Introducere

După o ruptură acută a tendonului lui Ahile, există atât opțiuni operative, cât şi non-operative. Studiile indică lipsa unei diferențe clare pe termen lung atunci când te uiți la rezultate raportate de pacienți sau la rezultate funcționale. Cum acest lucru creează incertitudine cu privire la ce cale de îngrijire să alegi, studiile au examinat, de obicei, riscul de recidivă (reruptură) și evenimentele adverse ca indicatori importanți pentru a ghida procesul de luare a deciziilor. Îngrijirea non-operatorie a fost asociată cu un risc mai mare de reruptură, iar îngrijirea chirurgicală a fost asociată cu riscul de evenimente adverse postoperatorii sau complicații precum tromboza venoasă profundă sau infecția. Prin urmare, întrebarea ce anume definește cea mai bună abordare de management rămâne fără răspuns. Acest studiu a urmărit să investigheze eficiența unei abordări individualizate pentru luarea deciziilor în rupturile acute de tendon Ahile, deoarece piesa lipsă nu este doar dacă operația sau îngrijirea non-operatorie sunt mai bune, în medie, ci dacă putem identifica subgrupul de pacienți care au șanse mai mari să beneficieze de operație. Aici devine relevant clinic Algoritmul de Tratament al Ruperii de Tendon Ahilean de la Copenhaga, adică CARTA. În loc să stabilească tratamentul pe baza unei preferințe generale pentru chirurgie sau pentru îngrijire non-operatorie, CARTA folosește rezultatele ecografiei din stadiu timpuriu pentru a ghida decizia. 

Metode

Acest studiu a analizat dacă individualizarea ghidată de ecografie poate reduce intervențiile chirurgicale inutile, menținând — sau chiar îmbunătățind — rezultatele după ruptura acută de tendon achilean. Studiul realizat de Toft și colab. a comparat tratamentul individualizat cu Algorithmul Copenhaga de tratament pentru ruptura tendonului achilean (CARTA) versus îngrijirea non-chirurgicală implicită și îngrijirea chirurgicală implicită la adulți cu ruptură acută de tendon achilean. Algoritmul evaluează suprapunerea capetelor tendonului și alungirea tendonului la scurt timp după producerea rupturii. Dacă capetele tendonului rupt sunt bine aliniate și nu sunt excesiv de alungite, poate fi suficientă îngrijirea non-chirurgicală; dacă suprapunerea este slabă sau alungirea este semnificativă, intervenția chirurgicală poate fi mai justificată.

A fost realizat un studiu randomizat controlat prospectiv (RCT) în cinci departamente ortopedice din Danemarca, între 2018 și 2023. Studiul a inclus persoane cu vârste între 18 și 65 de ani, diagnosticate cu ruptură acută de tendon ahilean în camera de gardă. După stabilirea diagnosticului, pacienții au fost imobilizați cu atelă joasă, într-un tip de atelă încluzând glezna, cu flexie plantară maximă, confortabilă. În decurs de 7 zile, au fost văzuți în ambulator și evaluați pentru eligibilitate.

Criteriile de includere au fost:

• În cazul unei rupturi acute totale a tendonului lui Ahile, definită printr-un spațiu palpabil, imposibilitatea de a efectua o ridicare a călcâiului pe un singur picior și un test Thompson pozitiv
• Tratamentul inițial a constat într-o atelă de tip ghips cu despicătură („split plaster”) sau într-o orteză tip gheată (walker boot), cu patru pene care scad treptat, cu glezna plasată în flexie plantară maxim confortabilă, inițiat în mai puțin de 24 de ore de la accident

Pacienții au fost excluși atunci când primele 24 de ore nu au fost utilizate pentru a imobiliza piciorul cu un ghips sau cu o orteză tip „walker”, când rupturile tendonului lui Ahile au apărut în porțiunea distală de 1,5 cm a tendonului (adică la maximum 1,5 cm de inserția la nivelul calcaneului) sau la nivelul joncțiunii mio-tendinoase a tricepsului sural. De asemenea, pacienții au fost excluși dacă aveau antecedente de ruptură anterioară a tendonului lui Ahile la oricare dintre picioare, dacă au fost tratați cu fluorochinolone sau corticosteroizi în ultimele 6 luni sau dacă aveau diabet. Au fost excluse și persoanele care aveau alte afecțiuni înainte de accidentul care a dus la scăderea funcției. În cele din urmă, au fost excluse și acele persoane la care exista o contraindicație pentru intervenția chirurgicală; de exemplu, în caz de ateroscleroză severă, fără puls palpabil la nivelul piciorului sau cu tegument spart în regiunea tendonului lui Ahile. 

