Introducere

Entorsele de gleznă sunt printre cele mai frecvente afecţiuni întâlnite în practica de fizioterapie. Datorită anatomiei complexului gleznei, ligamentele laterale ale gleznei sunt deosebit de vulnerabile la leziuni, iar inversiunea pe un picior în flexie plantară este cel mai frecvent mecanism. Totuşi, acest mecanism poate pune şi un stres considerabil pe mijlocul piciorului, în special în regiunea dorsomedială a articulaţiei tarsometatarsiene, putând implica complexul ligamentar Lisfranc, un stabilizator-cheie al mijlocului piciorului.

Leziunile Lisfranc necesită un management specific, care include adesea o perioadă de descărcare de greutate (non-weight-bearing), însă sunt frecvent ratate sau diagnosticate greşit. Deşi, în mod tradiţional, au fost considerate rare, dovezile recente sugerează că incidenţa ar putea fi mai mare decât se credea anterior, mai ales în rândul persoanelor active din punct de vedere sportiv.

Această evaluare îşi propune să ofere fizioterapeuţilor cunoştinţe clinice practice pentru a recunoaşte, evalua şi a trimite corespunzător pacienţii cu suspiciune de leziune Lisfranc.

Metode

Acest studiu este o analiză narativă retrospectivă. Băncile de date medicale au fost căutate sistematic, conform ghidurilor PRISMA și strategiei de căutare. Au fost incluse studii comparative și observaționale, fără restricții de vârstă, iar rapoartele de caz, studiile pe animale și opiniile experților au fost excluse. În total, 48 de studii au fost incluse în review-ul final.

Rezultate

Anatomie

Complexul articular Lisfranc include articulațiile dintre cele trei oase cuneiforme și cuboid, precum și bazele celor cinci metatarsiene. Alinierea acestor oase oferă stabilitate structurală pentru arcadele plantare mediale și laterale şi este consolidată de complexul ligamentar Lisfranc, format din ligamentele dorsale (DLL), interosoase (ILL) și plantare (PLL).

Ligamentele dorsale şi plantare pornesc de la cuneiforme şi se ataşează în principal la bazele metatarsienelor, în timp ce ligamentul interosos Lisfranc îşi are originea pe aspectul medial al cuneiformului medial şi se inseră pe baza celui de-al doilea metatarsian. O prelungire plantară contribuie, de asemenea, la ataşamentul către al treilea metatarsian.

Complexul Lisfranc este deosebit de important pentru stabilitatea părţii medii a piciorului, deoarece nu există un ligament interosos direct între metatarsienele I şi II. Prin urmare, ligamentele DLL, ILL şi PLL asigură o mare parte din stabilitatea ligamentară a regiunii tarsometatarsiene.

Incidență, etiologie și biomecanică

Date publicate recent sugerează că aproape 30% dintre diagnosticele de leziune Lisfranc sunt ratate inițial, mai ales după mecanisme cu energie mică sau la pacienți cu politraumă. La jucătorii de fotbal universitar, leziunile Lisfranc pot reprezenta până la 20% dintre leziunile piciorului.

Mecanismul tipic presupune un stres de tip rotaţional aplicat unui picior în flexie plantară, ceea ce poate duce la afectarea ligamentelor dorsale şi/sau la o fractură la baza metatarsiană. Alte mecanisme frecvent întâlnite includ torsiunea antepiciorului, leziunile prin zdrobire şi traumatismele de înaltă energie.

Studiile biomecanice sugerează că ligamentul interosos Lisfranc (ILL) este cea mai rigidă componentă a complexului ligamentar Lisfranc. Prin urmare, lezarea acestui ligament poate compromite semnificativ stabilitatea părții medii a piciorului și poate necesita fixare chirurgicală atunci când nu se poate menţine o stabilitate adecvată prin tratament conservator.

Diagnostic, investigații imagistice și examinare fizică

După un traumatism, pacienții prezintă, de obicei, durere în regiunea mijlocului piciorului, tumefiere și dificultăți la sprijin/încărcare. Echimoza plantară este sugestivă în mod deosebit pentru o diagnostic de leziune Lisfranc.

