Sindromul durerii patellofemurale | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți

Sindromul durerii patellofemurale (PFPS) se referă de obicei la durerea anterioară a genunchiului care apare de obicei în timpul unor activități precum alergarea, ghemuirea sau urcatul și coborâtul scărilor. Cu toate acestea, ar trebui considerat un diagnostic de excludere, ceea ce înseamnă că diagnosticul este stabilit după ce toate celelalte afecțiuni posibile au fost excluse, cum ar fi patologiile meniscale, ligamentare sau intraarticulare(Crossley et al. 2016).

O ipoteză este alinierea anormală a articulației patelo-femurale și morfologia șanțului trohlear. În consecință, rotula nu se poate deplasa ușor în sus și în jos, ceea ce, în timp, poate provoca iritarea suprafețelor articulare și declanșează nocicepția(Crossley et al. 2016).

În al doilea rând, slăbiciunea musculară a cvadricepsului(Lankhorst și colab. 2012) și glutei(Rathleff et al. 2014) au fost considerați potențiali factori de risc asociați cu PFPS. Pacienții cu PFPS au prezentat cu 6-12 % mai puțină forță decât controalele lor sănătoase. Se presupune că forța și funcția slabă a cvadricepsului vor influența modul în care rotula se deplasează în trohlea și modul în care sarcina este distribuită pe articulația patelo-femurală(Willy et al. 2016).

Pe de altă parte, mușchii fesieri slabi pot modifica axa piciorului dacă femurul adoptă o poziție mai rotită intern în raport cu tibia, împiedicând din nou mișcarea lină a rotulei în cadrul trohleei femurale(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Totuși, biomecanica PFPS a fost contestată. O revizuire sistematică a predictorilor prospectivi efectuată de Pappas et al (2012) nu a găsit nicio legătură semnificativă în multe dintre variabilele antropometrice propuse. În plus, Noehren (2007) nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește rotația internă a femurului într-o cohortă prospectivă de alergători care au continuat să dezvolte PFPS în comparație cu cei care nu au făcut-o.

Deci, deși legătura biomecanică nu este atât de clară, cele de mai sus, împreună cu o creștere drastică a sarcinii (intensitate, frecvență, durată) pot duce în cele din urmă la apariția simptomelor.

Epidemiologie

Durerea anterioară a genunchiului este una dintre cele mai frecvent întâlnite probleme în cadrul asistenței medicale primare. Cu toate acestea, până în prezent nu există rapoarte privind incidența reală a PFPS în rândul acestei populații(Rothermich et al. 2015). La adolescenții tineri, studiile au arătat o prevalență cuprinsă între 7-28% și o incidență de 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Studiile privind PFPS la personalul militar au raportat o incidență anuală de 3,8% la bărbați și 6,5% la recruți de sex feminin, cu o prevalență de 12% la bărbați și 15% la femei(Boling et al. 2010). De obicei, în practică se întâlnește o pacientă tânără care practică alergarea(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Tablou clinic și examinare

După cum se menționează în introducere, pacienții cu PFPS vor descrie, de obicei, o durere surdă/achioasă în jurul sau în spatele rotulei, care este agravată de cel puțin o activitate de susținere a greutății, cum ar fi ghemuirea, deplasarea pe scări, alergarea, săriturile sau săriturile.

Suplimentare, dar nu neapărat obligatorii sunt:

1. Crepitație sau senzație de măcinare a articulației patelofemurale în timpul mișcărilor de flexie a genunchiului
2. Sensibilitate la palparea fațetelor rotulei
3. Efuziune mică
4. Durere la șezut, la ridicarea de pe scaun sau la îndreptarea genunchiului după șezut

Examinarea fizică
În timp ce Cook et al. (2010) descriu trei grupuri de teste pentru PFPS, acestea au o valoare diagnostică redusă.
Acestea sunt:

• Durere retropatelară în timpul contracției cvadricepsului rezistat + Durere în timpul ghemuirii
• Durere retropatelară în timpul contracției cvadricepsului rezistat + Durere în timpul ghemuirii + Durere în timpul palpării peripatelare
• Durere retropatelară în timpul contracției cvadricepsului rezistat + Durere în timpul ghemuirii + Durere în timpul îngenunchierii

În esență, a întreba un pacient dacă are dureri anterioare ale genunchiului în timp ce se așează în genunchi este cel mai bun test disponibil până în prezent, deoarece PFPS va fi evident la 80% dintre persoanele cu această constatare. Dar PFPS trebuie privit ca un diagnostic de excludere, ceea ce înseamnă că diagnosticul este stabilit după ce toate celelalte patologii posibile au fost excluse.

Un test ortopedic care poate fi util, deoarece reproduce durerea tipică descrisă în timpul unei flexiuni de 30-60°, este testul de coborâre:

Pentru a efectua testul, veți avea nevoie de două steppere sau, alternativ, veți efectua testul pe o bandă de alergare care are o funcție de înclinare. O treaptă este plasată pe cealaltă la un unghi de 20°. Puteți evalua acest unghi utilizând inclinometrul smartphone-ului dvs. Capătul inferior al stepperului avea o înălțime de 20 cm.

