Introdução

Recentemente, publicámos uma revisão de research sobre a adesão ao exercício antes da alta e os resultados funcionais após cirurgia por fratura do colo do fémur. Como este estudo mostrou que uma maior adesão antes da alta está associada a melhor função aos 3 meses, o período imediatamente a seguir à cirurgia parece ser um factor crucial para recuperar a independência e a participação. Ainda assim, fraturas do fémur não acontecem “de forma fácil” em pessoas com boa saúde óssea. Em adultos mais velhos, um contributo importante para o risco de fratura da anca é a presença de fragilidade. As pessoas idosas frágeis têm maior risco de fraturar a anca e, ao mesmo tempo, o seu estado pode comprometer negativamente a recuperação no pós-operatório. Como as fraturas da anca aumentam o risco de mortalidade precoce, é essencial identificar quem poderá estar em risco de morte antecipada. Pensa-se que o estado de fragilidade contribui de forma relevante, em conjunto com a ocorrência de complicações pós-operatórias, mas ainda não foi analisada a importância de estes dois fatores acontecerem em simultâneo. Esta informação pode ajudar a desenhar, de forma eficaz, procedimentos de reabilitação e o apoio para otimizar os resultados pós-operatórios — mas também para reduzir o risco acrescido de mortalidade

Métodos

Este foi um estudo de coorte retrospectivo realizado num hospital universitário terciário na Coreia. Foram incluídos doentes com 65 ou mais anos que foram submetidos a cirurgia por fractura da anca entre janeiro de 2009 e dezembro de 2014, desde que tivessem realizado uma avaliação geriátrica abrangente (CGA) pré-operatória no prazo de 90 dias. Com base na avaliação geriátrica abrangente, foi calculada a Hip-Multidimensional Frailty Score (Hip-MFS).

A comorbilidade foi avaliada utilizando o Índice de Comorbilidade de Charlson. A função física foi avaliada com base nas actividades instrumentais da vida diária (IADL) reportadas. A capacidade de marcha foi medida com o Índice de Barthel modificado, o Índice de Lawton & Brody e a classificação de Koval. O funcionamento psicossocial foi avaliado com o Mini Exame do Estado Mental (MMSE) e a Escala de Depressão Geriátrica. O estado nutricional foi avaliado com a Mini Avaliação Nutricional (MNA). O risco de delirium pós-operatório foi avaliado com a Nursing Delirium Screening Scale. O risco de quedas foi avaliado com base no Predisposition for Falling Assessment Guide.

Toda esta informação foi integrada no Hip-MFS para calcular uma pontuação global de fragilidade.

Os pontos são somados para criar a Hip-MFS. Um valor de corte para a fragilidade foi definido num estudo anterior e foi estabelecido em Hip-MFS > 8.

Resultados

O desfecho primário foi a mortalidade global após 5 anos da cirurgia de fractura da anca, definida como o intervalo entre a data da cirurgia e o óbito. Foi incluída apenas a primeira operação quando os doentes foram submetidos a mais do que uma cirurgia de fractura da anca durante o período do estudo. As complicações pós-operatórias foram avaliadas retrospectivamente e incluíram pneumonia, infeção do trato urinário, delirium, tromboembolismo pulmonar e admissão não planeada em unidade de cuidados intensivos após a cirurgia.

Resultados

Foram incluídos 536 doentes na análise. A idade média da amostra era 80,5 +/- 7 anos; a maioria era do sexo feminino (71,3%). A amostra foi dividida quase de forma equitativa entre pessoas que sofreram fratura do colo do fémur (48,3%) ou que tiveram fraturas trocantéricas (51,7%). A maioria dos doentes foi submetida a hemiartroplastia bipolar (67,5%), seguida de encavilhamento endomedular (22,6%), múltiplas fixações com pinos (4,9%), parafuso deslizante da anca (3,9%) e artroplastia total da anca (1,1%), respetivamente. A maioria dos doentes teve anestesia parcial (87,7%), em comparação com anestesia geral em apenas 12,3%.