Examinarea clinică ar trebui să includă testul „claviatură de pian” (piano-key), mobilizarea metatarsianului I cu cuneiformul, testarea stresului în abducţie şi evaluarea bolţii mediale. Colapsul bolţii sau asimetria faţă de partea neafectată pot creşte şi mai mult suspiciunea. În plus, această examinare clinică de la Physiotutors vă poate ajuta să ghidaţi evaluarea leziunii Lisfranc.https://www.youtube.com/watch?v=0ugLq8Ns5VU 

Radiografiile simple sunt investigaţia imagistică iniţială, însă radiografiile fără sprijin pe picior pot rata leziunile Lisfranc. Prin urmare, se recomandă radiografiile cu sprijin pe picior, atunci când sunt tolerate, deoarece pot evidenţia diastazia C1–M2, fracturile prin avulsie sau o aliniere necorespunzătoare a metatarsianului II faţă de cuneiformul medial.

Când radiografiile nu sunt concludente, în pofida unei suspiciuni clinice ridicate, se indică CT pentru a caracteriza mai bine fracturile și deplasarea osoasă. Totuşi, CT convenţional fără încărcare (non-weight-bearing) poate subestima instabilitatea dinamică. CT cu încărcare (Weight-bearing CT – WBCT) este o modalitate în dezvoltare care ar putea îmbunătăţi detectarea instabilităţii subtile de Lisfranc.

RMN este deosebit de utilă pentru evaluarea leziunilor ligamentare şi ale ţesuturilor moi, cu sensibilitate şi specificitate raportate variind de la aproximativ 94–97% şi, respectiv, 75–88%.

În sfârșit, deşi ecografia devine tot mai accesibilă în fizioterapie, rolul ei în stabilirea diagnosticului leziunii Lisfranc rămâne limitat. Dependenţa de operator şi vizualizarea limitată a structurilor ligamentare mai profunde o fac insuficientă ca instrument de diagnostic de sine stătător.

Clasificare 

Pentru leziunile Lisfranc au fost propuse patru sisteme de clasificare, prezentate în Tabelul 1. Aceste sisteme îi ajută pe clinicieni să caracterizeze severitatea leziunii şi să ia decizii de tratament, în special în ceea ce priveşte managementul chirurgical. Deşi metodele de clasificare mai noi pot îmbunătăţi precizia deciziilor clinice şi chirurgicale, sunt necesare validare suplimentară şi dezvoltarea ulterioară a sistemelor emergente bazate pe CT cu încărcare (WBCT).

Opțiuni de management 

Managementul depinde în mare măsură de stabilitatea leziunii şi de gradul de deplasare. Leziunile stabile, cu ≤2 mm diastază între al doilea metatarsian şi cuneiformul medial, pot fi tratate conservator, de obicei cu repaus relativ şi imobilizare cu descărcare de greutate pentru 4–6 săptămâni, urmate de reluarea treptată a sprijinului.

Pentru o deplasare de >2 mm la articulația C1–M2, fixarea chirurgicală este, în general, considerată. În mod similar, o angulație talometatarsiană sagitală de ≥15° poate indica instabilitate și poate susține managementul chirurgical. Intervenția chirurgicală poate fi luată în considerare și atunci când simptomele persistă sau când persistă malalinierea articulară.

Totuşi, aceste praguri sunt determinate în mare parte clinic, iar cercetări suplimentare sunt necesare pentru a stabili criterii standardizate de selecţie a tratamentului.

Tratament chirurgical

Abordările chirurgicale comune includ reducerea deschisă și fixarea internă (ORIF), artrodeza, placarea pe punte, fixarea flexibilă și tehnicile percutanate. Indiferent de tehnica folosită, obiectivul principal este să restabilești și să menții alinierea anatomică, care este puternic asociată cu rezultate clinice mai bune.

