Sindromul cauda equina | Diagnostic și tratament

Introducere și patomecanism

Cauda equina este terminația măduvei spinării. De obicei, măduva spinării se termină la nivelul L2, unde se termină în nervi de tip cord. Seamănă cu coada unui cal și, prin urmare, se numește cauda equina. Sindromul cauda equina este de obicei un rezultat al compresiei nervilor inferiori S2, S3, S4 și S5. Compresia rădăcinilor nervoase superioare afectează în principal piciorul (picioarele) și nu duce la simptomele tipice ale anesteziei de șa, de exemplu. Sindromul cauda equina este o patologie gravă care necesită o acțiune promptă.

Patomecanism

Cea mai frecventă cauză este o hernie de disc lombară masivă sau un prolaps care comprimă rădăcinile cauda equina. Alte cauze posibile pot fi o masă cauzată de o infecție sau un hematom sau un fragment osos de la o fractură de insuficiență vertebrală. În studiul de cohortă observațional multicentric prospectiv realizat de Woodfield et al. în The Lancet (2022), cele mai afectate niveluri au fost L4-L5 și L5-S1.

Epidemiologie

Woodfield et al. în 2022 au constatat că femeile cu vârsta cuprinsă între 30 și 39 de ani au avut cea mai mare incidență a CES la 7,2 (95% CI: 4,7-10,6) la 100.000 de femei din populație pe an. În populația scoțiană trimisă pentru decompresie chirurgicală de urgență, incidența brută a fost de 2,7 pacienți la 100.000 de adulți pe an. Conform Greenhalgh et al. (2018), sindromul cauda equina apare cel mai frecvent între vârstele de 31-50 de ani.

Imagine clinică

Semne și simptome

Unul sau mai multe dintre următoarele simptome trebuie să fie prezente.

• Disfuncție vezicală și/sau intestinală
• Senzație redusă în zona șeii
• Disfuncție sexuală, cu posibil deficit neurologic la nivelul membrului inferior (pierdere motorie/senzorială, modificare a reflexelor).

Aceste simptome pot fi asociate cu dureri lombare, deoarece cea mai frecventă cauză a sindromului cauda equina este hernia de disc lombară.

Pot fi observate trei tipuri de debut al sindromului cauda equina, în funcție de prezentarea pacientului:

1. Apariția rapidă a simptomelor cauda equina cu un istoric absent al problemelor de spate
2. Apariția acută a disfuncției vezicii urinare și/sau a simptomelor cauda equina împreună cu un istoric de probleme de spate și sciatică
3. Debutul progresiv al simptomelor cauda equina cu probleme de spate de lungă durată. Adesea este prezentă stenoza spinală.

Primul tip de prezentare a sindromului cauda equina este rar. Tipul 2 este cea mai frecventă formă de sindrom cauda equina. Ultimul tip, cu progresie lentă, apare mai frecvent la persoanele în vârstă și, de obicei, nu este urgent. Cu toate acestea, este necesară monitorizarea atentă a simptomelor, mai ales că persoanele din această grupă de vârstă pot să nu fie conștiente de importanța modificării funcției vezicii urinare și intestinale. Adesea, ei pot atribui acest lucru vârstei lor crescute. De asemenea, acestea pot fi mai puțin active sexual, ceea ce poate masca simptomele disfuncției sexuale.

Clasificarea de mai sus se bazează pe prezentarea simptomelor. Cu toate acestea, utilă și ușor de reținut, următoarea clasificare este cea mai frecvent utilizată.

Clasificarea CESI/CESR

Acest sistem de clasificare definește 5 etape ale sindromului cauda equina.

1. Suspiciunea de sindrom cauda equina (CESS) apare atunci când există sciatică bilaterală sau o pierdere a funcției motorii sau senzoriale la nivelul picioarelor. În cazul acestor simptome, este vorba despre CESS clinic. Pe de altă parte, CESS radiologic este atunci când o hernie de disc mare este prezentă pe RMN, care comprimă cauda equina. Această etapă poate fi însoțită de simptome și semne neurologice variabile și de o sugestie de perturbare sfincteriană.
2. Sindromul cauda equina precoce (CESE) este definit ca sindromul cauda equina cu simptome unice. Există o funcție normală a vezicii urinare, a intestinelor și sexuală. Poate exista o modificare a modelului de micțiune, dar senzația perineală este normală. Sau poate exista o modificare a senzației perineale cu funcție normală a vezicii urinare.
3. CESI este definit ca sindromul cauda equina incomplet. Pacientul are probleme cu urinarea și acestea apar din cauza unei origini neurogene. Aceste simptome pot include modificarea senzației la urinare, pierderea dorinței de a goli, un flux urinar slab, nevoia de a forța și o senzație perineală alterată. Dar aceste simptome nu duc la pierderea funcției vezicii urinare. Aceste persoane au încă un control executiv asupra vezicii urinare și pot încă să anestezieze, chiar dacă este mai dificil.
4. Pe de altă parte, sindromul cauda equina cu retenție (CESR) se referă la sindromul cauda equina cu retenție vezicală nedureroasă. Acești pacienți nu-și mai pot controla vezica urinară. Urina este reținută, iar revărsarea este prezentă, deși nedureroasă. Atunci când pacienții ajung în acest stadiu, este imposibil să inversezi situația.
5. Sindromul cauda equina complet (CESC) se referă la o pierdere totală a funcției senzoriale și motorii

