de stabilitate.

Sindromul sinus tarsi este frecvent asociat cu instabilitatea cronică a gleznei (ICG), iar examinarea clinică ar trebui să ajute la clarificarea dacă sindromul sinus tarsi contribuie la simptomele pacientului. În cazul în care se suspectează o inflamație sau o sinovită, poate fi necesară o imagistică suplimentară pentru a confirma diagnosticul. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) au fost luate în considerare într-o analiză narativă cu comentarii clinice ca o soluție relevantă pentru gestionarea inflamației.

În plus, aceeași analiză privind tratamentul conservator al sindromului sinus tarsi sugerează următoarele intervenții: antrenament proprioceptiv și de echilibru, întărire musculară, protezare, taping și orteze de picior. Ortezele pot limita mișcarea excesivă a articulației subtalare. Recomandările includ utilizarea de încălțăminte cu talpă intermediară rigidă, cu formă dreaptă și călcâi ferm, deși acestea sunt recomandări generale privind încălțămintea sport, mai degrabă decât orientări specifice tratamentului sindromului sinus tarsi. Au fost descrise tehnici de bandaj care vizează limitarea mișcării subtalare și a părții medii a piciorului, în special a pronației excesive, dar dovezile privind eficacitatea lor specifică pentru sindromul sinus tarsi rămân limitate. Aplicația de taping utilizată în acest studiu este prezentată mai jos.

Antrenamentul de stabilitate ca intervenție de bazăAntrenamentul de stabilitate rămâne esențial pentru tratamentul sindromului sinusului tarsi, având în vedere gama largă de etiologii posibile, inclusiv impingementul membranei sinoviale herniate, compresia țesuturilor moi, leziunea ligamentelor, sângerarea sinusului, artrita sau sinovita talotarsală și inflamația fibro-adipoasă cronică. Reabilitarea ar trebui să vizeze structurile afectate. Stabilitatea dinamică trebuie să fie accentuată pentru a compensa deficitele de stabilitate pasivă- Interesant, o recenzie recentă a literaturii a revizuit modelul conceptual al IAC, oferind o imagine de ansamblu cuprinzătoare a consecințelor interconectate ale IAC asupra rezultatelor pacienților. Antrenamentul proprioceptiv și îmbunătățirea timpilor de contracție reactivă a mușchilor implicați în mișcarea subtalară sunt obiective-cheie.

Abordarea reabilitării etapizate

Revizuirea narativă cu comentariu clinic care explorează managementul conservator pentru sindromul tarsi sinusal sugerează un model de reabilitare în trei faze pentru tratamentul conservator al sindromului tarsi sinusal:

Faza de realizare: Începe cu exerciții în picioare pe un singur picior pentru a promova echilibrul gleznei și stabilitatea articulației subtalare, inițial cu ochii deschiși, apoi progresând spre ochii închiși. Se pune accentul pe prevenirea pronației excesive și pe menținerea unei poziții stabile a piciorului și a părții posterioare a piciorului.

Faza de menținere: Se adaugă perturbații pentru a pune la încercare mușchii stabilizatori ai gleznei, începând cu mișcări contralaterale ale șoldului în diferite planuri. Scopul este de a spori echilibrul dinamic și de a evita compensările la nivelul șoldului sau al piciorului din spate.

Exerciții suplimentare de echilibru și forță: Utilizează testele de echilibru cu excursie în stea, ridicarea călcâiului, oscilațiile cu banda theraband și prinderea/lansarea mingii pentru a dezvolta în continuare controlul concentric și excentric al gleznei și al articulației subtalare în cazul unor perturbări externe.

Faza de susținere: Se introduc activități în lanț închis, cum ar fi fandările și coborârile, pentru a dezvolta controlul motor direct și pentru a asigura alinierea corectă a genunchiului și a piciorului, minimizând în același timp mișcarea subtalară excesivă.

Susținerea progreselor de fază: Progresează la exercițiile de sărituri, sărituri și alergare, inclusiv manevrele de pivotare și tăiere la viteză redusă, asigurând alinierea controlată a piciorului și a gambei fără instabilitatea piciorului posterior.

Criterii de revenire la joc: Pe baza capacității sportivului de a efectua mișcări multidirecționale și de mare viteză fără simptome. Se recomandă o revenire treptată la activitățile sportive specifice pentru a preveni reapariția inflamației sinusului tarsi.