Reabilitare

După intervenţia chirurgicală pentru fractură-luxaţie Lisfranc, pacienţii rămân, de obicei, fără sprijin pe picior timp de 6–8 săptămâni, urmat de o progresie graduală către sprijinul complet. Trecerea la încălţăminte normală este, în general, aşteptată în jurul a 12 săptămâni, moment în care fizioterapia se poate concentra pe reeducarea mersului, controlul edemului şi restabilirea mobilităţii articulare.

A fost propus un protocol de reabilitare pe etape, iar acesta este detaliat în tabelul de mai jos.

În mod remarcabil, normalizarea forţei, a echilibrului şi a pragului pentru simetria săriturii sunt condiţii prealabile pentru faza IV, în care programele mai orientate spre sportivi pot fi reluate. Interesant este că programul de reabilitare ar trebui să se concentreze pe restabilirea mecanicii normale a „forefoot rocker” şi a împingerii („push-off”), care sunt frecvent afectate după o leziune Lisfranc. Mecanismul „rocker” se referă la rularea peste articulaţia metatarsofalangiană, pentru a permite transmiterea forţei în timpul sprijinului terminal. 

Revenirea la mers și sport

Alinierea anatomică este un predictor important al recuperării. Încărcarea pe picior (sprijinul) se reia de obicei după 6–8 săptămâni de imobilizare, iar majoritatea pacienților revin la încălțămintea normală cam după 3 luni. Recuperarea completă poate dura până la 6 luni, în funcție de severitatea leziunii.

Reabilitarea ar trebui să abordeze mecanismul alterat al „foot rocker” (răsturnarea talpii), cu încărcare progresivă care vizează mușchii intrinseci ai piciorului, tibialul posterior, forța flexorilor plantari și funcția antepiciorului.

Înainte de revenirea la sport, ia în calcul:

Exerciții specifice pentru sport, fără durere

• <10% diferență de edem între părți
• ≥90% simetrie la testele Y-Balance şi la săriturile cu un singur picior
• ≥90% simetrie a forței de flexie plantară
• FAAM-Sports ≥85–90

În urma analizelor sistematice și a seriilor de caz din mediul atletic, revenirea la sport este raportată, de obicei, la aproximativ 16–28 de săptămâni, deşi calendarul diferă în funcție de gravitatea leziunii și de tratament.

Tratamentul non-chirurgical şi ORIF pot oferi rezultate comparabile atunci când leziunea este stabilă şi este menţinută alinierea anatomică. În comparaţie cu artrodeza şi fixarea cu buton de sutură, ORIF poate fi asociat cu rezultate mai slabe, posibil din cauza ratelor mai mari de iritaţie provocată de dispozitiv şi de afectare a cartilajului.

Fixarea cu suture-button a arătat rezultate RTS promițătoare, cu o revenire medie la sport în 17 săptămâni și 100% RTP raportat într-o mică cohortă de sportivi. Totuși, aceste rezultate trebuie interpretate cu prudență, având în vedere dovezile limitate.

Deficitele de performanță reziduală sunt frecvente după leziunile Lisfranc, în special la atleții cu ≥2 mm de deplasare reziduală, ceea ce subliniază importanța obținerii și menținerii alinierii anatomice.

Complicațiile tratamentului întârziat, omis sau inadecvat

Ai ratat leziunile Lisfranc şi fixarea inadecvată, mai ales când există o deplasare reziduală de ≥2 mm, au fost asociate cu rezultate funcţionale mai slabe şi cu rate mai mici de revenire la joc. Alinierea persistent incorectă poate contribui la osteoartrita post-traumatică şi, în unele cazuri, poate necesita fixare chirurgicală sau artrodeză a primelor trei articulaţii tarsometatarsiene.

Tratamentul întârziat sau inadecvat poate duce, de asemenea, la deformări persistente ale piciorului, inclusiv aliniament planovalgus sau cavus, precum şi abducţia sau adducţia antepiciorului. Dacă tratamentul chirurgical este amânat peste aproximativ 6 săptămâni, managementul poate deveni mai dificil din cauza cicatrizării ligamentare şi a modificărilor adaptive din ţesuturile moi şi musculatura din jur.

Complicațiile potențiale după tratamentul chirurgical sunt rezumate în Tabelul 3.

