Introducere

Leziunile la nivelul gleznei şi piciorului sunt întâlnite frecvent în practica de fizioterapie. Regulile Ottawa pentru Gleznă oferă un instrument util de decizie clinică pentru a identifica pacienţii care pot avea nevoie de evaluare radiografică după o leziune acută a gleznei sau a piciorului. Cu toate acestea, unele leziuni de mijlocul piciorului pot rămâne dificile de identificat în timpul evaluării iniţiale. Într-un articol anterior Physiotutors, am discutat leziunile Lisfranc, care pot fi omise în primele evaluări medicale şi la radiografiile simple, putând contribui la simptome persistente şi la afectări funcţionale.

Acest articol se concentrează asupra leziunilor Chopart, o altă leziune potențial gravă la nivelul părții mediale a piciorului care este mult mai puțin frecventă, dar care poate avea implicații importante pentru diagnostic, tratamentul medical și reabilitare. Având în vedere riscul să fie omise și dovezile limitate disponibile, recunoașterea tabloului clinic și înțelegerea strategiilor actuale de management sunt deosebit de relevante pentru fizioterapeuți.

Această analiză a literaturii oferă o prezentare, bazată pe dovezi, a diagnosticului și managementului leziunilor Chopart, cu o atenție deosebită asupra aspectelor relevante pentru practica de fizioterapie.

Metode

Pentru a realiza această revizuire a literaturii, bazele de date medicale au fost căutate sistematic pentru leziunile Chopart, folosind o abordare inspirată de PRISMA. Având în vedere caracterul limitat al dovezilor disponibile, în etapa inițială a căutării în literatură nu au fost aplicate criterii de eligibilitate prestabilite. După faza inițială de identificare, literatura obținută a fost analizată, iar ulterior au fost aplicate criterii de includere și excludere, după cum este detaliat în Tabelul 2. Procesul a dus la includerea a 58 de studii.

Rezultate

Dintre cele 58 de studii incluse, 36 au fost rapoarte de caz, 4 au fost studii de cohortă și 4 au fost serii de cazuri. Celelalte 14 studii au analizat epidemiologia, diagnosticul, tratamentul și rezultatele (outcomes) luxațiilor Chopart și ale luxațiilor asociate cu fracturi.

Anatomie

Deoarece studiul original oferă doar informații anatomice limitate în introducere, vom analiza mai întâi anatomia relevantă a articulației Chopart.

Articulația mediotarsiană, cunoscută și sub numele de articulația Chopart, a fost numită după chirurgul francez François Chopart, care a descris o tehnică de amputație prin articulația dintre retropicior și antepicior. Articulația Chopart este formată din două articulații: articulația talonaviculară (TNJ) și articulația calcaneocuboidală (CCJ). Împreună, aceste articulații formează linia „cyma” caracteristică, în formă de S, care definește articulația Chopart, așa cum se arată în Figura 1.

TNJ este susținut superior de ligamentul dorsal talonavicular și de componenta medială a ligamentului bifurcat, în timp ce ligamentul spring oferă susținere inferioară.

În mod similar, CCJ este susţinut superior de ligamentul dorsal calcaneocuboidian şi de componenta laterală a ligamentului bifurcat. Inferior, ligamentul plantar scurt contribuie la stabilitatea plantară a articulaţiei.

TNJ contribuie la pronație și supinație la nivelul tarsului, deoarece face parte din articulația talocalcaneonaviculară. CCJ, în schimb, permite aproximativ 25° de rotație, asociată cu inversia și eversia retropiciorului. Împreună, cele două articulații permit ca antepiciorul să rămână în poziție inversată sau eversată față de retropicior, blochează eficient TNJ și CCJ și oferă stabilitate la nivelul mediopiciorului în faza de împingere (push-off) a mersului.

Leziunile Chopart pot fi clasificate, în linii mari, în patru grupe, în funcţie de structurile implicate: leziuni ligamentare cu sau fără luxaţie şi fracturi cu sau fără luxaţie, care afectează fie CCJ, fie TNJ, sau ambele. O luxaţie pură se referă la luxaţia osului navicular şi/sau a cuboidului, fără o fractură asociată. O fractură-luxaţie implică o fractură a osului navicular şi/sau a cuboidului, cu fracturi asociate care implică una sau mai multe dintre următoarele structuri: talus, calcaneu, navicular sau cuboid.

Fracturile trebuie să apară la una sau mai multe dintre următoarele localizări: talus, calcaneu, os cuboid sau os navicular, inclusiv fracturi prin avulsie, aşa cum este ilustrat în Fig. 2.

Leziunile Chopart pot fi clasificate în funcție de direcția și magnitudinea forței. Următorul tabel descrie tipurile și caracteristicile leziunilor. De reținut: luxația de tip „swivel” (rotație) se referă la o luxație la nivelul articulației talone-naviculare (TNJ) și/sau la nivelul articulației calcaneocuboidiene (CCJ), apărută ca urmare a unei forțe deformante mediale sau laterale. Într-o luxație Chopart de tip „swivel”, ligamentul talocalcanean rămâne intact și acționează ca un pivot în jurul căruia calcaneul și partea distală a piciorului se rotesc față de talus.

