Introducere

Pacienții care se confruntă cu dureri radiante ale gâtului și brațului sunt frecvent întâlniți în practica fizioterapeutică, iar noi avem un rol crucial în stabilirea unui diagnostic eficient. Deoarece durerea iradiantă poate fi un simptom provenit din mai multe patologii, diferențierea radiculopatiei cervicale dureroase de alte cauze, cum ar fi durerea referită somatic, este esențială, deoarece atât prognosticul, cât și strategiile de gestionare vor fi diferite. Radiculopatia cervicală este o afecțiune în care compresia sau inflamația rădăcinii nervoase cervicale duce la un blocaj al conducerii nervoase, cauzând modificări senzoriale, cum ar fi parestezii și/sau slăbiciune atunci când sunt implicate fibrele motorii, și reflexe diminuate. Într-un studiu anterior din 2018, Thoomes și colab. au evaluat deja acuratețea diagnosticului testelor de examinare fizică în diagnosticul radiculopatiei cervicale dureroase până în 2016, dar dovezile au fost de calitate scăzută. Deoarece au trecut 10 ani, revizuirea actuală a fost dornică să afle dacă baza de dovezi a devenit mai puternică între timp. Principalul obiectiv al acestei revizuiri sistematice este de a evalua utilitatea clinică a testelor de examinare fizică în diferențierea radiculopatiei cervicale dureroase de alte surse de durere radiantă la nivelul brațului, cum ar fi durerea de origine somatică, la pacienții care beneficiază de asistență medicală primară și secundară.

Metode

A fost efectuată o căutare literară în șase baze de date electronice, combinând rezultatele unei revizuiri originale (date de căutare până în martie 2016) și o căutare actualizată (martie 2016 până la 5 iunie 2025). Formatul PICOS a fost utilizat pentru identificarea studiilor eligibile:

• Participanți (P): Pacienți suspectați de radiculopatie cervicală, cu diagnostic clinic stabilit de un medic specialist și/sau confirmat prin imagistică medicală (RMN sau CT).
• Test index (I): Teste de examinare fizică menite să evalueze acuratețea diagnosticului pentru identificarea radiculopatiei cervicale.
• Comparator/standard de referință (C): Rezultatele testului (testelor) index au fost comparate cu un standard de referință format fie din (1) diagnostic imagistic (RMN, CT sau mielografie), fie din (2) constatări chirurgicale.
• Rezultat (O): Au fost incluse studiile care au raportat rezultate privind acuratețea diagnosticului precum sensibilitatea, specificitatea, valoarea predictivă pozitivă sau valoarea predictivă negativă.
• Cadru (S): Au fost eligibile studiile transversale de îngrijire primară și secundară.

Studii care utilizează electromiografia (EMG) ca unic standard de referință au fost excluse. De asemenea, au fost excluse studiile de tip caz-control care includeau controale sănătoase.

Analiza datelor

S-au calculat sensibilitatea, specificitatea, raportul de verosimilitate pozitivă (LR+) și raportul de verosimilitate negativă (LR-). Pentru a spori utilitatea clinică, valorile predictive pozitive (PPV) și valorile predictive negative (NPV) au fost calculate pentru patru probabilități potențiale înainte de test (5%, 15%, 30% și 50%). Nomogramele Fagan au fost, de asemenea, generate pentru a demonstra vizual schimbarea probabilității în urma unui test.

Rezultate

Din cele peste 1 300 de studii recuperate, 8 au fost eligibile pentru includere. Comparativ cu revizuirea anterioară, au fost incluse trei studii noi. Precizia diagnosticului a fost investigată pentru următoarele teste:

Testul lui Spurling

Cinci studii au inclus testul lui Spurling, dar toate au utilizat metode ușor diferite de realizare a acestuia, ceea ce a condus la dificultăți în interpretarea rezultatelor. 

• Specificitate: Dovezi de certitudine scăzută de specificitate ridicată, variind de la 0,84 până la 1,00 (intervalul IC 95%: 0.56-1.00).
• Sensibilitate: Dovezi cu certitudine foarte scăzută, variind de la 0,38 până la 0,98 (intervalul IC 95%: 0.22-0.99).
• Certitudinea dovezilor pentru LR+ și LR- a fost foarte scăzută.

