Reabilitação da instabilidade do ombro: Da avaliação clínica ao regresso ao desporto

A instabilidade glenoumeral descreve a translação excessiva e sintomática da cabeça do úmero em relação à glenoide. Pode manifestar-se com sensação de apreensão, dor, uma sensação de “escapar” ou falhar, subluxação ou uma luxação completa. O ponto-chave é que a laxidez, por si só, não é instabilidade: um doente pode apresentar uma translação passiva considerável sem sintomas, desde que o controlo muscular dinâmico seja suficiente.

Epidemiologia e prognóstico

Cerca de 75% das apresentações de instabilidade do ombro são traumáticas; aproximadamente 75% ocorrem sobretudo numa direção anterior, 20% posteriormente e cerca de 5% são multidirecionais, frequentemente associadas a hipermobilidade. A instabilidade anterior refere-se a uma translação anterior excessiva da cabeça do úmero em relação à glenoide; a instabilidade posterior descreve uma translação posterior excessiva.

A luxação traumática anterior ocorre tipicamente com abdução forçada e rotação externa. A patologia associada é frequente: As lesões de Bankart foram descritas em 84–97% das luxações anteriores e as lesões de Hill-Sachs em 41–83%. A idade altera o padrão das lesões associadas. Em doentes mais jovens, as roturas traumáticas isoladas do manguito são relativamente pouco comuns, enquanto a recorrência é uma preocupação importante, sobretudo em jovens atletas de desportos de contacto. Com o aumento da idade, as roturas traumáticas do manguito rotador, as fraturas do tubérculo maior e as lesões neurológicas tornam-se cada vez mais relevantes após a luxação.

Para instabilidade atraumática e multidirecional, a fisioterapia continua a ser a primeira linha de intervenção. O programa de reabilitação de Watson é normalmente implementado ao longo de cerca de 3–6 meses, embora uma instabilidade persistente mais complexa possa exigir uma reabilitação consideravelmente mais prolongada.

1. Triagem e Anamnese

Uma história clínica completa deve ir além do episódio mais recente. Pergunte sobre a apreensão prévia, subluxação, luxação completa, deslocamento voluntário, traumatismo e laxidez articular generalizada.

Idade e mecanismo

O mecanismo e o perfil do doente ajudam a estimar o que poderá estar a causar a apresentação clínica. Um atleta jovem de desportos de colisão, com uma luxação de alta energia, levanta a preocupação de instabilidade traumática recorrente e de lesão estrutural. Após uma luxação traumática num doente mais idoso, torna-se mais relevante a probabilidade de lesão do manguito, fractura da grande tuberosidade ou lesão neurológica associada. Estas não são diagnósticos exclusivos de uma determinada idade, mas a sua probabilidade relativa varia entre grupos etários.

O historial também pode ajudar a posicionar o doente ao longo do continuum de instabilidade de Stanmore:

• Polar I: traumático, com patologia estrutural;
• Polar II: atraumático, com componente estrutural;
• Polar III: principalmente padronização muscular não estrutural.

Em vez de as ver como “caixas” diagnósticas rígidas, use-as para perceber que parte do quadro do doente parece estar mais ligada a fatores estruturais versus controlo motor. Um doente perto do Polar I pode precisar de uma avaliação cirúrgica quando houver patologia estrutural relevante. À medida que o quadro se aproxima do Polar III, a reabilitação focada no controlo neuromuscular ganha cada vez mais importância. O Polar II costuma situar-se entre estes dois extremos: tanto os fatores estruturais como os de controlo motor contribuem.

Perceber o tipo de instabilidade

Determina:

• a direcção sintomática: anterior, posterior, inferior ou mais do que uma direcção;
• subluxação versus luxação completa;
• primeira ocorrência versus episódio recorrente de instabilidade;
• se é necessário aplicar progressivamente menos força para provocar os sintomas;
• quer a instabilidade aconteça durante as actividades do dia-a-dia ou durante o sono.

Não confunda laxidade multidireccional com instabilidade sintomática multidireccional. Um doente pode apresentar laxidade em várias direcções, mas sentir apreensão apenas numa ou duas.

Também vale a pena perguntar sobre um “truque de festa” deliberado por deslocamento, especialmente quando se suspeita de uma apresentação relacionada com padrões musculares.