Examinare

Este inadecvat să întrebați pur și simplu dacă pacientul este incontinent. Incontinența este un stadiu tardiv al CES și, în majoritatea cazurilor, înainte de a se ajunge la incontinență, există modificări subtile ale senzației, fluxului și frecvenței urinare care trebuie analizate. În mod similar, trebuie evaluate atât caracteristicile subiective, cât și cele obiective ale senzației perineale, perianale și genitale. - Din Lavy et al., International Orthopaedics (2022)

Examinare subiectivă

Examenul subiectiv este foarte important, mai ales în stadiul incipient al sindromului cauda equina. Au fost recunoscute cinci trăsături caracteristice ale sindromului cauda equina. Cu toate acestea, nu există o cronologie în prezentarea simptomelor.

1. Sciatică neurogenă bilaterală, percepția slăbiciunii bilateraleSensibilitate perineală redusă: tulburări senzoriale în "regiunea șeii"
2. Disfuncție urinară și disfuncție intestinală
   1. Disfuncția vezicii urinare este cel mai frecvent simptom raportat și poate varia de la creșterea frecvenței urinare, dificultăți în micțiune, modificări ale jetului de urină, incontinență urinară și retenție urinară.
   2. Pierderea sau reducerea tonusului anal poate fi evidentă dacă un pacient raportează disfuncții intestinale.
3. Disfuncția intestinală poate include incontinența fecală, incapacitatea de a controla mișcările intestinale și/sau incapacitatea de a simți când intestinul este plin, cu consecința revărsării.
4. Pierderea funcției sexuale
5. Amorțeala șeii

În mod important, medicamentele analgezice prescrise în mod regulat pentru durerea (de spate), cum ar fi opioidele, pot provoca simptome care se prefac în CES.

Examinarea clinică

Revizuirea sistematică a lui Hoeritzauer et al. (2018) au găsit 7 studii de acuratețe a diagnosticului pentru sindromul cauda equina, dar niciunul nu a fost precis în identificarea prezenței patologiei.

Un examen neurologic complet include testarea dermatomului, testarea miotomului pentru a descoperi slăbiciunea musculară și testarea reflexelor. Testarea senzorială poate fi efectuată prin evaluarea senzației la atingere ușoară și la înțepături în zona șeii, inclusiv fesele, interiorul coapselor și regiunea perianală.

Dacă suspectați că leziunea este mai sus (sistemul nervos central), trebuie efectuate teste ale neuronilor motori superiori, cum ar fi reflexul Babinski, testarea clonusului, testarea tonusului muscular, simțul poziției articulațiilor și testarea mersului.

Angus et al. (2021) au constatat retrospectiv că persoanele cu sindromul cauda equina aveau mai frecvent o pierdere a reflexului tendonului lui Ahile atât unilateral, cât și bilateral.

Sindromul cauda equina este un diagnostic clinic, dar trebuie susținut prin imagistică (RMN), deoarece simptomele pot apărea din cauze diferite.

Tratament

Trimitere în timp util și adecvată

Persoanele cu sindromul cauda equina (CES) sunt, de obicei, referite târziu, într-un moment în care leziunile neurologice nu pot fi restaurate. Simptomele și/sau semnele enumerate în ghidurile pentru trimiterea de urgență, imagistica și tratamentul CES sunt cele ale CES ireversibile, cu debut tardiv. S-ar putea să fie prea târziu pentru a trimite pacientul în acest moment. Todd în 2017 a propus un set de adevărate steaguri roșii și steaguri albe. Steagurile albe se referă la steagurile de "înfrângere și capitulare", ceea ce înseamnă că, dacă găsiți aceste semne și simptome, daunele pot fi deja ireversibile și, prin urmare, trimiterea pacientului respectiv poate fi deja prea târzie. Prin urmare, este esențial să verificați dacă există semnale de alarmă clare, deoarece acestea avertizează cu privire la alte daune care pot fi evitate.

Trimitere de urgență 

În cazul în care un pacient se plânge de dureri de spate, de picioare sau de ambele, cu debut recent (în termen de două săptămâni) al oricăruia dintre următoarele simptome, este necesară o trimitere de urgență la cea mai apropiată unitate cu serviciu de RMN de urgență.

• Dificultate în inițierea micțiunii sau afectarea senzației de flux urinar;
• Alterarea senzației perianale, perineale sau genitale S2-S5 dermatomi - zona poate fi mică sau la fel de mare ca șaua unui cal (raportat subiectiv sau testat obiectiv);
• Deficit neurologic sever sau progresiv al ambelor picioare, cum ar fi slăbiciune motorie majoră la extensia genunchiului, eversia gleznei sau dorsiflexia piciorului;
• Pierderea senzației de plenitudine rectală;
• Disfuncție sexuală - incapacitatea de a obține o erecție sau de a ejacula sau pierderea senzației vaginale.