Pacientul stă pe piciorul afectat pe stepper, astfel încât degetele de la picioare să fie la capătul inferior al stepperului. Ei păstrează mâna ipsilaterală deasupra trohanterului mare și pot atinge peretele cu vârful unui deget pentru controlul mișcărilor și pentru a preveni teama.

Apoi, pacientul este rugat să simuleze coborârea scărilor prin coborârea și înaintarea cu piciorul contralateral, ceea ce a indus flexia genunchiului afectat. Acest lucru trebuie făcut numai în intervalul de flexie fără durere. Instruiți pacientul să mențină genunchiul în linie cu piciorul pentru a preveni un valgus excesiv al genunchiului.

Un studiu realizat de Selfe et al. în (2000) a raportat un unghi critic de 61,3° în timpul testului pentru subiecții sănătoși înainte ca aceștia să piardă controlul în timpul coborârii. Acesta ar putea fi utilizat ca referință pentru a evalua efectele tratamentului cu acest test. Alternativ, ca și în cazul altor teste de performanță ale membrelor inferioare, ați putea utiliza un indice de simetrie a membrelor între genunchiul afectat și cel neafectat.

Alte teste ortopedice pentru evaluarea durerii patelofemurale sunt:

• Clusterul durerii patellofemurale (de la Cook)
• Semnul lui Clarke

Tratament

Mai multe abordări terapeutice au fost propuse pentru gestionarea PFPS. Declarația de consens din 2018 afirmă din nou că terapia prin exerciții este tratamentul de elecție(Collins et al. 2018). Incertitudinea persistă în ceea ce privește terapiile adjuvante, cum ar fi acupunctura sau terapiile manuale ale țesuturilor moi. Pe termen scurt și mediu, bandajul patelar poate permite pacientului să efectueze exerciții de întărire fără durere, deși mecanismul prin care are loc inhibarea durerii este mai degrabă non-biomecanic [Barton et al (2015)].

Iată două tehnici diferite de taping care ar putea ajuta pacientul dumneavoastră să amelioreze durerea pe termen scurt:

De atunci, am filmat trei programe diferite de exerciții propuse care vizează șoldul, genunchiul sau o combinație a celor două. Alegerea exercițiilor care trebuie încorporate rămâne subiectivă și trebuie adaptată la cerințele și nevoile pacientului. Pornind de la activitatea sau mișcarea care provoacă durerea, încercați să o modificați și să vedeți dacă aceasta influențează durerea genunchiului și încorporați întărirea mușchilor proximali(Lack et al. 2015).

Tratamentul PFPS trebuie să fie considerat multimodal, iar acest lucru este susținut în mod consecvent de mai multe recenzii de înaltă calitate. Barton et al. (2015) subliniază faptul că o combinație de educație și de intervenții active în detrimentul celor pasive a avut cele mai consistente rezultate pe termen scurt și lung. Educația joacă un rol esențial în tratamentul acestei afecțiuni. Recomandările sunt:

Asigurați-vă că pacientul înțelege factorii potențiali care contribuie la afecțiunea sa și opțiunile de tratamentÎncurajați modificarea adecvată a activității Gestionați așteptările pacientului cu privire la reabilitare Încurajați și subliniați importanța participării la reabilitarea activă Ca în cazul tuturor leziunilor cauzate de suprasolicitare, gestionarea sarcinii într-un cadru biopsihosocial este esențială pentru succesul reabilitării. Așadar, în timp ce puteți aborda deficitele de forță cu un program de exerciții specifice, îmbunătăți mecanica alergării și reduce alți factori, cum ar fi nivelurile ridicate de stres, calitatea slabă a somnului, convingerile de evitare a fricii sau gândurile că durerea echivalează cu deteriorarea nu trebuie uitate, deoarece acestea joacă un rol-cheie în experiența durerii.

Referințe

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). "Ghidul de bune practici pentru tratamentul conservator al durerii patelofemurale": încorporarea dovezilor de nivel 1 cu raționamentul clinic al experților. British Journal of Sports Medicine, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Testul de coborâre în trepte care măsoară unghiul maxim de flexie fără durere: Un test de performanță fiabil și valid la pacienții cu dureri patelofemurale. Terapia fizică în sport, 36, 43-50.

Boling, M., et al. "Diferențele de gen în incidența și prevalența sindromului durerii patellofemurale". Scandinavian journal of medicine & science in sports 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Efectele întăririi cvadricepsului asupra durerii, funcției și zonei de contact a articulației patelofemurale la persoanele cu dureri patelofemurale. Revista americană de medicină fizică și reabilitare. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Cook, Chad, et al. "Acuratețea diagnosticului și asocierea cu dizabilitatea a constatărilor testelor clinice asociate cu sindromul durerii patellofemurale". Fizioterapie Canada 62.1 (2010): 17-24.

