Durerea de umăr legată de coarda rotatorilor / Durerea de umăr subacromială | Diagnostic și tratament

Durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor (RCRSP) este o afecțiune frecventă care afectează o mare parte a populației. Se caracterizează prin durere și disconfort în regiunea umărului, adesea însoțite de o gamă limitată de mișcări active și de incapacitatea de a produce forță. Etiologia RCRSP este multifactorială, cu mai mulți factori potențiali de contribuție, inclusiv factori anatomici, mecanici și biologici.

Există numeroase opțiuni terminologice pentru această patologie, cum ar fi durerea subacromială a umărului, sindromul de impingement subacromial, bursita subacromială și bursopatia subacromială. Cu toate acestea, se preferă "durerea de umăr legată de manșonul rotatorilor" sau un umăr slab și dureros, iar termenul "impingement" trebuie evitat(Littlewood et al., 2019).

Patomecanism

Tendinopatia este o durere persistentă și pierderea funcției la nivelul tendoanelor ca urmare a încărcării mecanice. Se întâlnește cel mai frecvent la nivelul manșonului rotator, al tendonului rotulian și al tendonului lui Ahile. Patogeneza tendinopatiilor manșetei rotatorilor este încă necunoscută în mare parte și se bazează pe studii pe animale și pe tendoane îndepărtate chirurgical. Tendinopatia este cauzată de întreruperea colagenului, inflamație sau răspunsul celulelor tendinoase, iar dezechilibrul sintezei și degradării poate duce la dezorganizare. Nu există o relație directă între structură, durere și disfuncție, iar tendinopatia poate duce la scăderea forței și controlului muscular.

Tendinopatia poate fi determinată de stimularea redusă a celulei tendinoase, de hiperalgezia secundară și de factori intrinseci precum genetica, vârsta și istoricul de încărcare. În ciuda numeroaselor articole științifice publicate pe această temă, construirea unui model simplu și robust care să ia în considerare toate aspectele acestei afecțiuni este încă o provocare(Scott et al. 2015).

Mecanismele durerii în tendinopatie nu sunt clare, dar se crede că implică nocicepția locală mediată de modificări în tenocite(Rio et al. 2014).  Etiologia tendinopatiei cronice este complexă și multifactorială. Înțelegerea actuală este dezechilibrul dintre solicitările de sarcină impuse tendonului și capacitatea sa de remodelare(Cook et al. 2009).

Prezentare clinică și examinare

Mai mult de 80% din durerile de umăr sunt clasificate ca dureri de umăr legate de manșonul rotatorilor (Ostör et al 2005). În conformitate cu orientările clinice din 2022, tendinopatia manșetei rotatorilor cuprinde sindromul durerii subacromiale, durerea de umăr legată de manșeta rotatorilor, sindromul de impingement subacromial, bursopatia subacromială, tendinopatia bicepsului cu cap lung și ruptura manșetei rotatorilor cu grosime parțială (Lafrance et al 2022). În acest articol, RCRSP este văzut ca un diagnostic suprapus și sinonim cu tendinopatia manșetei rotatorilor.

Pentru a fi clasificată drept una dintre aceste afecțiuni, durerea ar trebui să fie generalizată în regiunea deltoidiană și a brațului superior. Durerea va fi legată de activitate și se va înrăutăți la întinderea pe deasupra capului sau în spatele spatelui. Durerea în gât, reproducerea durerii de umăr cu mișcări ale gâtului și simptomele neurovasculare distale reduc suspiciunea. Schimbările în ocupație și participare - mai degrabă decât natura în sine - ar putea ridica indicele de suspiciune.

La examinarea clinică, nu trebuie să existe o pierdere semnificativă a amplitudinii pasive de mișcare, în special în rotația externă. Durerea familiară ar trebui să fie reprodusă cu abducție și/sau rotație laterală rezistată. Evaluarea somnului, a alimentației, a alcoolului, a activității fizice și a fumatului ar trebui făcută cu promovarea schimbării, dacă este cazul (Littlewood et al 2019).