Vorbește tocilar cu mine

Revizuirea critică discutată oferă o sinteză aprofundată a anatomiei, biomecanicii, etiologiei, evaluării clinice, diagnosticului și tratamentului legate de sindromul sinus tarsi. Deși cuprinzător, designul său prezintă limitări. Absența analizelor statistice, probabil din cauza cantității limitate de date disponibile, împiedică raportarea mărimilor efectelor, iar instrumente precum parcelele forestiere (comune în revizuirile sistematice) care sporesc reproductibilitatea datelor nu au putut fi aplicate.

În plus, proiectul de revizuire critică este predispus la prejudecăți de selecție (alegerea studiilor reflectând preferințele recenzenților), prejudecăți de confirmare (favorizarea constatărilor care susțin experiența personală) și prejudecăți de publicare (preferința pentru rezultate pozitive sau bine cunoscute).

Revizuirea narativă cu comentariul clinic, puternic menționată pentru discuția privind managementul conservator în partea cu întrebări și gânduri, împărtășește aceste limitări. În mod notabil, această a doua revizuire implică un singur autor, crescând susceptibilitatea la părtinire.

În ciuda acestor constrângeri, ambele resurse oferă cunoștințe fundamentale valoroase privind sindromul sinus tarsi, ajutând clinicienii să înțeleagă, să examineze și să gestioneze această afecțiune. Clinicienii sunt încurajați să testeze intervențiile propuse, să documenteze riguros rezultatele pacienților și să contribuie la dezvoltarea unor modele de îngrijire bazate pe dovezi pentru pacienții cu sindromul sinus tarsi.

Mesaje de luat acasă

Sindromul Sinus tarsi este o afecțiune complexă, multifactorială

• Sindromul Sinus Tarsi este un termen generic care cuprinde diverse etiologii, inclusiv leziuni ligamentare, impact sinovial, instabilitate subtalară și inflamație cronică. O evaluare clinică completă este esențială pentru identificarea patologiei de bază.

Diagnosticul se bazează pe evaluarea clinică, dar beneficiază de colaborarea interdisciplinară

• Instrumentele-cheie de diagnosticare includ sensibilitatea localizată la palpare, testele dinamice de impingement și răspunsul la injecțiile diagnostice.
• În timp ce imagistica (RMN, CT) este valoroasă pentru excluderea cauzelor structurale, rezultatele radiografice timpurii pot să nu modifice tratamentul conservator inițial. Colaborarea strânsă cu radiologii este esențială pentru cazurile refractare.

În plus, testele clinice, cum ar fi testul de tragere anterioară a gleznei și semnul de dorsiflexie forțată, sunt teste relevante pentru diagnosticul diferențial al durerii de gleznă.

Sindromul Sinus Tarsi poate fi confundat cu alte afecțiuni, impingementul anterior al gleznei fiind un diagnostic diferențial cheie de luat în considerare. Protocolul de evaluare PHYSIOTUTORS pentru afecțiunile piciorului și gleznei sprijină în continuare diferențierea precisă și îmbunătățește abilitățile de examinare clinică.

Tratamentul conservator este de primă linie, dar necesită reabilitare structurată

• Înainte de a recurge la diagnosticarea sau intervenția chirurgicală avansată, se recomandă o încercare de 6 luni a tratamentului specific al sindromului sinus tarsi (de exemplu, formare proprioceptivă, protezare, AINS).
• Reabilitarea ar trebui să urmeze o abordare în etape (Atingerea → Menținerea → Susținerea), punând accentul pe stabilitatea dinamică și pe progresiile specifice sportului.

Acest material video de pe YouTube al Physiotutors vă va oferi diverse idei de tratament, de la tehnici de mobilizare la exerciții de stabilitate și sărituri pentru entorsa gleznei.

Opțiunile chirurgicale sunt rezervate cazurilor refractare

• Descompunerea artroscopică a apărut ca o opțiune minim invazivă și eficientă, oferind atât beneficii diagnostice, cât și terapeutice.

Lacunele în materie de dovezi persistă

• Există puține studii de înaltă calitate privind tratamentul specific al sindromului sinus tarsi (de exemplu, taping, orteze). Clinicienii ar trebui să documenteze rezultatele pentru a contribui la baza de dovezi.
• Cercetările viitoare ar trebui să se axeze pe criterii de diagnostic standardizate și pe algoritmi de tratament personalizați.

Referință

Willegger M, Bouchard M, Schwarz GM, Hirtler L, Veljkovic A. The Evolution of Sinus Tarsi Syndrome-What Is the Underlying Pathology?-A Critical Review. J Clin Med. 2023 Oct 31;12(21):6878. doi: 10.3390/jcm12216878. PMID: 37959343; PMCID: PMC10650822.