Introducere

Acesta este primul din cele două articole care examinează cele mai recente abordări bazate pe dovezi pentru reabilitarea meniscală postchirurgicală, această tranșă concentrându-se pe managementul postmeniscectomie, reparare și reconstrucție. Continuarea va aprofunda gestionarea conservatoare a rupturilor meniscale, asigurând un ghid cuprinzător pentru practica clinică.

Chirurgia meniscului rămâne una dintre cele mai frecvent efectuate proceduri ortopedice, însă protocoalele de reabilitare variază foarte mult - adesea influențate de preferințele chirurgului, practicile regionale sau tradițiile învechite. Filozofia chirurgicală contemporană a evoluat către prioritizarea prezervării meniscale (reparare și reconstrucție) în detrimentul menisectomiei, necesitând strategii de reabilitare bazate pe dovezi actualizate care să reflecte aceste abordări în evoluție. Cu toate acestea, au lipsit orientări clare privind îngrijirea postoperatorie, în special în ceea ce privește progresia, gestionarea sarcinii și recuperarea funcțională.

Prima parte a consensului, analizată aici, oferă recomandări practice, specifice intervențiilor chirurgicale, pentru a optimiza recuperarea după intervențiile asupra meniscului, în timp ce a doua analiză, programată săptămâna viitoare, va acoperi prevenirea, îngrijirea non-operatorie și criteriile de revenire la sport. Prin crearea unei punți între cercetare și aplicarea clinică, acest consens permite fizioterapeuților să depășească practicile anecdotice și să se alinieze standardelor aprobate la nivel mondial.

Metode

Pentru a elabora primele orientări unificate UE-SUA pentru reabilitarea meniscului după intervenția chirurgicală, Societatea Europeană de Traumatologie Sportivă și Artroscopie (ESSKA), Societatea Americană de Ortopedie pentru Medicina Sportivă (AOSSM) și Academia Americană de Fizioterapie Sportivă (AASPT) au convocat un grup divers de chirurgi ortopedici, fizioterapeuți și experți în medicina sportivă din Europa și Statele Unite. Scopul lor a fost să elimine lacunele din protocoalele de reabilitare post-chirurgicală a meniscului - de la meniscectomie la reparare și reconstrucție - utilizând un consens bazat pe dovezi.

O abordare transparentă, pe două niveluri

Proiectul a valorificat o metodologie dovedită de eforturile anterioare de consens ESSKA:

Dezvoltarea întrebării: Un grup de experți clinici a identificat mai întâi prioritățile critice de reabilitare pentru leziunile meniscului. Ulterior, o echipă independentă de revizuire a literaturii a evaluat sistematic peste 395 de studii din MEDLINE, Web of Science și Scopus (fără restricții de timp) pentru a răspunde întrebărilor specifice de cercetare formulate de grupul clinic

Clasificarea dovezilor: Recomandările au fost elaborate pe baza întrebărilor formulate de "grupul de întrebări" și clasificate în funcție de nivelul dovezilor (LOE), de la gradul A (sprijin științific ridicat), gradul B (prezumții științifice), gradul C (nivel scăzut de sprijin științific până la gradul D (opinie de expert).

Procesul de elaborare a ghidului a utilizat o metodologie riguroasă. În primul rând, un comitet independent de evaluare a evaluat 29 de declarații clinice (abordând 19 întrebări cheie privind reabilitarea meniscului postchirurgical) printr-o evaluare standardizată pe scara Likert în 9 puncte a validității științifice și a aplicabilității clinice. Criteriile de consens inițiale au necesitat un scor median ≥7 pentru includerea declarațiilor.

Declarațiile care se situează sub acest prag (scorul median <7) au fost supuse unei a doua runde de rafinare focalizată. În urma acestui proces iterativ și a aprobării finale de către comitetele de conducere ale ESSKA, AOSSM și AASPT, ghidurile de practică clinică finalizate au fost optimizate pentru implementarea la nivel mondial.

Următoarea figură ilustrează sistemul de clasificare a rupturilor meniscale adoptat pentru acest ghid de consens.