Hiperelasticidade generalizada

Avalie a presença de laxidão excessiva noutros locais e, quando indicado, utilize a pontuação de Beighton. A hipermobilidade generalizada pode indicar que a apresentação ao nível do ombro faz parte de um espetro mais alargado de hipermobilidade, e não de um problema glenoumeral isolado.

Medo e confiança

Pergunte a que movimentos é que o paciente evita, se confia no ombro e quais as situações desportivas que desencadeiam apreensão. O medo, a ansiedade, a evitação e a baixa autoeficácia podem influenciar a instabilidade atraumática persistente e o regresso mais tardio ao desporto.

Após luxação anterior traumática: reabilitação cirúrgica ou não cirúrgica?

A guideline de prática da British Elbow and Shoulder Society (BESS) para 2026 apresenta um quadro unificado de reabilitação para adultos com instabilidade anterior traumática do ombro, tratada quer de forma conservadora após redução fechada, quer de forma pós-operatória após reparação artroscópica de Bankart.

Ambos os percursos estão organizados em torno de cinco fases sequenciais:

1. Proteção aguda e educação
2. Movimento e fortalecimento precoce
3. Fortalecimento progressivo
4. Regresso ao desporto
5. Função de alto nível

As três primeiras fases correspondem, em termos gerais, a aproximadamente 0–3, 3–6 e 6–12 semanas, com o início do trabalho de regresso ao desporto após cerca de 12 semanas. No entanto, a BESS sublinha que a progressão mais tardia deve depender cada vez mais do estado funcional, da confiança, da ausência de apreensão e da prontidão psicológica — e não apenas do tempo.

Após a reparação artroscópica de Bankart, a actual orientação de consenso BESS recomenda cerca de 2–3 semanas de uso de tipo de sling (braçadeira) e atrasar o fortalecimento em amplitude total até por volta das 6 semanas. A reabilitação não operatória segue uma estrutura global semelhante, mas permite desmamar o sling mais cedo. Estas recomendações são orientações de consenso pragmáticas, e não evidência de elevada certeza.

Quando a história clínica ou a avaliação levanta suspeita de fratura, perda óssea significativa, lesão traumática do manguito ou envolvimento neurológico, continua a fazer sentido uma avaliação médica adicional. A própria guideline BESS é, sobretudo, uma estrutura de reabilitação e não um algoritmo completo de imagiologia ou de referenciação; por isso, estas decisões continuam a ter de seguir os circuitos locais de trauma e ortopedia.

2. Avaliação física: identificar o principal factor contributivo

O objectivo da avaliação não é apenas confirmar a instabilidade, mas perceber o que está a causar os sintomas do doente.

Olha, sente e mexe-te

Observe a postura e a posição de repouso da escápula, incluindo a proeminência do bordo medial ou do ângulo inferior, protracção e rotação para baixo. Foi descrita uma escápula relativamente rodada para baixo, particularmente em instabilidade inferior, posteroinferior e multidireccional.

Palpeie a clavícula, a articulação acromioclavicular (AC), o acrómio, o coracoide, a espinha da omoplata e as linhas da articulação glenoumeral anterior/posterior. Isto ajuda a identificar sensibilidade local e possível patologia associada. O aumento do tónus de repouso no trapézio superior, no peitoral maior ou no grande dorsal (latíssimo do dorso) também pode sugerir alterações nas estratégias de recrutamento.

Avalie a elevação/depressão escapular activa e a protração/retração. Se o movimento parecer pouco controlado, repita-o com apoio do braço. Se o controlo escapular melhorar quando o peso do braço é suportado, o movimento escapular anormal pode ser secundário a um controlo insuficiente do ombro sob carga — em vez de uma disfunção primária da escápula.

Depois, observe pelo menos três repetições de flexão anterior e abdução bilaterais, procurando amplitude de movimento, fadiga, dor, sensação de apreensão e controlo escapulotorácico.

Avalie a rotação interna e externa com o cotovelo flectido a 90°:

1. com o úmero ao lado;
2. na abdução do ombro a 90°.

Teste o manguito na amplitude interna e externa

Posicione o doente em decúbito dorsal com:

• ombro abduzido a 90°;
• cotovelo flectido a 90°;
• uma pequena toalha enrolada por baixo do úmero para apoiar o peso do braço e evitar a extensão glenoumeral.

