Sindromul durerii trohanterice mari | Diagnostic și tratament

Introducere

Tendinopatia gluteală sau sindromul durerii trohanterice mari (GTPS) descrie durerea laterală a șoldului care provine din iritarea tendoanelor gluteus medius și minimus. Obișnuia să fie numită bursită trohanterică, deși nomenclatura s-a schimbat pe măsură ce au apărut mai multe dovezi din studiile radiologice, histologice și chirurgicale care au arătat modificări noninflamatorii ale tendoanelor, mai degrabă decât inflamația bursei(Grimaldi et al. 2016).

În general, tendoanele care se confruntă cu o sarcină normală și regulată se află într-o stare de homeostazie; o sarcină ușor mai mare decât cea normală va duce la un răspuns biologic anabolic net care duce la creșterea rezistenței la tracțiune și favorizează capacitatea de încărcare a tendonului.

O persoană sedentară poate să nu inducă aceste răspunsuri anabolice nete prin încărcarea regulată a tendoanelor, iar excesul de greutate necesită o capacitate de încărcare mai mare, ceea ce poate induce răspunsuri biologice catabolice și reduce rezistența la tracțiune a tendoanelor.

Pe de altă parte, o persoană foarte activă care pune în mod repetat tendonul sub sarcini mult mai mari decât în ​​mod normal, fără un timp adecvat de recuperare, împiedică tendonul să se adapteze corespunzător și poate duce la dezvoltarea tendinopatiei ( Magnusson et al. 2010 ).

Epidemiologie

Tendinopatia gluteală este considerată a fi cea mai frecventă tendinopatie a membrelor inferioare și este mai frecventă la femeile cu vârsta de peste 40 de ani(Albers et al. 2014, Segal et al. 2007). Pacienții tipici tind să fie mai degrabă sedentari și supraponderali, deși afecțiunea poate fi întâlnită și la populațiile atletice, în special la alergători(Del Buono et al. 2012).

NIVELUL DIAGNOSTICULUI DIFERENȚIAL ÎN CAZUL DURERILOR DE ȘOLD LEGATE DE ALERGARE - GRATUIT!

• • Nume*
• • Email*

Δ

Tablou clinic și examinare

Conform lui Grimaldi et al. (2015) , simptomul distinctiv al afecțiunii este durerea și sensibilitatea moderată până la severă la nivelul trohanterului mare cu posibile radiații în coapsa laterală. Dormitul pe piciorul afectat este dificil, ceea ce afectează calitatea somnului. Starea prelungită și ridicarea ulterioară din poziția așezată sunt dureroase, mai ales din pozițiile șezând joase, unde șoldul este flectat peste 90°. Acest lucru se datorează faptului că forțele de tracțiune și compresiune ale tendoanelor din jurul trohanterului mare sunt mai mari în aceste poziții.

Examinarea fizică

Grimaldi și colab. (2016) au efectuat un studiu de acuratețe a diagnosticului pe diferite teste de diagnostic care au fost în contrast cu constatările RMN care indică tendinopatia gluteală.

Configurația studiului lui Grimaldi imită mai bine situațiile clinice, deoarece nu vedem pacientul nesimptomatic și, judecând după constatările lor, un test pozitiv poate stabili practic că tendinopatia gluteală este prezentă, deși excluderea afecțiunii cu un test negativ nu este posibilă, motiv pentru care îi acordăm o valoare clinică puternică în includerea afecțiunii.

Ar trebui să eliminați partea inferioară a spatelui sau articulația SI ca sursă posibilă de durere somatică referită la regiunea laterală a șoldului.
În esență, stabilirea diagnosticului necesită(Grimaldi et al. 2017):

1) Durere la palpare

Durerea la palpare a fost cel mai specific test din studiu, cu o sensibilitate de 80% și o specificitate de 46,7%. Acesta a fost cel mai sensibil test din studiu și, datorită raportului său de probabilitate negativ de punct patru trei, îi acordăm o valoare clinică destul de slabă în excluderea tendinopatiei gluteale

2) 1 test activ pozitiv din următoarele: (de exemplu, FADER-R, ADD-R, SLS)

SLS

Testul de sprijin pe un singur picior a fost cel mai specific test din cadrul studiului.

FADER-R

Pentru a efectua testul, pacientul se află în decubit dorsal. Apoi flexați șoldul la 90°, adduceți șoldul și adăugați rotație externă până la sfârșitul intervalului. Acum, cereți pacientului să efectueze rotație internă izometrică împotriva rezistenței dvs., ceea ce va crește atât forțele de tracțiune, cât și forțele de compresie asupra tendonului gluteus medius și minimus. Un test pozitiv este reproducerea durerii laterale a șoldului pacientului în regiunea trohanterului superior de cel puțin 2/10 pe NPRS.

