Sindromul radicular lombar | Diagnostic și tratament

Introducere și epidemiologie

Sindromul radicular lombar este termenul generic care cuprinde durerea radiculară și/sau semnele de radiculopatie la nivelul coloanei lombare și sacrului. Chiar dacă "durere radiculară" și "radiculopatie" sunt sinonime în literatura de specialitate, acestea nu sunt identice. Durerea radiculară este definită ca "durere evocată de descărcări ectopice provenite de la o rădăcină dorsală sau de la ganglionul acesteia". Hernia de disc (hernia nucleului pulpos, HNP), cea mai frecventă cauză, și inflamația nervului afectat par a fi procesul fiziopatologic critic. Radiculopatia este o altă entitate distinctă. Este o stare neurologică în care conducerea este blocată de-a lungul unui nerv spinal sau al rădăcinilor acestuia(Bogduk et al. 2009). Acest lucru duce la semne obiective de pierdere a funcției neurologice, cum ar fi pierderea senzorială (hipoestezie sau anestezie), pierderea motorie (pareză sau atrofie) sau reflexe diminuate (hiporeflexie). Deoarece herniile de disc sunt de departe cea mai frecventă cauză a durerii radiculare lombosacrale (90%, Koes et al. 2007), să aruncăm o privire mai atentă la faptele și ficțiunea din jurul lor:

Prevalența herniei de disc este cea mai mare la nivelurile L4-L5 și L5-S1, cu 45% din totalul cazurilor. Acest lucru se datorează faptului că forțele statice și cinetice sunt cele mai mari pe aceste două niveluri. În plus, herniile la nivelurile L3-L4 sunt raportate ca fiind mai puțin prevalente (5%), urmate de o prevalență și mai scăzută la nivelurile L2-L3 și L1-L2(Schaafstra et al. 2015). În cazul unei hernii de disc între L4-L5, rădăcina nervoasă a L5 va fi comprimată, iar în cazul L5-S1, este afectată rădăcina nervoasă a S1. Acest lucru se datorează faptului că majoritatea herniilor discale se prezintă ca prolapsuri mediolaterale:

Epstein et al. (2002) au studiat în detaliu herniile laterale de disc. Potrivit autorilor, herniile de disc extrem de laterale reprezintă 7-12% din toate herniile de disc lombare și implică de obicei fragmente libere care au migrat superolateral față de spațiul discal de origine. O hernie de disc extrem de laterală comprimă rădăcina nervoasă care iese la același nivel; aceasta este în contrast cu compresia clasică mediolaterală a discului, care afectează rădăcina nervoasă care iese la nivelul inferior (a se vedea ilustrația de mai sus). Cel mai frecvent, herniile de disc laterale sunt întâlnite la nivelul L3-L4 sau L4-L5, urmate de L5-S1.
Pacienții cu hernie de disc laterală îndepărtată au, de obicei, în jur de 50 de ani, cu vârste cuprinse între 50 și 78 de ani și raportează adesea dureri radiculare extreme asociate cu o compromitere a ganglionului rădăcinii nervoase dorsale în compartimentul lateral. Durerea de picior este de obicei permanentă, în timp ce durerea de spate este adesea minimă.

În mod similar coloanei vertebrale cervicale, o rădăcină nervoasă poate fi prinsă între articulațiile facetale hipertrofiate, o proeminență a discului, pintenul spondilotic al corpului vertebral sau o combinație a acestor factori. În aceste cazuri, vorbim despre o stenoză laterală, pe care o vom aborda, printre altele, în următoarea unitate. Alte motive mai puțin probabile pentru durerea radiculară pot fi tumorile, chisturile sinoviale, infecțiile, anomaliile vasculare sau stenoza spinală, pe care le vom aborda în unitatea următoare. Veți afla cum să recunoașteți unele dintre aceste semnale de alarmă în partea referitoare la screening.

Prezentare clinică și examinare

Semne și simptome

La fel ca în cazul altor patologii, un istoric complet al pacientului vă poate îndruma deja în direcția corectă atunci când luați în considerare posibilitatea sindromului radicular lombosacral. Vroomen et al. (2002) au evaluat diferite elemente din istoricul pacientului în ceea ce privește acuratețea lor în diagnosticarea sindromului radicular lombosacral. Ei au constatat că următoarele elemente sunt diagnostice pentru sindromul radicular lombosacral datorat herniei de disc:

Examinare

După istoricul pacientului, este posibil să vă fi format ipoteza ICD (Clasificarea Internațională a Bolilor) conform căreia pacientul dumneavoastră suferă de sindrom radicular lombosacral.  Apoi puteți reduce și mai mult incertitudinea clinică prin efectuarea de teste fizice pentru a exclude sau a confirma ipotezele. Prima baterie de teste este axată pe reproducerea sau atenuarea durerii radiculare și/sau a paresteziei:

Un test mai specific pentru a confirma prezența sindromului radicular lombosacral este SLR încrucișat:

Alte teste ortopedice pentru diagnosticarea sindromului radicular lombar sunt:

• Test pentru coarda arcului
• Test de alunecare
• SLR cu inițiere proximală și distală
• Test de alunecare cu inițiere proximală și distală

În timpul celei de-a doua părți a examinării, trebuie să efectuați un examen neurologic axat pe prezența și gradul radiculopatiei, evaluând hiporeflexia, hipoestezia și pareza:

Următorul videoclip privind testarea dermatomului a fost derivat din formularul Asociației americane pentru leziuni ale coloanei vertebrale (ASIA):

Lee et al. (2008) au evaluat literatura de specialitate și au creat o hartă dermatomică compozită pe baza datelor publicate din 5 lucrări pe care le-au considerat a fi cele mai fiabile din punct de vedere experimental. Hărțile lor arată astfel:

Există o mulțime de discuții cu privire la fiabilitatea hărților dermatome. Consultați articolele noastre de pe blog și recenziile de cercetare dacă doriți să aflați mai multe despre aceasta:

• De ce Dermatome Maps poate fi încă util
• 3 adevăruri pe care universitatea nu vi le-a spus despre sindromul radicular

Puteți testa miotonii membrelor inferioare așa cum se explică în următorul videoclip:

Rețineți că pot exista și alte motive care stau la baza prinderii rădăcinilor nervoase decât o hernie de disc. În plus, durerea care radiază către piciorul proximal ar putea fi, de asemenea, o durere referită în loc de durere radiculară. Pentru mai multe informații, consultați următoarele videoclipuri:

• Durere radiculară lombară vs. Durere recomandată
• Sindromul radicular lombar vs. Claudicație neurogenă intermitentă din stenoza coloanei vertebrale lombare

5 TEHNICI ESENȚIALE DE MOBILIZARE / MANIPULARE PE CARE FIECARE FIZIOTERAPEUT AR TREBUI SĂ LE STĂPÂNEASCĂ

• • Nume*
• • Email*

Tratament

Ca întotdeauna, tratamentul trebuie să se bazeze pe constatările dvs. din istoricul și examinarea pacientului. Scopul este de a se concentra asupra factorilor de prognostic negativ modificabili care pot fi influențați de terapie. Factorii pe care îi putem influența pozitiv în mod direct sunt un nivel ridicat de durere, handicap, amplitudine de mișcare și mobilitate articulară redusă. Factorii care ar putea fi influențați direct prin consiliere și educație, dar și indirect prin tratament, sunt frica legată de mișcare, gândirea catastrofală și adaptarea pasivă.
Dacă parcurgeți lista factorilor de prognostic, puteți vedea că există destul de mulți factori pe care cu greu îi vom putea influența sau nu. Dacă un pacient prezintă factori psihosociali dominanți sau factori legați de muncă, Zwart et al. (2021) recomandă luarea în considerare a contactării altor profesioniști din domeniul medical, cum ar fi psihologii sau un fizioterapeut specializat în reabilitarea muncii.

Ce spun dovezile cu privire la tratamentele eficiente?
Poate fi o surpriză, dar dovezile privind eficacitatea opțiunilor de tratament conservator pentru sindromul radicular lombosacral sunt extrem de puține. Luijsterburg et al. (2008) au constatat că fizioterapia nu este mai eficientă decât îngrijirea generală de către un medic de familie în ceea ce privește durerea și invaliditatea la 3, 6, 12 și 52 de săptămâni. Cu toate acestea, au existat indicii că fizioterapia a fost deosebit de eficientă în ceea ce privește efectul global perceput la pacienții care au raportat un handicap grav în timpul consultației inițiale. În plus, o analiză sistematică realizată de Fernandez et al. (2015) au constatat că exercițiile fizice oferă efecte mici, superioare asupra durerii de picior pe termen scurt în comparație cu sfaturile de a rămâne activi pentru pacienții care suferă de sciatică. Cu toate acestea, efectul mic a dispărut pe termen lung. Albert et al. (2012) au comparat exercițiile ghidate de simptome, informațiile și sfaturile pentru a rămâne activi cu exercițiile fictive cu informații și sfaturi pentru a rămâne activi. Ei au constatat că grupul de intervenție a avut rezultate superioare semnificative din punct de vedere clinic după 4,8 tratamente în comparație cu grupul simulat în ceea ce privește evaluarea globală, starea funcțională, durerea, starea profesională și rezultatele clinice.

Paatelma et al. (2008) au comparat terapia manuală ortopedică, McKenzie și sfatul de a rămâne activi la pacienții cu dureri lombare. În timp ce toate cele trei grupuri s-au îmbunătățit în mod egal la 3 luni, grupul McKenzie a avut rezultate semnificativ mai bune decât grupul "rămâneți activi" în ceea ce privește durerea de spate, durerea de picioare și invaliditatea la 6 luni și la 1 an. Nu a existat nicio diferență între terapia manuală și metoda McKenzie.