Studiul RCT a inclus trei braţe de studiu, iar participanţii au fost repartizaţi aleatoriu în una dintre cele trei grupuri. Cele 3 grupuri au fost: tratament CARTA individualizat, tratament nechirurgical implicit (non-operator), sau tratament chirurgical implicit (operator). 

Grupul CARTA a primit tratament conform unui algoritm ecografic în doi pași. Mai întâi, a fost evaluată suprapunerea tendoanelor. Pacientul a stat în decubit ventral, cu genunchiul flectat la 10 până la 20 de grade, iar glezna menținută aproximativ în 10 grade de flexie plantară sau ajustată astfel încât să corespundă părții contralaterale. Examinatorul a scanat inițial longitudinal pentru a identifica ruptura, apoi a rotit sonda cu 90 de grade pentru a evalua aria secțiunii transversale la nivelul locului rupturii. 

• Dacă mai puțin de 25% dintre fibrele tendonului se suprapuneau chiar proximal de locul rupturii, pacientul a fost repartizat pentru tratament chirurgical.
• Dacă suprapunerea tendonului era de cel puțin 25%, al doilea pas a evaluat alungirea tendonului folosind Copenhagen Achilles tendon Length Measure. Aceasta a măsurat distanța dintre polul cranial al calcaneului și cea mai distală fibră musculară a gastrocnemianului medial. S-au măsurat ambele membre, iar diferența a fost exprimată ca procent din partea neafectată. Dacă alungirea era sub 7%, pacienții au fost tratați fără intervenție chirurgicală. Dacă alungirea era de 7% sau mai mare, pacienții au fost tratați chirurgical.

Protocolul non-operator a constat în imobilizare într-un ghips uşor circular, cu glezna în flexie plantară cât mai confortabilă, timp de 3 săptămâni, urmată de o bocancă tip walker timp de 6 săptămâni. Protocolul operator a folosit anestezie regională şi repararea tendonului în decurs de 2 săptămâni de la accident, utilizând o tehnică de sutură dublu Kessler. După intervenţie, pacienţii au fost şi ei imobilizaţi în ghips 3 săptămâni, urmat de o bocancă tip walker timp de 6 săptămâni.

În cele 6 săptămâni petrecute în orteza tip walker, flexia plantară a fost redusă treptat spre poziția neutră, iar încărcarea progresivă a fost introdusă. Reabilitarea a început cu trei seturi zilnice a câte 10 repetări de dorsiflexie și flexie plantară active la nivelul gleznei, fără rezistență, după ce pacientul a fost transferat în orteză. În săptămânile 10–13, pacienții au efectuat exerciții la domiciliu. Începând din săptămâna 14, au primit 3 luni de reabilitare standardizată, coordonată de un fizioterapeut, în cadrul serviciilor municipale.

Evaluările de follow-up au avut loc la 6 și 12 luni. Secvența de testare a început cu un warm-up de 5 minute pe o bicicletă statică, cu rezistență minimă, urmat de Achilles Tendon Resting Angle, Heel-Rise Work Test și, la final, de examinarea cu ultrasunete.

Rezultatul principal a fost indicele de simetrie al membrelor la Heel-Rise Work Test la 12 luni. În timpul acestui test, pacienţii au efectuat ridicări ale călcâiului pe un singur picior până la epuizare, mai întâi pe partea neafectată şi apoi pe partea afectată. Un transductor montat pe călcâi, conectat la software-ul MuscleLab, a înregistrat numărul de repetări şi înălţimea ridicării călcâiului. „Work” a fost exprimat ca performanţa membrului afectat raportată la membrul neafectat. O diferenţă de 10 puncte procentuale a fost considerată diferenţa minimă importantă.

Rezultatele secundare au inclus Heel-Rise Work Test la 6 luni, înălțimea Heel-Rise, scorul Total Rupture Score al tendonului lui Ahile, scala de activitate Tegner, Copenhagen Achilles tendon Length Measure, unghiul de repaus al tendonului lui Ahile, precum şi complicațiile sau evenimentele adverse.

