Introducere

Sindromul de evacuare toracică neurogenă, deși este mai frecvent decât sindromul de evacuare toracică vasculară, este o afecțiune relativ rară. Cu o incidență de 2 până la 3 cazuri la 100 000 de persoane pe an, șansele de a suferi de sindrom neurogen de evacuare toracică sunt mult mai mici decât cele de a suferi de sindrom radicular cervical, de exemplu. În ciuda faptului că este destul de rară, această afecțiune ar trebui să poată fi luată în considerare ca diagnostic diferențial atunci când un pacient prezintă dureri, anomalii senzoriale și motorii, în ciuda faptului că testele de provocare a sindromului radicular cervical sunt negative. 

Întrucât afecțiunea este rară, la fel este și literatura de specialitate. În ciuda faptului că reabilitarea este recomandată ca standard de îngrijire, componentele și detaliile acestor intervenții sunt slab descrise, ceea ce conduce la o bază de dovezi de calitate scăzută, după cum s-a concluzionat într-o revizuire Cochrane din 2014. Prin urmare, revizuirea actuală a domeniului de aplicare urmărește să actualizeze domeniul 

Metode

A fost efectuată o analiză de cuprindere cu scopul de a identifica și descrie componentele de evaluare și reabilitare ale sindromului de evacuare toracică neurogenă și de a oferi o perspectivă asupra raționamentului clinic din spatele strategiilor identificate. 

Studiile eligibile au fost recenzii ale literaturii, recenzii sistematice, recenzii Cochrane, studii empirice primare, ghiduri de tratament și comentarii clinice. Studiile au inclus participanți cu vârsta de cel puțin 16 ani. Atunci când studiile au investigat strategiile de gestionare, acestea trebuiau să facă parte din îngrijirea conservatoare sau preoperatorie. Studiile privind îngrijirea postoperatorie nu au fost eligibile pentru această revizuire. Studiile trebuiau să fie publicate în limba engleză și să dateze din anul 2000. Au fost excluse studiile care au inclus pacienți cu sindrom de evacuare toracică arterială sau venoasă.

Rezultate

Un total de 29 de studii au fost incluse în această analiză de cuprindere. Cele mai frecvente tipuri de studii incluse au fost revizuirile literaturii/narative sau opiniile experților (n = 13), urmate de: studii prospective (n = 4), studii controlate randomizate (RCT), analize retrospective și studii de consens (toate n = 3), rapoarte de caz (n = 2) și un studiu transversal.

Evaluare fizică

Șaisprezece din 18 studii (89%) au descris teste de provocare a sindromului de evacuare toracică neurogenă: 

• Roos/EAST(89%)
• ULTT (77%) a fost descris, dar nu și care
• Testul lui Adson (56%)

Unsprezece studii (61%) au descris palparea mușchilor pectorali și a mușchilor scaleni, precum și a spațiului supraclavicular și a spațiului subcoracoidian ca metode de diagnosticare a afecțiunii. Zece studii (56%) au descris postura și evaluarea scapulo-toracică. 

Doar în trei studii a fost evaluată mobilitatea primei coaste și, într-un studiu, a fost acordată o privire la evaluarea respirației. 

Componente de reabilitare

Majoritatea studiilor incluse care descriu intervenții de reabilitare (17/19) au inclus exercițiul ca element central. Întinderea (n = 15), întărirea (n = 14), mobilitatea neuronală (n = 7) și respirația diafragmatică (n = 6) au fost cele mai frecvente componente ale exercițiilor întâlnite. Intervențiile de reabilitare suplimentare au fost: "Ameliorarea posturii" (n = 13), "Terapie manuală" (n = 10), "adjuvanți" (n = 8), cum ar fi bandajul sau aparatele ortopedice, și sfaturi privind "modificarea activității" (n = 7). Un singur studiu a propus utilizarea unui "tratament psihosocial informat". 

Informațiile privind frecvența, durata și dozajul intervenției au fost descrise rar în cadrul studiilor incluse, cu niciun fel de informații relevante privind dozajul în 10 articole. La descrierea exercițiilor de întărire pentru NTOS, în patru studii a fost sugerată o abordare de tip "repetiții mari, greutate redusă". 

Mușchii scaleni și pectorali (n = 10) au fost cel mai frecvent menționați în descrierile exercițiilor de întindere. Stabilizarea scapulară (n = 9) a fost cea mai frecventă caracteristică a exercițiilor de întărire, urmată de Trapezius mijlociu-inferior și Serratus Anterior (n = 5). Au fost furnizate detalii minime pentru exercițiile de mobilitate neuronală, altele decât "alunecările neuronale ale membrelor superioare" (n = 6), și niciunul dintre cele șase studii nu a furnizat detalii suplimentare privind exercițiile de respirație diafragmatică.