ADD-R

Pentru a efectua testul, pacientul se întinde pe bancă într-o poziție laterală diagonală pe partea neafectată, cu șoldul și genunchiul flexate la 80-90 de grade.

Sprijiniți piciorul afectat cu genunchiul întins, în poziție neutră, astfel încât piciorul să fie în linie cu trunchiul. Coloanele iliace anterioare superioare sunt perpendiculare pe masa de tratament. În timp ce se stabilizează pelvisul, piciorul este deplasat în adducția finală a șoldului cu suprapresiune. Ulterior, pacientul este rugat să efectueze o abducție izometrică a șoldului împotriva rezistenței. Această poziție adaugă sarcini pasive și active de tracțiune și compresiune asupra tendoanelor gluteus medius și minimus.  Un test pozitiv este reproducerea durerii laterale a șoldului pacientului în regiunea trohanterului superior de cel puțin 2/10 pe NPRS.

3) Dovezi imagistice corelate cu semnele și simptomele clinice

Tratament

Grimaldi et al. (2015) a scris un comentariu clinic privind gestionarea propusă a afecțiunii, deoarece studiile de înaltă calitate lipsesc încă. Aceste recomandări se bazează pe patobiologie, pe informații generale privind gestionarea durerii tendinoase și pe principiile și conceptele de optimizare a funcției mușchiului abductor al șoldului, a mișcării șoldului și a alinierii membrelor inferioare.

Ca în cazul multor tendinopatii, dacă nu al tuturor, gestionarea sarcinii este unul dintre principiile-cheie ale reabilitării. În cazul GTPS, dorim să evităm compresia și întinderea. Iată câteva lucruri de luat în considerare pentru a le evita:

Aspecte de luat în considerare în reducerea compresiei

Evitați adducția șoldului ("atârnarea pe un șold" în picioare, în picioare cu picioarele încrucișate, stând cu genunchii încrucișați sau cu genunchii împreună, precum și dormitul într-o poziție laterală. Deoarece somnul este adesea perturbat în cazul GTPS, iată câteva sfaturi: dormitul pe spate, cu picioarele ușor abductate, reduce compresia asupra tendoanelor și, de asemenea, puteți folosi o pernă între picioare atunci când dormiți culcat lateral. Dacă simptomele sunt bilaterale, celălalt șold poate fi amortizat cu o saltea cu coajă de ou

Aspecte de luat în considerare în reducerea sarcinilor de tracțiune

Orice activitate care implică un ciclu rapid de întindere-încordare (contracție) trebuie redusă. În cazul sportivilor, acest lucru poate însemna evitarea temporară a alergărilor pe distanțe lungi, a celor cu tempo ridicat, a alergărilor în pantă și a celor pliometrice. Exercițiile pe bază de apă pot servi ca alternativă temporară.

Exerciții izometrice

Exercițiile izometrice s-au dovedit a fi un bun punct de plecare în reabilitarea tendinopatiei, deși doza optimă de încărcare pentru fesieri nu a fost încă determinată. Un bun punct de plecare pentru izometrică în GTPS este efectuarea abducției izometrice într-o poziție întinsă lateral. Aici pacientul ar trebui să folosească perne între picioare pentru a împiedica șoldul să facă aductie.

Pentru problemele bilaterale, pacientul poate sta în decubit dorsal cu șoldurile ușor abductate și se poate utiliza un theraloop pentru rezistență ușoară. Chiar și executarea în picioare este o opțiune.  Pacienții sunt rugați să crească încet contracția și să reducă la minimum durerea. Ele pot menține contracția timp de aproximativ 45 de secunde și o pot repeta de 4 ori, de mai multe ori pe zi.

Exerciții de acasă cu viteză mică și sarcină mare

Ca pas următor, vom analiza exercițiile cu încărcătură mare și viteză redusă care pot fi efectuate cu ușurință acasă. Aici trebuie găsit un echilibru fin, deoarece există riscul de a suprasolicita și, astfel, de a agrava tendonul. Un bun indicator pentru evaluarea progresului este modificarea durerii nocturne, care este frecventă în cazul GTPS.

În timp ce putem viza abductorii șoldului într-o poziție laterală cu exerciții precum scoicile (cu bandă) sau abducția, exercițiile cu greutate au o recrutare mai mare a fesierilor decât exercițiile fără greutate.