Rezultate

În total, au fost incluşi 300 de pacienţi, randomizaţi în una dintre cele trei grupuri: 101 au fost repartizaţi la CARTA, 100 la tratament non-operator şi 99 la tratament operator. Grupele au fost similare la început (baseline). Participanţii au fost predominant bărbaţi, aproximativ trei sferturi din eşantion, cu o vârstă medie de circa 41 de ani.

În grupul CARTA, 65 din 101 participanți, adică 64%, au fost selectați pentru tratament operator de către algoritm. Asta înseamnă că, pe baza morfologiei la ecografie, CARTA a selectat aproape două treimi dintre pacienți pentru intervenție, evitând operația la aproximativ o treime.

La 12 luni, rezultatul principal nu a arătat diferențe semnificative statistic între grupuri. Indexul de simetrie al membrelor la Heel-Rise Work Test a fost de 69% în grupul CARTA, 64% în grupul non-operator şi 67% în grupul operator. CARTA a fost cu 5 puncte procentuale mai bună decât tratamentul non-operator, dar intervalul de încredere a variat de la -3 la 12, iar valoarea p a fost 0,20. CARTA a fost cu 2 puncte procentuale mai bună decât tratamentul operator, cu un interval de încredere de la -5 la 9 şi o valoare p de 0,61. Prin urmare, CARTA nu a îmbunătățit rezultatul funcțional principal în comparație cu oricare dintre strategiile de tratament standard.

Pentru outcome-urile raportate de pacienți, CARTA a performat mai bine decât tratamentul non-chirurgical la 12 luni. Scorul Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS) a fost 65 în grupul CARTA, față de 57 în grupul non-operator, ceea ce înseamnă o diferență de 8 puncte. Rezultatul a fost semnificativ statistic și a atins pragul pe care autorii l-au considerat relevant din punct de vedere clinic. CARTA nu a diferit semnificativ de tratamentul operator pe acest scor.

Grupul CARTA a arătat, de asemenea, o diferență semnificativă statistic la Anglul de Repaus al tendonului lui Ahile (ATRA) față de grupul non-operat la 12 luni. Diferența a fost de aproximativ -2 grade, sugerând o pierdere mai mică a unghiului de repaus, dar semnificația clinică a acestui lucru rămâne incertă. Alte măsuri legate de lungimea tendonului, inclusiv Înălțimea la Ridicarea Călcâiului și măsurarea ultrasonografică Copenhagen a lungimii tendonului lui Ahile, nu au evidențiat diferențe semnificative între grupuri.

Re-ruperea a fost cel mai relevant rezultat secundar din punct de vedere clinic. Re-ruperea a apărut la 3% din grupul CARTA, 11% din grupul tratat non-operator și 1% din grupul tratat operator. CARTA a redus semnificativ re-ruperea comparativ cu tratamentul non-operator, cu o reducere relativă de 73%. Cu toate acestea, CARTA nu a diferit semnificativ de tratamentul operator în ceea ce privește re-ruperea.

Complicațiile au fost rare, dar importante. A existat o embolie pulmonară în grupul CARTA şi una în grupul non-operator. Grupul operator a avut o infecţie profundă, care a fost severă: a necesitat îndepărtarea chirurgicală a întregului tendon şi a dus la pierderea capacităţii de a face sport, cu revenire doar la un program parţial, cu normă redusă. Acest singur caz arată de ce contează să eviţi operaţiile inutile, chiar şi atunci când ratele complicaţiilor chirurgicale sunt scăzute.

Întrebări și gânduri

Diagnosticul a fost pus în departamentul de urgențe, iar toate rupturile de tendon lui Ahile au fost leziuni cu debut acut. E important să reții asta, deoarece, în practica de fizioterapie, întâlnim frecvent persoane care nu se află în această fază acută, directă. Traseul de management este, în mare, deja stabilit înainte să intrăm noi în scenă. Totuși, dacă lucrezi cu echipe sportive, poți întâlni astfel de rupturi acute ale tendonului lui Ahile, iar această cunoaștere e valoroasă pentru a ghida deciziile echipelor medicale. În schimb, când lucrezi în contexte mai mult ambulatorii, trebuie ținut cont de limitarea generalizabilității. 