Rezultate

Orientările privind reabilitarea sunt prezentate în tabelele 1 și 2.

Managementul reabilitării după meniscectomia parțială

În prezent, nu există un protocol de reabilitare standardizat bazat pe dovezi în urma meniscectomiei parțiale, dar se recomandă o abordare bazată pe criterii care să se concentreze asupra etapelor funcționale. Pacienților li se permite, de obicei, să suporte imediat întreaga greutate (FWB) și întreaga gamă de mișcări, în funcție de toleranță, cu ghidarea simptomelor (grad C).

În timp ce efuziunile semnificative sunt mai puțin frecvente postoperator, acestea pot apărea la anumite populații - cum ar fi persoanele în vârstă, cele cu un IMC ridicat sau pacienții cu comorbidități - și pot duce la inhibarea cvadricepsului, ceea ce poate necesita dispozitive de asistență temporare (grad D).

Pentru a aborda deficitele de forță și de control neuromuscular, reabilitarea ar trebui să includă exerciții de stimulare electrică neuromusculară (NMES), de lanț cinetic deschis și de lanț cinetic închis, similare protocoalelor utilizate după reconstrucția LCA (grad C). Acord: Media 8,4 ± 1,45, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Atunci când se compară meniscectomia parțială medială cu cea laterală, nu există protocoale de reabilitare distincte. Cu toate acestea, meniscectomiile laterale pot prezenta mai multe complicații postoperatorii, inclusiv umflături persistente, durere și un risc mai mare de condroliză timpurie, ceea ce ar putea întârzia revenirea la activitățile cu impact puternic în comparație cu meniscectomiile mediale (grad D). Acord: Media 7,8 ± 1,36, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

În ceea ce privește leziunile meniscale traumatice versus degenerative (LMD), nu există dovezi care să susțină protocoale de reabilitare diferite. Cu toate acestea, pacienții cu leziuni degenerative pot necesita o progresie mai lentă în reabilitare din cauza unor factori precum vârsta, calitatea țesuturilor și degenerarea articulară asociată (grad D). Acord: Media 8,3 ± 1,51, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Recomandările privind purtarea greutății subliniază faptul că purtarea completă a greutății este permisă imediat după operație (grad A), deși unii pacienți pot beneficia temporar de cârje până când mersul se normalizează (grad D). Acord: Media 8,4 ± 1,00, Mediana 8 (5-9) Acord relativ).

Durata reabilitării variază, majoritatea ghidurilor sugerând un termen de 4-12 săptămâni pentru revenirea la mers, muncă și sport. Cu toate acestea, recuperarea ar trebui să fie ghidată de repere funcționale (de exemplu, rezolvarea efuziunii, restabilirea ROM, forță adecvată a cvadricepsului și control neuromuscular) mai degrabă decât de criterii stricte bazate pe timp (grad B). Simptomele persistente, cum ar fi durerea, revărsarea recurentă, rigiditatea, instabilitatea funcțională, simptomele mecanice sau semnele de infecție/DVT justifică retrimiterea la chirurg (grad B). Neatingerea obiectivelor clinice așteptate ar trebui să determine, de asemenea, reevaluarea (grad D). Acord: Media 7,8 ± 1,02, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Managementul reabilitării după repararea meniscului

Deși niciun protocol de reabilitare bazat pe dovezi nu a fost stabilit ca fiind superior, reabilitarea postoperatorie ar trebui adaptată în funcție de mai mulți factori: tipul și localizarea rupturii meniscale, calitatea și vascularizația țesutului, tehnica de reparare chirurgicală și factorii specifici pacientului care pot influența vindecarea (grad D).

Pentru reparațiile meniscale izolate, nu există dovezi solide în favoarea unor protocoale specifice sau a unor terapii adjuvante. Cu toate acestea, atunci când repararea meniscală este efectuată împreună cu alte proceduri (cum ar fi reconstrucția LCA), stimularea electrică neuromusculară (NMES) poate ajuta la reactivarea timpurie a cvadricepsului (grad D).