Na rotação externa máxima:

• testes de resistidos para ER: manguito posterior na amplitude interna;
• os testes de IR resistidos mostraram envolvimento do manguito anterior na amplitude externa.

Na rotação interna máxima:

• testes de ER resistida: rotação externa para o intervalo exterior mostra o manguito posterior;
• os testes de IR resistida mostram a cúpula anterior a nível da amplitude interna.

Isto pode revelar défices específicos de amplitude de movimento que uma única medida de força de faixa intermédia pode não detetar.

Avalie a cadeia cinética

As limitações na parte inferior do corpo e no tronco podem alterar a transferência de força para o membro superior. Uma opção é o teste do “corkscrew”: peça ao doente para fazer um agachamento numa perna só e observe uma rotação excessiva com colapso através da anca e do joelho. Se isto acontecer, devem ser incluídos, nas fases iniciais da reabilitação, exercícios para melhorar a estabilidade do membro inferior e ou do core.

Testes de modificação de sintomas

Jaggi e Alexander recomendam repetir a flexão do tronco para a frente ou a abdução sintomática, ajustando:

• postura ereta/posição escapular;
• contribuição da cadeia cinética ao elevarem-se na ponta dos pés;
• posicionamento da escápula manualmente;
• atividade do manguito rotador/deltoide utilizando resistência à rotação externa.

Se uma modificação melhora os sintomas, a amplitude de movimento ou o controlo, investigue esse componente com mais profundidade e considere integrá-lo na reabilitação.

Testes de instabilidade específicos

Instabilidade anterior

Para avaliar a instabilidade anterior, foi reportado que a combinação dos testes de Apprehension e Relocation apresenta uma sensibilidade de 67% e uma especificidade de 98%, tornando um resultado combinado positivo útil para confirmar a instabilidade estrutural anterior (Hegedus et al., 2012).

O teste de apreensão deve ser seguido pelo teste de reposicionamento.

Instabilidade posterior

Para instabilidade posteroinferior, o Teste de Jerk pode ser útil, com uma sensibilidade reportada de 90% e uma especificidade de 85% (Kim et al., 2004). A natureza da resposta positiva também pode ter valor prognóstico: um Teste de Jerk doloroso esteve associado a piores outcomes após tratamento conservador, enquanto 93% dos doentes com um “clunk” indolor melhoraram com a reabilitação ao longo de um período médio de cerca de 4 meses.

Instabilidade inferior

A laxidade glenoumeral inferior pode ser avaliada com o sinal do sulco (Sulcus Sign) e o teste de hiperaposição de Gagey, embora nenhum deles deva ser usado isoladamente. Um Sulcus Sign de >2 cm foi descrito com 28% de sensibilidade e 97% de especificidade para instabilidade multidireccional, enquanto Eshøj et al. encontraram apenas uma concordância interobservador moderada (κ = 0,43) (Tzannes & Murrell, 2002; Eshøj et al., 2018). Mais recentemente, o teste de Gagey mostrou 46% de sensibilidade e 38% de especificidade para detetar lesões do ligamento glenoumeral inferior, apoiando o seu uso como complemento — e não como teste diagnóstico único e isolado — (van Spanning et al., 2023).

3. Tratamento: progrida na reabilitação aumentando a exigência das tarefas

A reabilitação de instabilidade do ombro não deve ser tratada como uma sequência fixa de exercícios. No entanto, apesar dos diferentes quadros de reabilitação disponíveis, existe uma lógica clínica comum: comece por um nível em que o doente consiga controlar o ombro e, depois, aumente progressivamente as exigências de amplitude de movimento, carga, velocidade, reatividade e especificidade para a prática desportiva. Estas áreas podem sobrepor-se, e o ponto de partida vai depender do fenótipo de instabilidade, da irritabilidade dos sintomas e das lacunas identificadas na avaliação.

Defina um ponto de partida controlável

Se o doente não consegue controlar o ombro com conforto contra o peso do braço, reduza primeiro a exigência.

Jaggi e Alexander descrevem a utilização de posições de suporte, como em decúbito dorsal, ventral ou sentado, com o braço apoiado numa mesa, na coxa do doente ou em toalhas. As posições de cadeia fechada contra uma parede, mesa ou chão também podem facilitar a co-contracção do manguito rotador e do deltóide, reduzindo a apreensão.