Un alt aspect important de avut în vedere este excluderea rupturilor aflate la mai puțin de 1,5 cm de calcaneu. Acest lucru a fost probabil menit să evite includerea rupturilor inserționale ale tendonului lui Ahile, unde morfologia tendonului, interpretarea ecografică, comportamentul de vindecare și deciziile chirurgicale pot diferi de rupturile de la nivelul mijlocului tendonului (midsubstance) pe care CARTA este conceput să le clasifice.

Programul de reabilitare a fost descris în Figura 2, dar nu în prea multe detalii. Fișierele suplimentare ale acestui studiu au oferit mai multă claritate asupra proceselor de reabilitare. În general, pacienților li s-a recomandat să facă încălzirea pe o bicicletă staționară, cu pedala plasată sub nivelul retropiciorului (midfoot), să poarte încălțăminte cu un înălțător al călcâiului de cel puțin 1 cm atât în interior, cât și în exterior, în primele 4 luni, și să păstreze genunchiul în spatele degetelor de la picioare în timpul exercițiilor, în primele 6 luni.

Din săptămânile 9 până la 13, pacienții au urmat un program la domiciliu de două ori pe zi. Programul includea exerciții de mobilitate pentru glezne, plantarflexie cu bandă elastică (rezistență), întărirea mușchiului fesier mijlociu (gluteus medius), ridicări de călcâi bilaterale sau modificate, antrenament de echilibru pe un singur picior și corectarea mersului în fața unei oglinzi. Antrenamentul suplimentar (opțional) de mers era permis o dată pe săptămână, iar ciclismul în aer liber putea începe după 13 săptămâni.

Începând cu săptămâna 14, pacienții au început reabilitarea condusă de un/ o kinetoterapeut(ă) din cadrul serviciilor municipale, o dată pe săptămână, combinată cu exerciții zilnice la domiciliu, acolo unde a fost posibil. Programul s-a concentrat pe creșterea progresivă a forței la nivelul gambei, pe forța membrelor inferioare, echilibru, propriocepție și capacitatea de mers. Exercițiile au inclus mers pe vârfuri, ridicări progresive ale călcâielor, presa la aparat pentru un singur picior, exerciții de echilibru pe trambulină, ridicări de călcâie în pod (bridge), fandări (lunges), lucru cu cross-trainer și sarcini pentru echilibru.

Reluarea alergării pe o suprafață plană ar putea începe după 16 săptămâni, dar doar dacă pacientul poate efectua 5 ridicări pe călcâi care ating cel puțin 90% din înălțimea maximă. După 20 de săptămâni, încărcarea a fost crescută și mai mult, prin introducere atentă a exercițiilor de săritură și de echilibru pe o placă tip „balance-board”. După 6 luni, a început antrenamentul specific sportului; majoritatea pacienților au putut reveni la antrenamente de echipă între 6 și 9 luni, iar competiția sau jocul în meci după 12 luni.

Vorbește tocilar cu mine

Autorii au exclus pacienţii trataţi cu fluorochinolone sau corticosteroizi, probabil deoarece aceste medicamente pot afecta negativ sănătatea tendonului şi sunt asociate cu un risc crescut de ruptură de tendon ahilean. Dacă i-ar fi inclus, ar fi apărut un factor de confuzie: vindecarea mai slabă, o alungire mai mare sau reruperea ar fi putut fi legate de modificările tendonului induse de medicamente, nu de strategia de tratament în sine. Aşadar, excluderea a ajutat să rămână un eşantion mai omogen şi mai bine orientat către rupturile acute tipice ale tendonului ahilean.

Randomizarea a utilizat blocuri de câte 12 per centru, printr-o bază de date electronică securizată. Pacienții și chirurgii nu au putut fi orbiți, dar evaluatorii rezultatului au fost orbiți în timpul evaluărilor funcționale esențiale, acoperind regiunea tendonului lui Ahile cu o bandă opacă lată de 5 cm, înainte ca pacienții să meargă la clinica de ambulatoriu. Astfel, dacă cineva era operat, nu se vedea niciun tip de cicatrice, ca să se mențină orbirea investigatorului. Banda a fost îndepărtată doar înaintea evaluării lungimii bazate pe ecografie, moment în care această parte a evaluării a devenit în mod necesar ne-orbită.