Se recomandă o abordare combinată bazată pe timp și pe criterii, cu gestionarea efuziunilor încorporată în plan. Durata reabilitării variază în funcție de tipul de ruptură - rupturile verticale necesită de obicei cel puțin 4 luni, în timp ce rupturile complexe, radiale, avulsiile radiculare (când meniscul se desprinde de inserția tibiei) sau orizontale pot necesita 6-9 luni de reabilitare structurată (grad D). Acord: Media 8,3 ± 1,59, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Progresia reabilitării specifice lacrimilor

Localizarea și stabilitatea rupturii influențează semnificativ evoluția reabilitării. Rupturi longitudinale verticale În ceea ce privește plăgile de recuperare, cele mai frecvente sunt cele care permit purtarea completă a greutății (FWB) cu restricție ROM timp de 6 săptămâni, în timp ce cele complexe, reparații orizontale, radiale și radiculare în general, necesită 4-6 săptămâni de purtare limitată a greutății și restricții ROM (grad C). Leziunile în rampă, frecvent asociate cu leziunile ligamentului încrucișat anterior, urmează protocoalele de reabilitare determinate de procedura primară (grad C).

Spre deosebire de meniscectomia parțială, care se bazează doar pe repere, reabilitarea reparării meniscale trebuie să echilibreze atât fazele de vindecare bazate pe timp, cât și criteriile funcționale: efuziune, ROM, forță cvadricepsului, control neuromuscular (grad D). Acord: Media 7,2 ± 1,96, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Restricții privind exercițiile fizice

Anumite mișcări trebuie evitate pentru a proteja țesutul în curs de vindecare. Ghemuirile adânci, săriturile și solicitările rotative ale genunchiului sunt contraindicate timp de cel puțin 4 luni. Pentru rupturile longitudinale verticale, se recomandă progresia controlată:

• Săptămânile 4-8: Mini-aplauze până la 30° flexie
• Săptămânile 8-12: Progres către flexia de 45
• Săptămânile 13-16: Avansați până la o flexie de 60-90° (grad D).

Acord: Media 7,6 ± 1,34, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Reparații mediale vs. Reparații laterale

Protocoalele de reabilitare sunt similare pentru reparațiile mediale și laterale, tipul de ruptură (de exemplu, radială, rădăcină, verticală) fiind principalul factor care influențează progresia, mai degrabă decât lateralitatea meniscală (grad C). Acord: Media 7,8 ± 1,70, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Fazele și criteriile reabilitării

Reabilitarea meniscală postchirurgicală ar trebui structurată în faze de protecție, restaurare și revenire la activitate, cu repere clare pentru progres:

• Faza de refacere: Inițiată de îndată ce pacientul atinge un ROM pasiv aproape complet, o efuziune minimă și un control neuromuscular al cvadricepsului.
• Faza de revenire la activitate: Necesită un ROM activ complet, ≥80% forță în comparație cu membrul contralateral și un control dinamic stabil pe un singur picior.Forța trebuie evaluată obiectiv la fiecare fază utilizând dinamometrie izocinetică sau manuală (grad D).

Acord: Media 7,9 ± 1,44, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Reconstrucția concomitentă a ligamentului încrucișat anterior

Atunci când repararea meniscală este efectuată împreună cu reconstrucția LCA, reabilitarea urmează principii similare, dar poate întârzia revenirea la sport (RTS) din cauza termenelor de recuperare a LCA. Cele mai multe rupturi verticale stabile nu modifică reabilitarea standard a ligamentului încrucișat anterior, deși reparațiile care necesită port de greutate sau restricții de deplasare pot modifica protocolul (grad C).

Precauții postoperatorii

• Susținerea greutății: Variază în funcție de tipul de ruptură - unele reparații necesită purtarea parțială a greutății (PWB) sau nepurtarea greutății (NWB) timp de 4-6 săptămâni, în timp ce altele permit FWB imediat cu cârje pentru normalizarea mersului (grad C).
• Restricții ROM: Adesea impuse timp de 4-6 săptămâni, în funcție de stabilitatea rupturii.
• Contraforturi: Utilizarea unei orteze blocate sau moi poate fi indicată în anumite cazuri, deși dovezile sunt limitate (grad C).