Întrebări și gânduri

Rata mare a leziunilor Lisfranc omise ar trebui să le atragă atenţia profesioniştilor din domeniul sănătăţii, mai ales având în vedere consecinţele posibile ale întârzierii diagnosticului. Cu aproximativ 30% dintre diagnosticele leziunilor Lisfranc care sunt iniţial omise, vorbim de un gol important în practica clinică. Pentru fizioterapeuţi, acest lucru subliniază şi mai mult cât de important este să ne consolidăm abilităţile de diagnostic, pe măsură ce accesul direct la fizioterapie continuă să se extindă la nivel mondial. De aceea, dezvoltarea unei bune raţionamente diferenţiale de diagnostic este esenţială pentru identificarea afecţiunilor care necesită investigaţii sau management medical suplimentar.

O leziune rotațională, de mare energie, cu picior în flexie plantară ar trebui să declanşeze imediat un diagnostic diferenţial amplu. Evaluarea clinică iniţială ar trebui să se concentreze pe identificarea condiţiilor grave şi a celor care necesită management medical. La nivelul piciorului şi gleznei, fractura este una dintre principalele diagnostice pe care trebuie să le excludeţi. Kinetoterapeuţii ar trebui să ia în calcul fracturile de la navicular (os navicular), cuneiforme, cuboid şi „talar dome” (domul talar), mai ales când mecanismul şi tabloul clinic sunt sugestive. Trebuie luată în calcul şi o compromitere vasculară, în special după un traumatism de mare energie, cu afecţiuni precum sindromul de compartiment acut sau ocluzia arterială, care necesită evaluare medicală sau chirurgicală urgentă.

Regulile Ottawa pentru gleznă pot susține screeningul pentru fracturi, datorită sensibilității lor ridicate. Totuși, un rezultat negativ la screening nu ar trebui să oprească procesul de raționament clinic atunci când se suspectează o leziune Lisfranc. Aceste leziuni pot fi ratate pe radiografiile convenționale, ceea ce face esențială o examinare amănunțită a mijlocului piciorului. Constatările precum echimoza plantară, asimetria arcadei mediale, deformarea în jurul articulației tarsometatarsiene a primei raze, tumefierea localizată, testul „piano-key” pozitiv și durerea la mobilizarea metatarsianului 1 ar trebui să crească suspiciunea clinică și să susțină trimiterea pentru imagistică adecvată cu încărcare (sprijin pe membrul afectat).

Vorbește tocilar cu mine

Recenziile narative pot fi influențate de mai multe surse posibile de părtinire, în principal deoarece căutarea, selecția și interpretarea dovezilor sunt adesea mai puțin standardizate decât în recenziile sistematice.

În primul rând, bias-ul de selecție este un aspect important. În acest caz, recenzia a fost realizată de trei cercetători din aceeași instituție clinică, ceea ce ar putea crește probabilitatea unor perspective clinice sau a unor presupuneri comune. Convingerile lor dinainte de studiu ar putea contribui, de asemenea, la bias-ul de confirmare, adică atunci când dovezile care le susțin punctele de vedere sunt identificate, selectate sau puse mai mult în evidență în mod preferențial.

Autorii susțin că au făcut „căutări aleatorii” pe Google Scholar, dar nu oferă suficiente informații cu privire la strategia exactă de căutare sau la termenii folosiți. Asta face dificil de evaluat cât de completă a fost căutarea și crește posibilitatea unui bias legat de căutare și citare. În mod similar, rezultatele pozitive pot fi incluse sau subliniate cu prioritate, deși acest lucru ar trebui diferențiat de biasul de publicare, care apare atunci când studiile cu anumite rezultate au mai multe șanse să fie publicate chiar din start.