Raționament clinic

Unele studii au oferit o perspectivă asupra raționamentului clinic. Având în vedere prognostic, două studii ale aceluiași autor au identificat diferențe semnificative între pacienții care s-au ameliorat doar cu reabilitare (31%) și cei care nu s-au ameliorat (69%). Cei care s-au îmbunătățit au avut mai puțină sensibilitate la palpare, semne mai puțin pozitive ale criteriilor de diagnostic clinic (CDC), scoruri mai puțin severe ale componentei fizice din chestionarul CBSQ (Cervical Brachial Symptom Questionnaire) și din formularul scurt 12 (SF-12) și au putut tolera un test EAST mai lung înainte de eșec. Două studii au propus ca intervențiile de durată asupra stilului de viață și modificările posturale, precum și munca sedentară să fie factori de prognostic pozitiv pentru răspunsul la reabilitare. Pe de altă parte, obezitatea, depresia, traumatismele anterioare ale membrului superior și cronicitatea simptomelor au fost factori de prognostic negativ.

În ceea ce privește deciziile de gestionare, o subclasificare a sindromului de evacuare toracică neurogenă a fost propusă printr-un studiu de consens de către membrii Asociației Europene a Societăților de Neurochirurgie (EANS). Această subclasificare poate ghida deciziile de reabilitare. În conformitate cu acest consens, pacienții cu atrofie și slăbiciune obiectivă (NTOS 1) ar trebui să fie trimiși de urgență pentru evaluare în vederea unei posibile intervenții chirurgicale. Participanții care nu prezintă slăbiciune sau atrofie (NTOS 2 și 3a) pot fi îndrumați către un tratament conservator și numai în cazul nerespunsului la tratamentul conservator poate fi luată în considerare intervenția chirurgicală. Persoanele cu afecțiuni cervicoscapulare (NTOS 3b) sau difuze (NTOS 3c) ar trebui să recurgă la intervenție chirurgicală numai în cazuri rare.

Un alt studiu de consens, realizat de grupul de lucru INTOS (International Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome) pentru chirurgia mâinii, a propus între 3 și 6 luni de îngrijire conservatoare pentru toți pacienții cu NTOS, cu excepția celor cu slăbiciune și atrofie obiective (NTOS 1).

Diagnosticul

Ca obiectiv secundar, revizuirea a dorit să afle cum a fost stabilit diagnosticul de sindrom de evacuare toracică neurogenă în studiile incluse. Șaisprezece din 29 de studii (55%) au discutat diagnosticul. Nouă din cele 16 studii (56%) au menționat criteriile de diagnostic clinic ale Societății chirurgilor vasculari sau criteriile de diagnostic clinic ale Consorțiului de cercetare și educație privind sindromul de evacuare toracică (CORE-TOS), sau ambele. Alte studii au fost mai puțin explicite, dar au menționat combinații de teste EAST, ULTT și Adson, în absența altor diagnostice mai probabile. 

Un studiu a descris cele mai răspândite elemente ale criteriilor de diagnostic clinic CORE-TOS găsite în cadrul studiului lor (n = 150 de pacienți). Elementele întâlnite la mai mult de 90% dintre pacienți au inclus: durere (99%), simptome exacerbate prin ridicare (97%), sensibilitate la palparea triunghiului scalen/spațiului subcoracoidian (96%), amorțeală, parestezii sau slăbiciune la nivelul brațului și/sau mâinii (94%) și un test EAST pozitiv (94%). Cele mai puțin răspândite elemente pozitive au fost istoricul unei fracturi anterioare de claviculă/prima coastă sau prezența unei coaste cervicale (8 %), chirurgia anterioară a nervului cervical sau periferic (20 %), tratamentul anterior pentru TOS ipsilateral (21 %) și atrofia intrinsecă slabă a mâinii/mâinii (23 %).

Două studii de consens au subliniat importanța istoricului pacientului și a examinării clinice, împreună cu simptomele brațului care se referă la distribuția C8/T1. 

Măsurători

67% dintre studii au utilizat QuickDASH, 44% Chestionarul privind simptomele cervico-brahiale (CBSQ), iar o treime dintre studii s-au referit la Short-Form 12 (SF-12). Scorul de invaliditate TOS, scala de catastrofizare a durerii și scorul de depresie Zung Self-Rating au fost raportate de două ori fiecare. 

Patru studii au obiectivat forța de prindere, forța izocinetică a rotatorilor umărului, modificările în gama de mișcări sau sensibilitatea la palpare. 

Întrebări și gânduri

Strategiile de raționament clinic au fost "evaluate pe merit în mod subiectiv" de către autorul principal și discutate cu cel de-al doilea revizor, pe baza propriei experiențe clinice de gestionare a NTOS. Acest lucru ar putea implica subiectivitate și prejudecăți clinice care au influențat sinteza și tabularea rezultatelor raționamentului clinic. 