Para fraca capacidade de controlo rotacional, o doente pode começar por treinar a rotação interna e externa com o braço apoiado. Progrida aumentando o arco de rotação disponível, reduzindo o apoio, aumentando a abdução do ombro e, por fim, adicionando resistência externa.

Para instabilidade anterior com défice de rotação externa em amplitude interna, Jaggi e Alexander dão um exemplo específico:

em decúbito ventral, braço totalmente apoiado, rotação externa em intervalo interno:
8–10 repetições × 2–3 séries, duas vezes por dia.

Recupere o controlo aumentando a amplitude de movimento

Quando o doente já consegue controlar o ombro em posições de menor exigência, desafie progressivamente esse controlo através de amplitudes de movimento maiores.

O programa Watson ilustra isto particularmente bem na instabilidade multidirecional. O controlo da rotação superior escapular é inicialmente treinado em pé com aproximadamente 20–30° de abdução, antes de progredir para o controlo glenoumeral através de cerca de 0–45° de abdução, depois em direcção a 90° e, por fim, para amplitudes funcionais ainda mais elevadas.

Exemplos incluem:

• treino de rotação superior da escápula a 20–30° de abdução: 1–3 séries × 20 repetições, 1–2 vezes/dia;
• Isometrics em ER/IR ou extensão em ângulos baixos de abdução: 5–10 × retenções de 5 segundos a cerca de 20–30% da MVC, 2–3 vezes por dia;
• exercícios com resistência na ER, IR ou extensão na gama de 0–45°: 1–3 séries × 20 repetições, duas vezes por dia;
• rotação externa em decúbito lateral: 1–3 séries × 20 repetições, duas vezes por dia, progredindo do peso do braço para aproximadamente 0,5–1 kg no início.

Comece com exercícios de flexão anterior e, depois, progrida de aproximadamente 20–30° até 45° e 90°, enquanto a rotação externa (RE) e a rotação interna (RI) podem mais tarde ser treinadas a 90° de abdução, assim que estiver estabelecido um controlo adequado da escápula e da cabeça do úmero.

A progressão deve depender de manter um controlo satisfatório da escápula e da cabeça do úmero, bem como de manter os sintomas num nível aceitável — e não apenas de atingir um ponto temporal previamente definido.

Desenvolve a resistência

Assim que o doente consiga reproduzir a estratégia de movimento pretendida, o próximo desafio pode ser sustentá-la sob carga repetida e fadiga.

No programa Watson, é sugerida uma dose de resistência para os exercícios do ombro/escápula (escapulares), do manguito rotador e do deltóide que já foram estabelecidos anteriormente na reabilitação:

1–3 séries × 10–15 repetições, 1–2 vezes/dia.

Esta dosagem não está associada a um único exercício; é uma progressão de carga para exercícios como a rotação externa/interna com resistência (resisted ER/IR), exercícios de controlo escapular, flexão anterior ou remadas, assim que o objetivo principal passa de recrutamento motor para resistência.

Desenvolver força

À medida que o movimento fica mais robusto, aumente a resistência externa e reduza o volume de repetições.

Para exercícios consolidados de fortalecimento do manguito rotador, da escápula e do deltóide, Watson et al. sugerem progredir para:

3–4 séries × 8–12 repetições, de dois em dois dias.

A progressão da resistência pode ser feita com bandas mais pesadas ou com pesos externos, de acordo com as necessidades funcionais do doente. A força deve ser desenvolvida nas amplitudes relevantes para o quadro de instabilidade, e não apenas com o braço ao lado do corpo.

Ganhe velocidade, controlo na desaceleração e estabilidade reactiva

O treino de força lento não prepara completamente o atleta para perturbações rápidas, como apanhar uma bola, contactos ou a absorção de força.

O Programa de Instabilidade do Ombro de Derby apresenta uma activação muscular mais rápida, pliometria e desaceleração através de exercícios como:

• Drop-and-catch de 1 kg a 90° de elevação em plano da omoplata (scaption): meta de 100 repetições;
• evoluir para o apoio unipodal contralateral ou com os olhos fechados: alvo de 100 repetições;
• flexão de braços de apoio em queda: 50 repetições;
• flexão para baixo na queda, elevação do tronco à altura da cintura: 50 repetições;
• flexão pliométrica com palmada (hand clap): 20 repetições;
• queda na transição/soleira: 20 repetições.