Etiologia leziunii Chopart

Leziunile Chopart sunt rare: un studiu epidemiologic a raportat o incidență de 2,2 la 100.000 de persoane pe an. Accidentele rutiere sunt raportate ca fiind principala etiologie. Într-un studiu pe 110 pacienți cu leziuni Chopart, 25% au prezentat o luxație izolată, 55% o fractură-luxație și 20% o fractură-luxație combinată de Lisfranc și Chopart. Totuși, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență, deoarece un alt studiu pe 128 de pacienți a raportat o proporție mult mai mică de luxații izolate (3,7%).

Diagnosticul

Doar câteva dintre studiile incluse au raportat metodele lor de diagnostic. În cele două studii în care s-a făcut acest lucru, au fost efectuate atât radiografii, cât și tomografii computerizate (CT). Interesant este că diagnosticul leziunilor Chopart este adesea întârziat, iar interpretarea inițială a radiografiei poate subestima amploarea și severitatea leziunii; CT oferă o evaluare mai cuprinzătoare.

Management

Dintre literatura disponibilă, strategiile de management au variat în funcție de tipul leziunii.

Fracturi cu luxații: 83% dintre cele 60 de leziuni raportate au fost tratate chirurgical. S-a efectuat reducere deschisă și fixare internă (ORIF), cu sau fără utilizarea fixării externe.

Dislocări pure: Din cele 28 de cazuri raportate, 19 au fost tratate prin reducere închisă, iar 6 pacienți au necesitat proceduri suplimentare, inclusiv fixare internă și/sau externă.

În ceea ce privește complicațiile, sindromul de compartiment a fost raportat ocazional după leziuni de mijlocul piciorului (midfoot) și de tip Chopart, precum și după luxații Chopart, iar atunci când a apărut a fost necesară o fasciotomie.

În mod interesant, amputaţia primară a fost raportată la aproximativ 5% dintre fracturile-dislocări şi la 25% dintre fracturile-dislocări combinate Lisfranc şi Chopart. Într-o cohortă de 128 de pacienţi, 7 au necesitat artrodeză la nivelul articulaţiei Chopart, în timp ce aproximativ 5% au suferit fuziune întârziată a articulaţiei Chopart.

Rezultate

Scorul AOFAS a fost utilizat pentru evaluarea rezultatelor. AOFAS evaluează durerea, funcţia şi alinierea piciorului. Scorul total este notat din 100, iar un scor de 100/100 indică o gleznă şi un picior perfect sănătoşi.

Referitor la tipurile de leziuni, mai jos sunt rezultatele raportate în AOFAS:

• Fracturi Chopart izolate: 81/100 (1 studiu, n=28)
• Deplasații-fracturi Chopart: 70,3/100 (3 studii, n=54)
• Dislocații pure de Chopart: 79/100 (1 studiu, n=14)
• Fractură-extrazare combinată Chopart-Lisfranc: 58/100 (2 studii, n= 54)

În toate grupele, s-au observat rezultate mai bune la pacienții care au fost supuși ORIF. La urmărirea pe 9 ani, fracturile-dislocările de Chopart au fost asociate cu anomalii radiografice mai frecvente și cu modificări artritice post-traumatice, comparativ cu fracturile izolate de Chopart. Anomaliile structurale, în special lungimile incorecte ale coloanelor mediale și laterale, au fost puternic asociate cu o calitate mai slabă a mersului, în timp ce artrita post-traumatică a părut să aibă o influență redusă asupra mersului.

Au fost identificați mai mulți factori de prognostic negativ, inclusiv accidente de circulație, incidente legate de muncă, leziuni deschise, politraumă, fracturi asociate și intervenție chirurgicală întârziată (la >1 zi după producerea leziunii). ORIF, efectuată ca tratament inițial, a fost asociată cu rezultate mai bune decât fixarea internă după reducere închisă.

În ceea ce privește rapoartele de caz, rezultatele sugerează că, pentru evaluarea adecvată a leziunilor Chopart, tomografiile computerizate sunt adesea necesare, în timp ce reducerea închisă are o rată de eșec semnificativă. Complicațiile pe termen lung, în special durerea și consolidarea vicioasă (malunion), sunt, de asemenea, frecvente, chiar și în ciuda tratamentului chirurgical.

Întrebări și gânduri

Examinarea clinică ar trebui să urmărească identificarea echimozei plantare, descrisă în literatura de specialitate ca semn patognomonic pentru o leziune importantă de mijlocul piciorului. Dezinsertia/disrupția ligamentelor plantare poate duce la formarea de hematom și, ulterior, la apariția echimozei plantare. Totuşi, un semn patognomonic nu este neapărat sensibil; prin urmare, absenţa echimozei plantare nu exclude o leziune semnificativă de mijlocul piciorului.