Aşadar, pare că CARTA ar putea oferi un compromis între chirurgia de rutină şi îngrijirea nechirurgicală de rutină. În comparaţie cu o strategie operativă de rutină, CARTA a redus proporţia pacienţilor gestionaţi iniţial chirurgical: 65/101 pacienţi din grupul CARTA au fost selectaţi pentru intervenţie pe baza constatărilor ecografice, ceea ce înseamnă că 64% au fost operaţi şi 36% au evitat intervenţia chirurgicală iniţială. Prin urmare, afirmaţia autorilor despre o „reducere cu 36% a activităţii chirurgicale” se înţelege cel mai bine ca o reducere de 36 de puncte procentuale în alocarea iniţială către chirurgie, nu neapărat ca o reducere confirmată a tuturor intervenţiilor pe parcursul complet al celor 12 luni, deoarece chirurgia amânată după reruptură nu a fost raportată integral. Comparativ cu îngrijirea nechirurgicală implicită, CARTA a redus rerupturile de la 11% la aproximativ 3% — o reducere absolută de 8 puncte procentuale, sau cam 8 rerupturi mai puţin la 100 de pacienţi. Redus la procente relative, riscul de reruptură în CARTA a fost cam 27% din riscul nechirurgical, ceea ce corespunde reducerii relative de 73% raportate de autori. Asta se traduce printr-un număr aproximativ necesar de tratat (NNT) de 13, deşi ar trebui interpretat cu prudenţă, deoarece reruptura a fost un rezultat secundar cu puţine evenimente. Pe scurt, CARTA nu a îmbunătăţit rezultatul funcţional principal, dar ar putea reduce rerupturile faţă de îngrijirea nechirurgicală, în timp ce evită intervenţia chirurgicală iniţială la aproximativ o treime dintre pacienţi, comparativ cu îngrijirea operativă de rutină.

Aşadar, deşi analiza principală a rezultatului pentru testul Funcţional Heel-Rise Work Test nu a evidenţiat diferenţe semnificative între grupuri, rezultatele secundare indică o posibilă diferenţă relevantă între grupurile din studiu. Acest lucru ar justifica cercetări suplimentare, orientate spre investigarea acestor rezultate într-o analiză a rezultatului principal, iar deocamdată aceste constatări rămân exploratorii. 

Mesaje de luat în considerare

Deci, ce subgrup de pacienți are mai multe șanse să beneficieze de pe urma intervenției chirurgicale? Lucrarea sugerează că, folosind Algoritmul de tratament al rupturii de tendon achilean din Copenhaga (CARTA), pacienții cu suprapunere deficitară a tendonului sau cu elongare timpurie a tendonului ar putea fi candidați mai potriviți pentru intervenție chirurgicală. Totuși, studiul nu demonstrează în mod definitiv că acest subgrup beneficiază în mod unic de intervenție chirurgicală, deoarece a testat o strategie de tratament ghidată prin ultrasunete, nu a randomizat direct aceste subgrupuri definite prin ultrasunete la chirurgie față de îngrijire non-operatorie. Studiul arată că CARTA nu a îmbunătățit rezultatul funcțional principal, dar a redus recidivele (rerupturile) față de îngrijirea non-operatorie și a evitat intervenția chirurgicală inițială la aproximativ o treime dintre pacienți, comparativ cu îngrijirea operativă de rutină. Pentru că reruptura a fost un rezultat secundar, cu un număr relativ mic de evenimente, constatarea aceasta ar trebui interpretată ca promițătoare, dar încă necesită confirmare în studii viitoare gândite să o testeze direct. 

Referință

Toft, M., Hansen, M. S., Vestergaard, J. D., Jenlar, J., Pramming, A. K., Møller, S., Nedergaard, B. S. K., Kristensen, M. T., Simonsen, L. L., Viberg, B., Hölmich, P., & Barfod, K. W. (2026). Studiu randomizat, cu trei brațe, privind investigația Algoritmului de tratament al rupturii de tendon ahilian de la Copenhaga (CARTA) pentru tratamentul individualizat al rupturii acute a tendonului ahilian. British Journal of Sports Medicine, 60(12), 848–855.