Acord: Media 8,1 ± 1,39, Mediana 9 (6-9), Acord relativ.

Reabilitarea după reconstrucția meniscului (transplant sau schelă)

Reabilitarea după reconstrucția meniscului - fie că se utilizează tehnici bazate pe schele (implant sintetic) sau transplant de alogrefă (derivată de la donator) - urmează principii similare, fără diferențe semnificative în protocol între cele două abordări (grad D).

Procesul ar trebui să integreze atât fazele de vindecare bazate pe timp, cât și progresia bazată pe criterii, recunoscând că recuperarea se extinde adesea dincolo de 12 luni înainte de a se lua în considerare revenirea la sport (RTS). Acord: Media 7,6 ± 1,82, Mediana 8 (5-9), Acord relativ.

Abordarea recomandată combină etape bazate pe timp și pe criterii, structurate în trei faze:

• Faza de protecție (timpurie): Fără purtare de greutăți (NWB) timp de 6 săptămâni. (Grad C)
• Faza de restaurare (intermediară): Progresia treptată până la purtarea completă a greutății (FWB) până la 8 săptămâni. (Grad C). Acord pentru ambele declarații: Media 8,1 ± 1,46, mediana 9
• Revenirea la sport (RTS): Nu înainte de 12 luni (grad D). Acord: Media 8,4, Mediana 9 (7-9), Acord puternic

În special, aceste protocoale se aplică în mod egal atât reconstrucțiilor meniscale mediale, cât și celor laterale (grad D). Acord: Media 7,9 ± 1,00, Mediana 8 (6-9), Acord relativ.

Progresia purtării greutății necesită precauție strictă, deoarece încărcarea prematură crește riscul de extrudare a grefei. Dovezile actuale susțin menținerea stării de nepurtare a greutății (NWB) pentru primele 6 săptămâni postoperatorii, urmată de purtarea treptată a greutății limitată exclusiv la exerciții de extensie a genunchiului (grad C): Media 8,1 ± 1,46, mediana 9 (7-9), acord puternic.

 Concomitent, gama de mișcări ar trebui limitată la 90 de grade de flexie în timpul perioadei NWB, deși acești parametri pot fi modificați în funcție de procedurile concomitente (grad D) Acord: Media 8,1 ± 1,21, Mediana 8 (6-9), Acord relativ.

 În ceea ce privește protezarea, consensul a constatat că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda utilizarea de rutină, lăsând această decizie la latitudinea chirurgului și la considerentele specifice fiecărui caz (grad D). Acord: Media 8,3 ± 1,11, Mediana 9 (6-9), Acord relativ.

Întrebări și gânduri

Dovezile actuale care ghidează reabilitarea meniscului postchirurgical - fie că este vorba de reparare, reconstrucție sau transplant - rămân limitate, majoritatea recomandărilor bazându-se mai degrabă pe consensul experților decât pe cercetări la nivel înalt. Deși acest consens oferă un cadru structurat, el evidențiază, de asemenea, lacune în înțelegerea noastră.

Declarațiile de consens, deși nu sunt întotdeauna susținute de dovezi, oferă orientări clinice valoroase prin sintetizarea opiniilor experților. Scorurile lor ridicate de concordanță (de exemplu, mediana 8-9/9 pentru recomandările-cheie) sugerează o utilitate pragmatică, chiar dacă subliniază necesitatea unor cercetări suplimentare. De exemplu:

• Reabilitarea în faza incipientă (de exemplu, restricțiile la purtarea greutății, limitele ROM) este relativ bine definită, reflectând o aliniere clinică largă.
• Etapele ulterioare, în special RTS, sunt lipsite de specificitate din cauza diversității pacienților în ceea ce privește obiectivele, cerințele sportive și traiectoriile de vindecare.