A secção de propriocepção e de cadeia fechada progride exercícios como o deslizamento da bola com uma mão, transferências de peso em posição de joelhos e variações na posição de flexão, com objectivos de 60 segundos, realizados duas vezes por dia.

Estes são objectivos de progressão do programa de Derby — não prescrições universais para todos os doentes com instabilidade.

Avance para a prática da parte específica para o desporto

Quando existe controlo e capacidade adequados, a reabilitação deve passar, progressivamente, a parecer-se cada vez mais com as exigências específicas do desporto do doente.

Watson et al. descrevem a prática por partes: dividir um movimento complexo em componentes antes de voltar a integrar a tarefa completa. Por exemplo, um nadador pode praticar separadamente as fases de entrada (catch), da fase de puxar (pull) e da recuperação (recovery), antes de regressar ao nado completo. No caso de atletas com apoio acima da cabeça, o Physiotutors Shoulder Rehabilitation Course com Edel Fanning destaca o controlo rotacional no fim do arco de movimento, o carregamento do manguito posterior, trabalho com bola pliométrica, progressão do lançamento, rotação torácica e a integração da cadeia cinética. Para atletas de desportos de contacto, a preparação relevante pode incluir:

arranques em “caranguejo” → superação com pega e imobilização → quedas controladas → contacto progressivo → preparação para o “tackle”.

Reintegrar toda a prática

Quando os componentes mais difíceis puderem ser realizados com um controlo adequado, avance para a tarefa completa desportiva ou ocupacional.

Watson e colegas recomendam passar da prática por partes para a prática total, aumentando gradualmente o volume de treino até corresponder às exigências do desporto ou da ocupação do doente.

Nesta fase, a reabilitação deve reproduzir progressivamente a amplitude de movimento, a carga, a velocidade e a imprevisibilidade necessárias da atividade.

Regressar ao desporto

As decisões sobre o regresso ao desporto devem ter em conta mais do que o tempo desde a lesão ou a cirurgia.

Avalie, quando for relevante:

• força específica do músculo rotador do ombro;
• desempenho explosivo e funcional do membro superior;
• capacidade em cadeia aberta e cadeia fechada;
• tolerância à exposição específica do desporto;
• ausência de apreensão significativa;
• prontidão psicológica.

O questionário Return to Sport after Injury para instabilidade do ombro (SIRSI) é uma medida comunicada pelo doente sobre a prontidão psicológica. Foi proposto que uma pontuação no SIRSI ≥55 seja um benchmark útil após cirurgia de estabilização do ombro, enquanto cerca de 51,5 demonstrou alguma capacidade para discriminar o risco de recorrência. Estes pontos de corte provêm de coortes atléticas no pós-operatório e não devem ser usados como critérios de liberação autónomos, nem ser generalizados automaticamente para instabilidade não operatória ou sem traumatismo.

Para a instabilidade anterior traumática, a guideline BESS também sublinha que a reabilitação mais tardia e as decisões para o regresso ao desporto devem passar a ser cada vez mais orientadas pela função, pela confiança, pela ausência de apreensão e pela prontidão psicológica — e não apenas pelo tempo.

Conclusão prática para a clínica

A reabilitação da instabilidade do ombro deve ser individualizada de acordo com o fenótipo de instabilidade e as limitações identificadas na avaliação — em vez de seguir um protocolo de exercícios fixo. Apesar das diferentes abordagens de reabilitação, o princípio comum é começar com um nível de exigência que o doente consiga controlar e, depois, aumentar progressivamente o desafio de amplitude de movimento, resistência, força, velocidade, reatividade e função específica para o desporto, conforme for adequado.

O importante não é se um doente completa um determinado exercício, mas se consegue manter um controlo satisfatório da glenoumeral e da escápula à medida que a tarefa se torna mais exigente. Por isso, o regresso ao desporto deve basear-se numa combinação de capacidade física, exposição específica ao desporto, ausência de apreensão significativa e prontidão psicológica — e não apenas no tempo.

Referências

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