Teste ortopedice

Majoritatea testelor de diagnostic pentru umăr nu sunt fiabile sau nu sunt validate, iar combinarea acestora oferă o utilitate redusă pentru practica clinică(Hegedus et al 2012). Cu toate acestea, în ghidul de practică clinică elaborat de Lafrance și colegii săi, există mai multe recomandări - deși este necesară prudență. Acestea sunt prezentate în punctele de mai jos.

Utilizați următoarele teste pentru a confirma sau a exclude un diagnostic de tendinopatie sau de ruptură completă a coifului rotatorilor.

Combinații pentru confirmarea unui diagnostic:

- Ruptură completă a supraspinosului: Jobe/Empty Can + Full Can + Rotație externă Lag Sign

- Ruptură completă a infraspinosului: Rotație externă Semn de întârziere

- Ruptură subscapulară de grosime totală: Ridicare + apăsare pe burtă sau apăsare pe burtă + îmbrățișare de urs

- Tendinopatie/rupere parțială a manșetei rotatorilor: Test de arc dureros

Teste pentru a exclude un diagnostic:

- Ruptură completă a supraspinosului, infraspinosului sau subscapularului: niciuna

- Tendinopatia/ruperea parțială a manșetei rotatorilor: testul arcului dureros sau testul Hawkins-Kennedy

Pentru a efectua aceste teste, urmăriți cu atenție următoarele videoclipuri:

Testul Jobe / testul cutiei goale:

Test complet:

Semn de întârziere a rotației externe:

Test de ridicare:

Testul presei pe burtă:

Testul îmbrățișării ursului:

Test de arc dureros:

Testul Hawkins-Kennedy:

Alte teste ortopedice pentru RCRSP sunt:

• Testul lui Neer
• Test de impingement posterior
• Testul brațului de cădere
• Testul lui Yocum

Imagistică

Imagistica medicală nu este de obicei necesară, cu excepția cazului în care suspectați o patologie mai sinistră în timpul anamnezei. În afara acestei utilizări de excludere, rezultatele imagisticii nu vor modifica managementul non-chirurgical în RCRSP(Littlewood et al 2019).

Imagistica poate fi utilă atunci când pacientul suferă o traumă a umărului, când există suspiciunea unei rupturi de grosime totală sau când tratamentul nechirurgical nu se desfășoară conform planului. Luați în considerare utilizarea ultrasunetelor, spre deosebire de RMN, deoarece este mai ieftin, adesea mai rapid și are proprietăți similare de diagnosticare a lacrimilor. Este important să discutați cu pacientul despre valorile de diagnostic și interpretarea rezultatelor imagistice (Lafrance et al 2022).

Dacă pacientul dvs. a făcut deja un RMN sau o ecografie, să știți că "anomaliile" sunt normale, chiar și la persoanele asimptomatice. Fiți conștient de acest lucru atunci când interpretați rezultatele imagisticii. Teunis et al (2014) au investigat acest aspect. Următoarea imagine oferă o prezentare generală a anomaliilor manșetei rotatorilor pe grupe de vârstă.

Diagnostice diferențiale

Acestea sunt plângeri comune de care trebuie să țineți cont în calitate de diferențial:

• Ruptură de grosime completă a manșetei rotatorilor
• Osteoartrita glenohumerală
• Durere articulară AC
• Umăr înghețat
• Instabilitatea umărului
• Sindromul Parsonage-Turner

ÎMBUNĂTĂȚIȚI-VĂ GRATUIT CUNOȘTINȚELE DESPRE AFECȚIUNILE MANȘETEI ROTATORILOR!