Teste ULNT (Upper Limb Neurodynamic Tension)

Dovezile grupate din 3 studii care investighează ULNT 1 cu nervul median au găsit dovezi de certitudine foarte scăzută pentru a:

• Sensibilitate grupată: 0.70 (95% CI 0,60-0,79). (Dovezi de certitudine scăzută).
• Specificitate grupată: 0.71 (95% CI 0,63-0,79). (Dovezi de certitudine scăzută).
• LR+: 2,45 (95% CI 1,79-3,36).
• LR-: 0,42 (95% CI 0,30-0,59).

Două studii au furnizat dovezi grupate privind utilizarea unei combinații a tuturor celor patru teste ULNT, cu criteriul ca cel puțin un test să fie pozitiv, din nou cu o certitudine foarte scăzută a dovezilor:

• Sensibilitate cumulată: 0.97 (95% CI 0,88-0,99). Aceasta este clasificată ca mare sensibilitate ridicată.
• Specificitate grupată: 0.51 (95% CI 0,40-0,62). Aceasta este clasificată ca scăzută specificitate scăzută.
• LR+: 1,99 (95% CI 1,57-2,52).
• LR-: 0,06 (95% CI 0,02-0,25)

În discuție, autorii indică un studiu mare care utilizează combinația tuturor celor 4 ULNT, care a raportat un LR+ aproape infinit atunci când toate cele 4 teste au fost pozitive. În cazul în care 3 din 4 teste ULNT au fost pozitive, acest studiu amplu a raportat un LR+ de 12,89, permițând excluderea afecțiunii. Atunci când numai unul din cele patru teste a fost pozitiv, LR- a fost de 0,08, ceea ce permite excluderea radiculopatiei cervicale.

Semn de abducție a umărului

Două studii au fost grupate și au furnizat dovezi de certitudine foarte scăzută:

• Sensibilitate grupată: 0.49 (95% CI 0,39-0,60). Aceasta este clasificată ca scăzută sensibilitate scăzută.
• Specificitate grupată: 0.76 (95% CI 0,66-0,84). Aceasta este clasificată ca moderată specificitate moderată.
• LR+: 2,08 (95% CI 1,32-3,27).
• LR-: 0,66 (95% CI 0,52-0,85)

Test de strângere a brațelor

Dovezile dintr-un singur studiu au furnizat dovezi cu un nivel de certitudine foarte scăzut:

• Sensibilitate ridicată: 0.97 (95% CI 0.93-0.98)
• Specificitate ridicată: 0.97 (95% CI 0.95-0.98)

Test de tracțiune

Dovezile dintr-un singur studiu au furnizat dovezi cu un nivel de certitudine foarte scăzut:

• Sensibilitate scăzută: 0.33 (95% CI 0.13-0.61)
• Specificitate ridicată: 0.97 (95% CI 0.83-0.99)

Testul Neck Tornado

Dovezile dintr-un singur studiu au furnizat dovezi cu un nivel de certitudine foarte scăzut:

• Sensibilitate ridicată 0.85 (95% CI 0.74-0.93)
• Specificitate ridicată 0.87 (95% CI 0.76-0.94)

Întrebări și gânduri

Deși riscul de părtinire al celor trei studii nou incluse a fost mai scăzut decât cel al celor cinci studii identificate în revizuirea din 2018, baza de dovezi a rămas de o calitate foarte scăzută. Atunci, cum ar trebui să utilizăm concluziile acestei revizuiri în practica noastră? 

Putem utiliza aceste rezultate ca o sinteză actuală a "celor mai bune dovezi" pentru a ne ghida în luarea deciziilor clinice, dar nu ca o dovadă de diagnostic. Aceste teste sunt adjuvante ale unei anamneze complete și ale unui examen neurologic al modificărilor senzoriale, motorii și reflexe. Astfel, aceste teste de examinare fizică pot ajuta la diferențierea radiculopatiei cervicale dureroase de alte cauze ale durerii radiante a gâtului și a brațului. Dar aceste teste singure nu pot fi utilizate pentru să diagnosticheze sau să excludă definitiv radiculopatia cervicală.