Imagistica este, de asemenea, esențială, deoarece leziunile Chopart sunt frecvent ratate la prezentarea inițială. Radiografiile simple pot subestima amploarea și severitatea leziunii sau pot rata să identifice complet leziunea. Prin urmare, se recomandă CT atunci când se suspectează o leziune Chopart, pentru a obține o evaluare mai completă a implicării osoase și articulare.

În ceea ce privește managementul, aşa cum s-a discutat în secțiunea de rezultate, dovezile disponibile susțin ORIF ca abordare preferată atunci când tratamentul chirurgical este indicat. Reducerea închisă, singură, pare să fie asociată cu rezultate funcționale pe termen lung mai slabe și, prin urmare, ar trebui abordată cu prudență. Dovezile privind managementul prin fizioterapie rămân limitate. Restabilirea și menținerea unei alinieri adecvate a coloanei mediale și laterale par să fie deosebit de importante pentru optimizarea funcției mersului pe termen lung.

Vorbește tocilar cu mine

După cum subliniază autorii, literatura despre leziunile Chopart rămâne în continuare deosebit de rară și neuniformă. Dovezile care susțin rezultatele postoperatorii se bazează în mare parte pe un număr limitat de studii de cohortă, iar o parte dintre cele mai importante dovezi datează de câteva decenii.

Studiul cel mai des citat privind superioritatea ORIF a fost publicat în 2004 și s-a bazat pe un cohort retrospectiv. Prin urmare, pacienții incluși în acest studiu au fost tratați conform practicilor chirurgicale de acum câteva decenii. Deşi al doilea studiu major a fost publicat în 2023, a fost un cohort prospectiv cu o durată medie de urmărire de 10,2 ani, ceea ce înseamnă că o proporție substanțială din constatări reflectă şi practicile de tratament din deceniul precedent.

Celelalte studii care au contribuit la secţiunea privind rezultatele au fost publicate între 1997 şi 2014 şi, în general, au avut o influenţă mai redusă în susţinerea superiorităţii ORIF. Per ansamblu, dovezile care susţin recomandările chirurgicale actuale rămân aşadar bazate pe un volum relativ mic şi eterogen de literatură, o mare parte a dovezilor provenind din cohorte mai vechi. Prin urmare, amploarea beneficiului raportat pentru ORIF trebuie interpretată cu prudenţă, deoarece tehnicile chirurgicale contemporane şi managementul perioperator pot diferi de cele utilizate în cohorte iniţiale.

Interpretarea rapoartelor de caz este, de asemenea, limitată. Deşi unele dintre aceste rapoarte sunt mai recente, dovezile se bazează pe eşantioane foarte mici şi pe o raportare a rezultatelor extrem de variabilă (heterogenă). În rapoartele de caz privind fractura-dislocarea, de exemplu, doar 7 din 24 de cazuri au raportat un scor AOFAS, în timp ce multe alte rapoarte s-au bazat în principal pe rezultate clinice descriptive, precum durerea, redoarea, limitările funcţionale sau revenirea la activitate. Acest lucru limitează capacitatea de a face comparaţii fiabile între strategiile de tratament şi de a trage concluzii cu privire la rezultatele funcţionale pe termen lung.

Mesaje de luat în considerare

• Du dincolo de gleznă: Leziunile de Chopart sunt rare, dar pot fi leziuni serioase ale antepiciorului, care pot fi ratate în evaluarea inițială.
• O radiografie normală nu o exclude: Suspiciunea clinică ar trebui să rămână ridicată, mai ales după un traumatism de înaltă energie. Poate fi necesar un CT pentru a evalua complet amploarea leziunii.
• Caută echimoza plantarã: Deşi este descris ca un semn foarte sugestiv pentru o leziune semnificativă de mijlocul piciorului, absenţa lui nu exclude o leziune Chopart.
• Alinierea contează: Restabilirea și menținerea coloanelor mediale și laterale ale piciorului par să fie importante pentru păstrarea funcției piciorului și a calității mersului.
• ORIF pare să ofere rezultate mai bune: Dovezile disponibile, în general, susţin reducerea deschisă şi fixarea internă în locul reducerii închise urmate de fixare, deşi baza de evidenţe este limitată şi provine în mare parte din studii mai vechi, eterogene.

Dovezile din fizioterapie sunt rare: Prin urmare, reabilitarea ar trebui să fie ghidată de procedura chirurgicală, vindecarea ţesuturilor, recăpătarea mobilităţii şi a forţei, precum şi de revenirea progresivă la sprijin pe membrul inferior şi la activităţile funcţionale. Interpretează dovezile cu prudenţă: Leziunile Chopart sunt rare, iar recomandările actuale se bazează în mare parte pe cohorte retrospective şi rapoarte de caz, nu pe studii comparative de înaltă calitate.

Referință

Metcalfe TSN, Aamir J, Mason LW. Luxațiile Chopart: o trecere în revistă a diagnosticului, tratamentului și a rezultatelor. Arch Orthop Trauma Surg. 2024 ian;144(1):131-147. doi: 10.1007/s00402-023-05040-4. Publicat online 15 sept 2023. PMID: 37715068; PMCID: PMC10774188.