Trimitere urgentă = trimitere în termen de 2 săptămâni

În cazul în care pacientul dumneavoastră prezintă o durere bilaterală de picior cu debut brusc sau o durere unilaterală de picior care a evoluat spre o durere bilaterală de picior fără semne sau simptome CES, trebuie să faceți o trimitere urgentă, ceea ce înseamnă că pacientul trebuie consultat în termen de 2 săptămâni.

Plasă de siguranță

În stadiile incipiente ale sindromului cauda equina, simptomele pot fi vagi. Pentru a ne asigura că pacienții știu cum și când să solicite îngrijiri medicale la momentul potrivit, sunt esențiale plasele de siguranță pentru pacienții care se confruntă cu dureri de spate și cu alte simptome. Atunci când faceți o trimitere urgentă, este, de asemenea, important să educați pacientul în recunoașterea posibilelor semne de avertizare. În cazul în care semnele și simptomele evoluează, trebuie să faceți o trimitere de urgență. Fișa pacientului de mai jos poate fi utilă pentru siguranța pacientului dumneavoastră. Acest card poate fi găsit în 30 de limbi diferite la următorul link.

Referințe

Lavy C, Marks P, Dangas K, Todd N. Sindromul cauda equina - un ghid practic pentru definire și clasificare. Int Orthop. 2022 Feb;46(2):165-169. doi: 10.1007/s00264-021-05273-1. Epub 2021 Dec 4. PMID: 34862914; PMCID: PMC8782783. 

Woodfield J, Lammy S, Jamjoom AAB, Fadelalla MAG, Copley PC, Arora M, Glasmacher SA, Abdelsadg M, Scicluna G, Poon MTC, Pronin S, Leung AHC, Darwish S, Demetriades AK, Brown J, Eames N, Statham PFX, Hoeritzauer I; Colaboratorii studiului UCES; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Demografia sindromului cauda equina: Un studiu de incidență bazat pe populație. Neuroepidemiologie. 2022;56(6):460-468. doi: 10.1159/000527727. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36315989; PMCID: PMC9945186.

Woodfield J, Hoeritzauer I, Jamjoom AAB, Jung J, Lammy S, Pronin S, Hannan CJ, Watts A, Hughes L, Moon RDC, Darwish S, Roy H, Copley PC, Poon MTC, Thorpe P, Srikandarajah N, Grahovac G, Demetriades AK, Eames N, Sell PJ, Statham PFX; Colaboratori UCES; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative. Prezentarea, gestionarea și rezultatele sindromului cauda equina până la un an după operație, utilizând raportarea clinicianului și a participantului: Un studiu de cohortă prospectiv multicentric. Lancet Reg Health Eur. 2022 Nov 17;24:100545. doi: 10.1016/j.lanepe.2022.100545. PMID: 36426378; PMCID: PMC9678980.

Greenhalgh S, Truman C, Webster V, Selfe J. Dezvoltarea unui set de instrumente pentru identificarea precoce a sindromului cauda equina. Prim Health Care Res Dev. 2016 Nov;17(6):559-567. doi: 10.1017/S1463423616000062. Epub 2016 Apr 21. PMID: 27098202. 

Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Evaluarea și gestionarea sindromului cauda equina opubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29935940f. Musculoskelet Sci Pract. 2018 Oct;37:69-74. doi: 10.1016/j.msksp.2018.06.002. Epub 2018 Jun 7. PMID: 29935940. 

Angus M, Curtis-Lopez CM, Carrasco R, Currie V, Siddique I, Horner DE. Determinarea caracteristicilor de risc potențial pentru compresia cauda equina la pacienții din departamentul de urgență care prezintă dureri de spate atraumatice: o analiză retrospectivă de cohortă de 4 ani într-un centru terțiar de neuroștiințe de referință. Emerg Med J. 2021 Oct 12:emermed-2020-210540. doi: 10.1136/emermed-2020-210540. Epub ahead of print. PMID: 34642235. 

Todd NV. Orientări pentru sindromul cauda equina. Steaguri roșii și steaguri albe. Revizuire sistematică și implicații pentru triaj. Br J Neurosurg. 2017 Jun;31(3):336-339. doi: 10.1080/02688697.2017.1297364. Epub 2017 Mar 2. PMID: 28637110. 

Hoeritzauer I, Pronin S, Carson A, Statham P, Demetriades AK, Stone J. Caracteristicile clinice și rezultatul cazurilor scan-negative și scan-pozitive în sindromul cauda equina suspectat: un studiu retrospectiv al 276 de pacienți. J Neurol. 2018 Dec;265(12):2916-2926. doi: 10.1007/s00415-018-9078-2. Epub 2018 Oct 8. PMID: 30298195; PMCID: PMC6244667.