Mai degrabă, testele pot fi utilizate pentru a susține sau infirma ipoteza pe care ați formulat-o în timpul anamnezei. Să presupunem că un pacient se prezintă cu dureri de gât și brațe. Iată două exemple:

Exemplul 1

Acest pacient raportează o durere persistentă și difuză la nivelul trapezului și omoplatului, cu o furnicătură ocazională pe fața laterală a brațului. Nu există slăbiciune sau pierdere senzorială specifică. Simptomele sunt agravate în principal de șezutul prelungit și de pozițiile generale ale gâtului, dar nu și de mișcările specifice ale gâtului (cum ar fi extensia/ flexia laterală combinată).

Presupuneți că, din moment ce durerea este vagă și nu este constant "lancinantă" sau "electrică", din moment ce plângerea senzorială nu este dermatomală și din moment ce nu există pierdere motorie, probabilitatea pre-test a unei radiculopatii cervicale dureroase este scăzută. Lucrați în asistența medicală primară și presupuneți o probabilitate pre-test de 20 %. Apoi veți alege un test cu sensibilitate ridicată pentru a deveni mai încrezător în excluderea posibilității unei radiculopatii cervicale dureroase. 

Utilizați combinația de 4 ULNT și toate sunt negative. Datorită sensibilității ridicate (0,97) și LR- scăzut (0,06), acesta este cel mai bun test pentru excluderea radiculopatiei cervicale dureroase (SnOUT). Prin urmare, examinarea dumneavoastră indică o durere somatică sau o iritație nervoasă foarte ușoară, necompresivă. Nomograma indică o probabilitate post-test aproape absentă.

Exemplul 2

Acest pacient raportează o apariție recentă a unei dureri "șocante" sau "electrice" care radiază într-o bandă specifică și îngustă (model dermatomal) pe antebraț și mână. Se plânge de stângăcie sau de o ușoară senzație de slăbiciune (deși slăbiciunea obiectivă nu este încă confirmată). Simptomele se agravează cu ușurință dacă se dă capul pe spate și pe o parte și se simt adesea mai rău la prima oră a dimineții.

Presupuneți că, deoarece calitatea și distribuția durerii sugerează puternic o problemă legată de rădăcina nervoasă directă (durere radiculară), iar slăbiciunea este un factor de risc ridicat pentru radiculopatia cervicală subiacentă (bloc de conducere), probabilitatea pre-test a unei radiculopatii dureroase este de 30 %. 

În acest caz, ați alege un test cu specificitate ridicată. Testul lui Spurling are o specificitate ridicată raportată, dar nu a fost furnizată nicio valoare comună unică. Examinarea dvs. relevă un rezultat pozitiv al testului Spurling. Deoarece suspectați că o radiculopatie cervicală dureroasă devine din ce în ce mai probabilă, efectuați un examen neurologic. Constatați o slăbiciune la nivelul miotomului C6 și un deficit senzorial la nivelul dermatomului C6, iar reflexul Biceps Brachii este diminuat. Vă creșteți și mai mult suspiciunea. ULNT-urile arată că 3 teste din 4 sunt pozitive și știți că un studiu mare din această analiză a găsit un LR+ de peste 12. Când introduceți acum datele în nomogramă, veți constata o probabilitate post-test de aproximativ 80 %. Acum puteți trimite pacientul cu încredere la medicul său de familie sau specialist.

Vorbește tocilar cu mine

Cea mai critică limitare a acestui studiu este numărul mic de studii disponibile pentru fiecare test index, limitând baza de dovezi. Acest lucru a determinat cercetătorii să utilizeze modele cu efect fix în locul modelelor cu efect aleatoriu, ceea ce limitează generalizabilitatea la alte medii, populații sau execuții diferite ale testelor. 

În mod ideal, un model cu efecte aleatorii este modelul preferat deoarece presupune realitatea clinică, prin presupunând că sensibilitatea reală, de exemplu, este diferită în funcție de locul în care a fost efectuat studiul.