Consensul evidențiază eficacitatea stimulării electrice neuromusculare (NMES) în abordarea inhibării post-operatorii a cvadricepsului în urma intervenției chirurgicale pe menisc. Cercetările emergente sugerează că terapia de restricționare a fluxului sanguin (BFR) poate oferi beneficii comparabile, reprezentând o alternativă promițătoare pentru reabilitarea meniscului după intervenția chirurgicală. Pentru o analiză cuprinzătoare a acestor modalități, vă recomandăm acest articol.

Provocarea revenirii la sport

Protocoalele RTS sunt deosebit de nebuloase. În timp ce sunt propuse termene (de exemplu, 4-12 luni), etapele de referință bazate pe criterii (forță, control neuromuscular, teste specifice sportului) sunt aplicate în mod inconsecvent. Această ambiguitate necesită:

1. Instrumente de evaluare mai bune: Chestionarele validate, precum KOOS și testele funcționale, reprezintă un început, dar este posibil să nu surprindă gradul de pregătire specific sportului.
2. Rezolvarea creativă a problemelor: Terapeuții trebuie să se întrebe: Ce solicită acest sport? Cum putem reduce decalajul dintre recuperarea clinică și performanța dinamică? 
   • • Exemplu: Un jucător de fotbal după repararea meniscului lateral ar putea avea nevoie de exerciții progresive care să pună accentul pe tăiere, pivotare și încărcare excentrică - sarcini care nu sunt abordate de protocoalele generice
3. Îmbrățișarea incertitudinii: Reabilitarea trebuie să pregătească pacienții pentru imprevizibilitatea activităților din lumea reală. Acest lucru necesită o expunere gradată la variabilitate (de exemplu, suprafețe inegale, mișcări reactive) pentru a construi rezistența și încrederea țesuturilor.

Mergem mai departe: Cercetare și reflecție

A doua revizuire a consensului care urmează să aibă loc își propune să aprofundeze aceste întrebări. Până atunci, terapeuții pot:

• Pledați pentru standardizare: Utilizați criteriile existente (de exemplu, ≥80% simetrie a membrelor, articulație fără efuzie), făcând în același timp presiuni pentru stabilirea unor criterii de referință specifice fiecărui sport.
• Rezultatele documentului: Împărtășirea datelor referitoare la cazuri pentru a crea o bază de dovezi cu privire la ceea ce funcționează (sau eșuează) în scenarii RTS complexe.
• Accent pe creativitatea centrată pe pacient: Dincolo de protocoale, reabilitarea ar trebui să se adapteze pregătirii fizice și psihologice a individului, îmbinând știința cu intuiția clinică.

În esență, în timp ce consensul oferă un cadru, depinde de clinicieni să construiască puntea dintre recuperare și funcționarea completă - un pacient pe rând.

Vorbește tocilar cu mine

Această reabilitare post-chirurgicală a meniscului se remarcă prin abordarea riguroasă a minimizării prejudecăților, sintetizând în același timp expertiza clinică. Procesul a abordat în mod activ două capcane metodologice cheie:

Pentru a minimiza părtinirea selecției (distorsiunea care apare atunci când sunt selectate eșantioane nereprezentative), consensul a utilizat criterii stricte de selecție, reunind un grup de peste 100 de specialiști - inclusiv chirurgi ortopedici, medici și fizioterapeuți - din Statele Unite și Europa. Procesul a separat și mai mult grupul director (elaborarea întrebărilor) de grupul de rating (evaluarea dovezilor), împiedicând dominarea de către o singură perspectivă clinică sau practică regională. Această structură a asigurat reprezentarea diverselor puncte de vedere, în loc să includă doar experți care ar putea împărtăși prejudecăți similare.