Cu toate acestea, aceasta este problema cu analizele de cuprindere. Întrucât o analiză de delimitare a sferei este un tip de sinteză a cercetării care urmărește să cartografieze dovezile disponibile cu privire la un subiect sau o întrebare amplă, aceasta este adesea utilizată ca o etapă preliminară a unei analize sistematice mai concentrate sau pentru a clarifica un concept. Deși este adecvată pentru cartografierea terapiei actuale de gestionare a NTOS și pentru identificarea lacunelor existente în literatura de specialitate, aceasta nu evaluează eficacitatea intervenției (așa cum ar face-o o analiză sistematică). Prin aderarea la orientările PRISMA-SCR și utilizarea metodologiei Institutului Joanna Briggs pentru revizuirile de delimitare a domeniului, au fost îmbunătățite rigoarea și transparența strategiei de căutare. 

Literatura actuală a fost evaluată din 2000 până în prezent, dar 22 de studii au fost publicate începând cu 2020. O mare parte din literatura de specialitate se referă la evaluare și, deși este esențială pentru diagnosticarea eficientă a sindromului de evacuare toracică neurogenă, baza de dovezi privind strategiile de reabilitare rămâne redusă. În plus, accentul biomedical este evident, un singur studiu discutând "tratamentul psihosocial", în timp ce toate celelalte studii descriu viziuni mai mecaniciste ale "decompresiei structurilor neurovasculare" și ale "deschiderii" canalului toracic.

Raționamentul clinic identificat în studiile incluse a fost adesea inconsecvent. De exemplu, unele studii au avertizat cu privire la utilizarea exercițiilor de mobilitate neuronală și de rezistență de teama exacerbării simptomelor, în ciuda faptului că ambele figurează în mod proeminent în majoritatea descrierilor de reabilitare. Un alt exemplu este aplicarea terapiei manuale la prima coastă, care a fost încurajată în cinci studii, dar exclusă dintr-un pachet de reabilitare într-un RCT, deoarece au considerat că poate agrava durerea. Acestea sunt două inconsecvențe, dar au existat mai multe decât cele exemplificate aici. Punctele slabe identificate în reabilitare sporesc importanța unor cercetări suplimentare pe această temă, în special în ceea ce privește modul de reabilitare eficientă a afecțiunii.

Vorbește tocilar cu mine

O limitare a unei revizuiri de cuprindere este absența unei evaluări a calității sau a riscului de părtinire. Cu toate acestea, utilizarea listei de verificare TIDieR (Template for Intervention Description and Replication) este un punct forte. Acest instrument validat ajută la extragerea de informații coerente și detaliate despre componentele intervenției, ceea ce este esențial atunci când se încearcă înțelegerea modului în care reabilitarea a fost realizată în cadrul diferitelor studii.

O altă limitare a acestei revizuiri de cuprindere este că lista de verificare TIDieR a relevat o descriere în general slabă a componentelor reabilitării în ceea ce privește dozajul și frecvența, ceea ce complică și mai mult reabilitarea deja complexă. Deoarece majoritatea studiilor au fost recenzii bibliografice/narative sau opinii ale experților (n=13), dovezile sunt în mare parte de calitate scăzută, iar autorii au menționat deja excluderea unui număr mare de studii din cauza detaliilor insuficiente privind parametrii de reabilitare. Acest lucru subliniază și mai mult provocarea în rezumarea programelor de terapie reproductibile. 

O constatare izbitoare este utilizarea abordărilor terapeutice pentru "prelungirea" mușchilor pectorali și scaleni, dar reevaluarea este rareori cazul. Autorii descriu, de asemenea, că evaluarea lungimii musculare este rareori efectuată într-un mod obiectiv sau reproductibil, ceea ce pune și mai mult la îndoială relevanța acestor evaluări. 

Mesaje de luat în considerare

Această revizuire confirmă faptul că managementul conservator al NTOS, în principal prin terapie fizică, se învârte în jurul unui set de componente de bază, dar literatura de specialitate este foarte vagă în ceea ce privește specificul. Principalul obiectiv al tratamentului identificat în această revizuire de amploare este de a crea mai mult spațiu pentru nervii și vasele de sânge din priza toracică. Terapeuții utilizează pe scară largă o combinație de exerciții specifice - întinderea mușchilor tensionați din partea din față a gâtului și a pieptului și întărirea mușchilor care stabilizează omoplatul. Acestea încorporează, de asemenea, terapia practică, lucrul cu postura și sfaturi privind modificarea activităților agravante. În ciuda plauzibilității teoretice a acestor abordări, este identificată o lipsă de retestare și reevaluare. Doar un studiu subliniază importanța tratamentului informat psihosocial, solicitând mai multe abordări bazate pe psihosocial pentru a sprijini simplele strategii de raționament biomedicalategii de raționament. 

Referință

O'Sullivan J, Rushton C, Bateman M, Miller C, Stapleton C, Hill J. Evaluarea fizică și reabilitarea pentru sindromul de evacuare toracică neurogenă (NTOS): O analiză de cuprindere. Hand Ther. 2026 Feb 5:17589983251411877. doi: 10.1177/17589983251411877. Epub înainte de tipărire. PMID: 41657761; PMCID: PMC12875897.