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tratament

Orientările recomandă următoarea cale de tratament pentru persoanele care suferă de RCRSP:

Educație

Cum le puteți explica pacienților dumneavoastră ce se întâmplă? Le-ați putea spune că există o problemă cu mușchii și tendoanele umărului. Le lipsesc forța, capacitatea, toleranța și condiția fizică, ceea ce le face să se plângă atunci când le ridicați brațul.

Medicamente

În ceea ce privește medicamentele, majoritatea recomandărilor se bazează pe dovezi indirecte(Lafrance et al 2022), iar injecțiile cu corticosteroizi pot reduce durerea pe termen scurt, dar cresc riscul de retearing și revizuire după intervenție chirurgicală(Puzzitiello et al 2019).

Chirurgie

Dacă este necesară intervenția chirurgicală, repararea manșonului este o opțiune. Cu toate acestea, este important să se ia în considerare factorii de prognostic asociați cu o dizabilitate crescută după operație, cum ar fi o ruptură mare, o forță preoperatorie scăzută, așteptări scăzute ale pacientului, diabet, obezitate și un stil de viață sedentar(Lafrance et al 2022). O analiză Cochrane prezintă dovezi de înaltă calitate împotriva utilizării chirurgiei de decompresie în boala manșetei rotatorilor(Karjaleinen et al 2019).

Exerciții și terapie manuală

Există dovezi puternice care sugerează că terapia prin exerciții este calea de urmat pentru RCRSP. Aceasta poate fi combinată cu terapia manuală(Pieters et al 2020, Franco et al 2019). Se sugerează un program de tratament de cel puțin 12 săptămâni(Lafrance et al 2022).

În prezent, doza optimă și alte detalii suplimentare sunt necunoscute, astfel încât elaborările ulterioare sunt greu de realizat(Lafrance et al 2022, Puzzitiello et al 2019). Cu toate acestea, o declarație de consens a lui Littlewood et al (2019), sugerează următoarele:

Este esențial să urmați un program complet de exerciții timp de cel puțin 12 săptămâni pentru cel mai bun prognostic. Tratamentul preferat pentru leziunile manșetei rotatorilor este încărcarea prin exerciții progresive, inclusiv lanțul cinetic, și lucrul până la oboseală cu un răspuns acceptabil al simptomelor. Exercitarea în zile alternative este suficientă, iar încărcarea grea sau pliometria pot necesita două până la trei sesiuni pe săptămână. Trei exerciții sunt de obicei suficiente și ar trebui să abordeze limitările funcționale personale. Deși exercițiile pot provoca durere, acestea trebuie continuate atât timp cât simptomele se calmează suficient.

Unda de șoc (ESWT)

Dacă o ecografie sau un RMN confirmă calcificarea tendoanelor manșetei rotatorilor și pacientul rămâne refractar la tratamentul inițial nechirurgical, se poate lua în considerare unda de șoc sau un lavaj artroscopic(Lafrance et al 2022). Cu toate acestea, o revizuire sistematică Cochrane contrazice declarația privind undele de șoc(Surace et al 2020), iar lavajul este susținut de dovezi de calitate scăzută(Lafrance et al 2019).

Referințe

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., Jaberzadeh, S., & Cook, J. (2014). Durerea de tendinopatie: fiziologică sau patofiziologică?. Medicină sportivă (Auckland, N.Z.), 44(1), 9-23.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Este patologia tendinoasă un continuum? Un model patologic pentru a explica prezentarea clinică a tendinopatiei induse de sarcină. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416. 

Scott, A., Backman, L. J., & Speed, C. (2015). Tendinopatie: Actualizare privind fiziopatologia. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 45(11), 833-841.

Hegedus, E. J., Goode, A. P., Cook, C. E., Michener, L., Myer, C. A., Myer, D. M., & Wright, A. A. (2012). Care teste de examinare fizică oferă medicilor cea mai mare valoare atunci când examinează umărul? Actualizarea unei revizuiri sistematice cu meta-analiză a testelor individuale. British Journal of Sports Medicine, 46(14), 964-978.