Tendința de confirmare (tendința de a favoriza informațiile care confirmă convingerile preexistente) a fost abordată sistematic prin trei mecanisme-cheie: (1) revizuiri independente ale literaturii de specialitate efectuate de o echipă dedicată folosind strategii de căutare predefinite, (2) runde multiple de dezbateri structurate care necesită justificarea tuturor evaluărilor și (3) arhivarea transparentă a tuturor dovezilor justificative și contradictorii. Astfel, experții au fost obligați să se angajeze în discutarea perspectivelor controversate, mai degrabă decât să facă trimitere selectivă la datele care le susțin ipotezele.

Atunci când interpretați aceste declarații de consens, este important să înțelegeți ce garantează și ce nu garantează această metodologie. Scorurile ridicate de concordanță (mediana 8-9/9 pentru multe recomandări) indică o aliniere clinică puternică între experți, dar nu echivalează cu dovezi de nivel înalt. Acestea reprezintă cea mai bună judecată actuală a domeniului în domeniile în care lipsesc studiile riguroase. Procesul transparent înseamnă că putem vedea exact cum s-a ajuns la concluzii, dar nu putem compensa lacunele din cercetarea de bază.

Aceasta reprezintă standardul de aur pentru dezvoltarea consensului atunci când lipsesc dovezi definitive. Metodologia oferă un cadru clinic de încredere, identificând în același timp în mod clar domeniile în care sunt necesare mai multe cercetări - deosebit de valoroase pentru deciziile complexe în materie de reabilitare care necesită o judecată individualizată. Punctul forte al metodologiei nu constă în eliminarea tuturor incertitudinilor, ci în minimizarea sistematică a prejudecăților în timp ce trasează limitele cunoștințelor actuale.

Mesaje de luat în considerare

Meniscectomie parțială:

• Susținerea imediată a întregii greutăți și a întregii game de mișcări tolerate (grad C)
• Monitorizați efuziunile la pacienții cu risc ridicat (vârstnici, IMC ridicat) care pot necesita dispozitive de asistență temporară (grad D)
• Meniscectomiile laterale pot demonstra o recuperare mai lentă cu un risc mai mare de umflături persistente (grad D)
• Progrese bazate mai degrabă pe etape funcționale decât pe termene stricte, de obicei între 4 și 12 săptămâni (grad B)

Repararea meniscului:

• Rupturi verticale: Se permite purtarea completă a greutății cu restricții de mișcare timp de 6 săptămâni (grad C)
• Rupturi complexe (radiculare, radiale, orizontale): Menținerea unei stări care nu presupune purtarea greutății timp de 4-6 săptămâni, cu protejarea amplitudinii de mișcare (grad C)
• Evitați genuflexiunile adânci, săriturile și mișcările de pivotare timp de minimum 4 luni (grad D)
• Atunci când este combinată cu reconstrucția LCA: Urmați protocolul ACL respectând în același timp precauțiile privind meniscul

Reconstrucția meniscului (transplant/platou):

• Lipsa strictă a portului de greutate timp de 6 săptămâni, cu o amplitudine a mișcării limitată inițial la 90 de grade (grad C/D)
• Întoarcerea la sport amânată de obicei până la cel puțin 12 luni după operație (grad D)

Considerații clinice esențiale:

1. Protecția timpurie este esențială pentru reparații/reconstrucții versus recuperarea funcțională accelerată în cazul meniscectomiilor
2. Progresia se bazează pe etape obiective: rezolvarea efuziunii, restabilirea amplitudinii mișcărilor, recuperarea forței adecvate
3. Reveniți la chirurg pentru: simptome mecanice, umflături persistente sau eșecul de a atinge obiectivele așteptate
4. Aceste protocoale oferă o structură, dar individualizează întotdeauna progresul pe baza răspunsului de vindecare al fiecărui pacient

Ghidul clinic Physiotutors oferă strategii bazate pe dovezi pentru optimizarea evaluării și intervenției în cazul patologiilor meniscale.

Referință

Pujol N, Giordano AO, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Consensul formal UE-SUA privind reabilitarea meniscului 2024: O inițiativă ESSKA-AOSSM-AASPT: Partea I-Gestionarea reabilitării după chirurgia meniscului (meniscectomie, reparare și reconstrucție). Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025; 1-12.