O altă limitare este părtinirea de interpretare. Cititorul nu este prezentat direct cu datele brute din studiile originale, ci mai degrabă cu interpretarea autorilor asupra acelor rezultate. În plus, recenziile Physiotutors, precum aceasta, adaugă un nivel suplimentar de interpretare care poate influența concluziile generale. Deci, cum pot fi abordate aceste limitări? PRISMA poate îmbunătăți transparența în raportare, dar a fost concepută în principal pentru recenzii sistematice și nu evaluează în mod specific calitatea sau riscul de părtinire al recenziilor narative. SANRA, pe de altă parte, a fost dezvoltată tocmai pentru a evalua calitatea metodologică și de raportare a recenziilor narative, deși nu este un instrument convențional de evaluare a riscului de părtinire.

În cele din urmă, atunci când un review narativ îşi propune să stabilească un consens între experţi, o procedură de tip Delphi poate oferi o abordare mai structurată. Prin colectarea şi rafinarea opiniilor în mai multe runde şi prin faptul că experţii îşi pot reevalua răspunsurile, metodologia Delphi poate reduce influenţa opiniilor individuale şi poate promova un consens mai transparent. Totuşi, nu poate elimina complet părtinirea, mai ales dacă panelul de experţi în sine nu este reprezentativ.

Mesaje de luat în considerare

• Gândește-te la Lisfranc: Aproximativ 30% dintre diagnosticele de leziune Lisfranc sunt ratate inițial. Durerea de mijlocul piciorului după o leziune prin răsucire a unui picior în flexie plantară ar trebui să-ți ridice suspiciunea, nu să fie etichetată drept o simplă entorsă de gleznă.
• Verifică mai întâi patologia gravă: Ia în calcul fracturile de navicular, cuneiforme, cuboid sau domul talar, precum şi afectarea vasculară. Regulile Ottawa pentru gleznă te pot ajuta să depistezi fracturile, dar nu ar trebui să înlocuiască o evaluare clinică amănunţită.
• Caută semne clinice-cheie: Vânătaia plantară, un test „piano-key” pozitiv, durerea la stresarea articulației tarsometatarsiene de la primul metatarsian și asimetria bolții mediale pot crește suspiciunea unei leziuni Lisfranc.
• Nu te baza doar pe radiografii standard: Radiografiile cu sprijin pe greutate sunt preferate când se suspectează o leziune Lisfranc. CT te poate ajuta să evaluezi deplasarea osoasă, în timp ce RMN-ul poate fi util pentru evaluarea leziunilor ligamentare.
• Managementul depinde de stabilitate: Leziunile stabile, cu deplasare minimă, pot fi tratate conservator, în timp ce leziunile instabile sau cu deplasare semnificativă necesită adesea fixare chirurgicală. Reducerea anatomică este asociată constant cu rezultate mai bune.
• Reabilitarea este progresivă: După imobilizare sau intervenția chirurgicală, readuci treptat sprijinul pe picior, forța la nivelul piciorului și gleznei, precum și încărcarea funcțională. Reabilitarea din etapa târzie ar trebui să vizeze capacitatea flexorilor plantari și mecanica „rocker” de la nivelul antepiciorului.
• Revenirea la sport ar trebui să fie criterială: Ia în considerare durerea, edemul, forța, echilibrul și funcția specifică sportului, nu te baza doar pe durata în timp. Recuperarea poate dura câteva luni.
• Nu subestima leziunile Lisfranc: Diagnosticul întârziat poate contribui la simptome persistente, deformare, osteoartrită posttraumatică și la un tratament mai complex.
• Păstrează dovezile în context: Recomandările de mai jos se bazează pe o recenzie narativă şi ar trebui interpretate ca îndrumare clinică, nu ca dovezi la nivel de ghid.

Referință

Hammad, Ahmad, Ahmad, Yasser, Abdelnour, John, Leziuni Lisfranc: Cele mai noi actualizări privind diagnosticul și managementul, Translational Sports Medicine, 2026, 3933956, 12 pagini, 2026.

Referințe suplimentare

Chen J, Sagoo N, Panchbhavi VK. Leziunea Lisfranc: O prezentare a literaturii privind anatomia, etiologia, evaluarea și managementul. Specialist în picior și gleznă. 2021;14(5):458-467.

Complete Anatomy, 3D4Medical. (2026). [Software]. Elsevier.