• Într-o clinică de îngrijire primară (unde pacienții prezintă cazuri ușoare), sensibilitatea reală poate fi de 80 %, în timp ce sensibilitatea reală într-o clinică de chirurgie secundară (unde pacienții prezintă cazuri grave) poate fi de 95 %.
• Luând în considerare această variație, modelul cu efecte aleatorii calculează o medie globală (de exemplu, 87,5%) și estimează, de asemenea, cât de mult variază această "sensibilitate reală" între diferitele tipuri de clinici. Prin urmare, constatările sunt generalizabile. Ați putea aplica cu încredere sensibilitatea medie de 87,5% la oricărui pacient în orice clinică, deoarece modelul a luat în considerare variațiile din lumea reală.

Cu toate acestea, trevizuirea sistematică a fost forțată să utilizeze un model cu efect fix din cauza datelor rare, deoarece au existat doar câteva studii disponibile pentru fiecare test. Astfel, tmodelul fix este forțat să presupună că există o singură sensibilitate reală în toate studiile, iar orice diferență raportată se datorează doar erorii aleatorii.

• Este forțat să presupună că sensibilitatea reală în clinica de îngrijire primară trebuie să fie aceeași ca în clinica chirurgicală. Calculează o medie ponderată fără a încerca să estimeze variația reală dintre clinici.
• Deoarece modelul a ignorat diferențele cunoscute între populațiile de pacienți (de exemplu, îngrijirea secundară față de îngrijirea primară) sau diferențele în modul de efectuare a testului, sensibilitatea cumulată rezultată nu este generalizabilă.

Certitudinea dovezilor a fost foarte scăzută pentru toate rezultatele tuturor testelor, în principal din cauza deficiențelor metodologice (risc de părtinire), a intervalelor de încredere largi (imprecizie) și a eterogenității clinice. Aceasta implică faptul că nu se pot trage concluzii solide pe baza literaturii disponibile. Toate studiile incluse au fost efectuate în medii de asistență medicală secundară, ceea ce limitează aplicabilitatea constatărilor la asistența medicală primară, deoarece pacienții din asistența medicală secundară pot avea plângeri mai grave.

Mesaje de luat în considerare

Dovezile privind acuratețea diagnosticului testelor de examinare fizică pentru radiculopatia cervicală dureroasă sunt puține, iar gradul de certitudine al dovezilor este foarte scăzut pentru toate rezultatele. Cu toate acestea, clinicienii pot utiliza rezultatul testului lui Spurling și al celor patru teste neurodinamice combinate ale membrelor superioare (ULNT) ca adjuvant la raționamentul clinic. O sinteză a celor mai bune dovezi sugerează că un test Spurling pozitiv combinat cu un grup de patru teste ULNT pozitive crește probabilitatea unui diagnostic de radiculopatie cervicală dureroasă. Criteriile specifice pentru un grup pozitiv variază: criteriul de a avea un test pozitiv din patru teste ULNT este cel mai sensibil (bun pentru a exclude radiculopatia cervicală dureroasă), în timp ce a avea patru din patru teste ULNT pozitive este cel mai specific. Rezultatele negative pentru grup, împreună cu un test Spurling negativ, pot crește probabilitatea de a exclude radiculopatia cervicală dureroasă. Aceste constatări sunt limitate de numărul mic de studii, ceea ce înseamnă că estimările cumulate sunt valabile numai pentru populațiile și testele specifice studiate în această revizuire și nu pot fi generalizate în mod fiabil la alte medii, cum ar fi asistența medicală primară, deoarece toate studiile au fost efectuate în medii secundare de asistență medicală. Certitudinea scăzută a dovezilor actuale subliniază nevoia urgentă de studii cu valoare metodologică ridicată care să poată stabili mai definitiv valoarea testelor fizice în diferențierea radiculopatiei cervicale dureroase.

Referință

Thoomes EJ, Arvanitidis M, van Geest S, van der Windt DA, Verhagen AP, de Graaf M, Kuijper B, Scholten-Peeters GGM, Vleggeert-Lankamp CL, Falla D. Precizia de diagnostic a testelor de examinare fizică pentru radiculopatia cervicală dureroasă: actualizarea unei revizuiri sistematice și a unei meta-analize. BMC Musculoskelet Disord. 2026 Feb 13. doi: 10.1186/s12891-026-09551-0. Epub înainte de tipărire. PMID: 41680685.