Ostör, A. J., Richards, C. A., Prevost, A. T., Speed, C. A., & Hazleman, B. L. (2005). Diagnosticul și relația cu starea generală de sănătate a afecțiunilor umărului care se prezintă la asistența medicală primară. Rheumatology (Oxford, Anglia), 44(6), 800-805.

Teunis, T., Lubberts, B., Reilly, B. T., & Ring, D. (2014). O revizuire sistematică și o analiză grupată a prevalenței bolii manșetei rotatorilor odată cu înaintarea în vârstă. Journal of shoulder and elbow surgery, 23(12), 1913-1921.

Puzzitiello, R. N., Patel, B. H., Nwachukwu, B. U., Allen, A. A., Forsythe, B., & Salzler, M. J. (2020). Impactul negativ al injecției cu corticosteroizi asupra sănătății și reparării tendonului coifului rotator: O revizuire sistematică. Artroscopia: jurnalul de chirurgie artroscopică și conexe: publicația oficială a Asociației de artroscopie din America de Nord și a Asociației internaționale de artroscopie, 36(5), 1468-1475.

Lafrance, S., Charron, M., Roy, J. S., Dyer, J. O., Frémont, P., Dionne, C. E., Macdermid, J. C., Tousignant, M., Rochette, A., Doiron-Cadrin, P., Lowry, V., Bureau, N., Lamontagne, M., Sandman, E., Coutu, M. F., Lavigne, P., & Desmeules, F. (2022). Diagnosticarea, gestionarea și sprijinirea revenirii la locul de muncă a adulților cu afecțiuni ale coifului rotator: Un ghid de practică clinică. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 52(10), 647-664.

Karjalainen TV, Jain NB, Page CM, Lähdeoja TA, Johnston RV, Salamh P, Kavaja L, Ardern CL, Agarwal A, Vandvik PO, Buchbinder R. Chirurgie de decompresie subacromială pentru boala manșetei rotatorilor. Baza de date Cochrane a analizelor sistematice 2019, numărul 1. Art. Nu.: CD005619.

Pieters, L., Lewis, J., Kuppens, K., Jochems, J., Bruijstens, T., Joossens, L., & Struyf, F. (2020). O actualizare a evaluărilor sistematice care examinează eficacitatea intervențiilor conservatoare de terapie fizică pentru durerea subacromială a umărului. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 50(3), 131-141.

Franco, E. S. B., Puga, M. E. D. S., Imoto, A. M., Almeida, J., Mata, V. D., & Peccin, S. (2019). Ce spun recenziile sistematice Cochrane despre intervențiile terapeutice conservatoare și chirurgicale pentru tratarea bolii manșonului rotator? Sinteza dovezilor. Sao Paulo medical journal = Revista paulista de medicina, 137(6), 543-549.

Littlewood, C., Bateman, M., Connor, C., Gibson, J., Horsley, I.G., Jaggi, A., Jones, V., Meakins, A., & Scott, M. (2019). Recomandările fizioterapeuților pentru examinarea și tratamentul durerilor de umăr legate de manșonul rotatorilor: Un exercițiu de consens. Practică și cercetare în fizioterapie.

Surace, S. J., Deitch, J., Johnston, R. V., & Buchbinder, R. (2020). Terapia cu unde de șoc pentru boala manșonului rotator cu sau fără calcificare. Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice, 3(3), CD008962.

Lafrance S, Doiron-Cadrin P, Saulnier M, Lamontagne M, Bureau NJ, Dyer JO, Roy JS, Desmeules F. Este lavajul ghidat cu ultrasunete o intervenție eficientă pentru tendinopatia calcifică a manșetei rotatorilor? O revizuire sistematică cu o meta-analiză a studiilor controlate randomizate. BMJ Open Sport Exerc Med. 2019 Mar 9;5(1):e000506. doi: 10.1136/bmjsem-2018-000506. PMID: 31191964