Crossley, Kay M., et al. "2016 Declarația de consens privind durerea patelofemurală de la cea de-a patra retragere internațională de cercetare privind durerea patelofemurală, Manchester. Partea 2: intervenții fizice recomandate (exerciții fizice, bandaje, proteze, orteze pentru picior și intervenții combinate)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Este combinarea reeducării mersului sau a unui program de exerciții cu educația mai bună decât educația singură în tratarea alergătorilor cu dureri patelofemurale? Un studiu clinic randomizat. Br J Sports Med. 2018 mai 1;52(10):659-66.

Esculier, Jean-Francois, Jean-Sébastien Roy și Laurent Julien Bouyer. "Controlul și forța membrelor inferioare la alergătorii cu și fără sindromul durerii patellofemurale". Gait & posture 41.3 (2015): 813-819.

Glaviano, Neal R., et al. "Tendințe demografice și epidemiologice în durerea patellofemurală". Revista internațională de terapie fizică sportivă 10.3 (2015): 281.

Hall, Randon, et al. "Asocierea specializării sportive cu un risc crescut de apariție a durerii anterioare a genunchiului la femeile adolescente sportive". Journal of sport rehabilitation 24.1 (2015): 31-35.

Kastelein, M., et al. "Traiectoria de 6 ani a simptomelor non-traumatice ale genunchiului (inclusiv durerea patelofemurală) la adolescenți și adulți tineri în practica generală: un studiu al predictorilor clinici". Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Efectele întăririi mușchilor abductori și rotatori externi izolați ai șoldului asupra durerii, stării de sănătate și forței șoldului la femeile cu durere patelofemurală: un studiu controlat randomizat. jurnal de terapie fizică ortopedică și sportivă. 2012 Jan;42(1):22-9.

LaBella, Cynthia. "Sindromul durerii patelofemurale: evaluare și tratament". Îngrijire primară: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Lack, Simon, et al. "Reabilitarea musculaturii proximale este eficientă pentru durerea patellofemurală: o revizuire sistematică cu meta-analiză". Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Lankhorst, Nienke E., Sita MA Bierma-Zeinstra și Marienke Van Middelkoop. "Factori de risc pentru sindromul durerii patellofemurale: o revizuire sistematică". revista de ortopedie și terapie fizică sportivă 42.2 (2012): 81-A12.

Lenhart, Rachel L., et al. "Influența ratei de pas și a distribuției sarcinii cvadricepsului asupra presiunilor de contact ale cartilajului patelo-femural în timpul alergării". Jurnalul de biomecanică 48.11 (2015): 2871-2878.

Maclachlan LR, Collins NJ, Matthews ML, Hodges PW, Vicenzino B. Caracteristicile psihologice ale durerii patellofemurale: o revizuire sistematică. Br J Sports Med. 2017 mai 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Efectul întăririi suplimentare a mușchilor abductori ai șoldului și rotatorilor laterali în sindromul durerii patelofemurale: un studiu pilot controlat randomizat. Reabilitare clinică. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Nakagawa, Theresa H., et al. "Cinematica trunchiului, pelvisului, șoldului și genunchiului, forța șoldului și activarea mușchilor fesieri în timpul unui ghemuit cu un singur picior la bărbați și femei cu și fără sindromul durerii patellofemurale." Jurnalul de terapie fizică ortopedică și sportivă 42.6 (2012): 491-501.

Noehren, Brian, și Irene Davis. "Studiu prospectiv al factorilor biomecanici asociați cu sindromul durerii patellofemurale". Reuniunea anuală a Societății Americane de Biomecanică. Palo Alto, CA. 2007.

Pappas, Evangelos, și Wing M. Wong-Tom. "Predictorii prospectivi ai sindromului durerii patellofemurale: o revizuire sistematică cu meta-analiză". Sănătate sportivă 4.2 (2012): 115-120.

Powers, Christopher M. "Influența mecanicii anormale a șoldului asupra leziunilor genunchiului: o perspectivă biomecanică." Jurnalul de terapie fizică ortopedică și sportivă 40.2 (2010): 42-51.

Rathleff, Michael Skovdal, et al. "Exercițiul în timpul orelor de școală, atunci când este adăugat la educația pacientului, îmbunătățește rezultatul timp de 2 ani în durerea patellofemurală a adolescenților: un studiu randomizat în grup." Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Rathleff, M. S., et al. "Este forța șoldului un factor de risc pentru durerea patellofemurală? O revizuire sistematică și o meta-analiză". Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Selfe, J. (2000). Analiza mișcării unui test de pas excentric efectuat de 100 de subiecți sănătoși. Fizioterapie, 86(5), 241-247.

Smith, Benjamin E., et al. "Incidența și prevalența durerii patellofemurale: O revizuire sistematică și o meta-analiză". PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Willy, Richard W., și Erik P. Meira. "Concepte actuale în intervențiile biomecanice pentru durerea patellofemurală". Revista internațională de terapie fizică sportivă 11.6 (2016): 877.

Willson, John D., și Irene S. Davis. "Mecanica extremității inferioare a femelelor cu și fără durere patelofemurală în activități cu cerințe de sarcină progresiv mai mari". Biomecanică clinică 23.2 (2008): 203-211.