Exemple de exerciții pot fi:

• Glisiere cu bandă: Pacientul stă în spatele unui scaun pentru sprijin. Cu theraloopul în jurul gleznelor și piciorul șoldului afectat pe un covor sau prosop glisant, pacientul alunecă încet piciorul în abducție și revine la poziția inițială.
• Pășire laterală: Uneori, în funcție de starea pacientului, deplasarea laterală cu accent pe piciorul care împinge poate fi suficientă pentru a începe angajarea abductorilor șoldului

La început, exercițiile ar trebui efectuate de cel puțin 3 ori pe săptămână, cu intensitate moderată și repetiții reduse. Monitorizați îndeaproape reactivitatea tendonului în cele 24 de ore care urmează exercițiilor pentru a stabili o sarcină adecvată. Consultați acest grafic pentru o regulă generală. De asemenea, după cum am menționat anterior, un bun indicator al succesului este o schimbare a durerii nocturne.

Protocolul de exerciții pentru GTPS

În evoluțiile recente, Mellor et al. (2018) a efectuat un studiu clinic randomizat prospectiv cu un singur orb care a comparat educația plus exercițiile fizice față de utilizarea corticosteroizilor față de o abordare de așteptare și observare. Acest design de încercare ne permite să analizăm dacă exercițiile pe partea superioară a educației sunt mai bune decât condițiile cursului natural.

După opt săptămâni, grupul de exerciții a fost semnificativ mai bun decât celelalte două grupuri în ceea ce privește durerea și schimbarea percepută la nivel global, cu o rată de succes de 80%. La urmărirea la 12 luni, grupul de exerciții a fost din nou mai bun în ceea ce privește schimbarea percepută la nivel global decât grupul de așteptare și grupul de injectare cu corticosteroizi și poate fi astfel considerat o modalitate eficientă de gestionare a tendinopatiei gluteale.

Grupul de exerciții a primit educație cu privire la afecțiune, sfaturi cu privire la gestionarea sarcinii și următoarele exerciții pentru a dezvolta treptat capacitatea tendoanelor:

Exercițiile au fost efectuate în 14 ședințe individualizate cu un fizioterapeut pe parcursul a opt săptămâni, precum și zilnic acasă. Pentru toate exercițiile, se utilizează scara Borg pentru a monitoriza dificultatea. Încălzirea s-a făcut la un nivel ușor de 11-12, reeducarea funcțională la un nivel de 13-15, deci de la ușor la greu, iar întărirea țintită s-a îndreptat spre un nivel de la greu la foarte greu de 14-17 pe scara Borg. Nicio modificare a durerii trohanterice nu a fost acceptabilă în timpul reeducării funcționale. Un maxim de NPRS 5/10 a fost tolerat atâta timp cât durerea s-a atenuat după exercițiu și nu a crescut noaptea sau dimineața următoare.

Iată exercițiile din protocol în scris:

Exerciții de încălzire/activare cu sarcină redusă

• Abducție statică în decubit dorsal
• Abducție statică în picioare

Exerciții de reeducare funcțională:

• Bridging (picior dublu)
• Compensarea punților
• Hover cu un singur picior
• Extensie cu un singur picior
• Squat (picior dublu)

Exercițiu axat pe un singur picior

• Ghemuit deplasat
• Squat cu un singur picior
• Step-up-uri
• Scooter (alunecare pe o saltea)

Exerciții de întărire

• Pasul lateral
• Glisiere laterale pentru benzi (glisiere pentru uși)
• Mini squat cu abducție bilaterală

Doriți să aflați mai multe despre GTPS? Apoi consultați următoarele resurse:

• Gluteal vs. Exersii fictive în tendinopatia gluteală (analiza cercetării)
• Rolul undei de șoc în gestionarea tendinopatiei cronice - Întrebări frecvente (Blog Post)
• Podcast Episodul 007 - Patologiile șoldului cu Glen Robbins și Benoy Mathew

Referințe

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Incidența și prevalența tendinopatiei membrelor inferioare în populația generală. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Managementul sindromului durerii trohanterice mari: o revizuire sistematică. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Încărcarea gluteală față de exercițiile Sham pentru a îmbunătăți durerea și disfuncția la femeile în postmenopauză cu sindromul durerii trohanterice mari: Un studiu randomizat controlat". Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Tendinopatia gluteală: o revizuire a mecanismelor, evaluării și gestionării". Medicină sportivă 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Utilitatea testelor clinice pentru diagnosticarea tendinopatiei gluteale confirmate prin RMN la pacienții care prezintă dureri laterale ale șoldului". Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Patogeneza tendinopatiei: echilibrarea răspunsului la încărcare. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Educație plus exerciții fizice versus utilizarea injecției cu corticosteroizi versus o abordare de așteptare și observare a rezultatelor globale și a durerii din tendinopatia gluteală: studiu clinic prospectiv, unic orb, randomizat." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J., și J. S. A. G. Schouten. "Dureri musculo-scheletice în Țările de Jos: prevalențe, consecințe și grupuri de risc, studiul DMC3". Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Sindromul durerii trohanterice mari: epidemiologie și factori asociați. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Sindromul durerii trohanterice mari. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.