As complicações pós-operatórias ocorreram em 41,6% dos doentes, sendo o delirium a mais frequente (36,2%). As restantes complicações foram pneumonia e infeções do trato urinário (4,5% cada), admissão não planeada em unidade de cuidados intensivos (5%), trombose venosa profunda (1,7%), tromboembolismo pulmonar (1,5%) e acidente vascular cerebral (0,7%). Algumas pessoas tiveram várias complicações pós-operatórias em conjunto (duas complicações em 13 pessoas, três complicações em 12 pessoas, quatro complicações em 2 doentes e uma pessoa com 5 complicações pós-operatórias.

O tempo de observação mediano foi de cerca de 2000 dias. A análise do desfecho primário revelou uma taxa global de mortalidade de 60,4% durante o período do estudo. Um ano após a cirurgia, a taxa de mortalidade foi de 13,8%, e a taxa de mortalidade aos 5 anos foi de 43,8%. Os componentes selecionados da avaliação geriátrica abrangente estiveram associados à mortalidade global a 5 anos, como se mostra na Tabela 1.

Como este estudo foi realizado para avaliar o risco entre fragilidade e mortalidade, as taxas de mortalidade foram comparadas entre indivíduos com scores de fragilidade mais elevados e scores mais baixos. Da mesma forma, para complicações pós-operatórias e mortalidade.

Quando se analisou a taxa de mortalidade ao fim de 5 anos nos doentes que tiveram complicações pós-operatórias, em comparação com os que não tiveram, a taxa foi de 58,3% no primeiro grupo, face a 33,5% no segundo. Esta diferença resultou num hazard ratio de 2,16. A taxa de mortalidade no grupo Hip-MFS de baixo risco foi de 25,4%, em comparação com 73,5% no grupo com scores Hip-MFS de alto risco. Isto levou a um hazard ratio de 3,154. Curiosamente, o estudo identificou uma relação dose-resposta entre o Hip-MFS e a mortalidade ao fim de 5 anos. Por cada aumento de 1 ponto no Hip-MFS, observou-se um hazard ratio de 1,388.

Foi realizada uma análise de regressão de Cox univariada para recolher os factores necessários para o modelo ajustado multivariado. Foram feitos ajustamentos para factores clínicos e demográficos, que resultaram em razões de risco de 1,513 para o grupo de alto risco Hip-MFS e de 1,47 para o grupo de complicações pós-operatórias.

Os autores fizeram uma comparação entre a capacidade preditiva do Hip-MFS e a classificação ASA na previsão da mortalidade global por 5 anos. A classificação ASA baseia-se numa avaliação convencional em anestesiologia. O Hip-MFS foi um preditor mais preciso da taxa de mortalidade, como indica a área sob a curva (AUC) de 0,746. Além disso, quando comparado com a idade cronológica, o Hip-MFS foi significativamente superior na previsão da mortalidade na análise por AUC.

As interações entre o estado de fragilidade e as complicações pós-operatórias foram avaliadas através da criação de 4 grupos.

Complicações pós-operatórias e uma H do fémur de alto risco (Hip-MFS

Complicações pós-operatórias e um Hip-MFS de baixo risco

Sem complicações pós-operatórias e uma Hip-MFS de alto risco

Sem complicações pós-operatórias e baixo risco de Hip-MFS

Esses grupos foram comparados com as suas curvas de Kaplan-Meier, o que indicou que os doentes com complicações pós-operatórias e com Hip-MFS de alto risco tiveram o pior prognóstico. Na outra ponta do espectro, o grupo sem complicações pós-operatórias e com Hip-MFS de baixo risco apresentou o melhor prognóstico. Os doentes com complicações pós-operatórias, mas com Hip-MFS de baixo risco, tiveram uma sobrevivência aos 5 anos superior em comparação com aqueles com complicações pós-operatórias e com uma pontuação Hip-MFS de alto risco, sugerindo fragilidade.

Perguntas e reflexões

A fragilidade é algo que devemos usar apenas para prever o prognóstico, ou algo que devemos tentar modificar?

O estudo estabelece que o Hip-MFS identifica pessoas com pior prognóstico a longo prazo. Não estabelece, no entanto, que reduzir o Hip-MFS de um doente, ou intervir sobre os seus componentes, reduza a mortalidade. Ainda assim, muitos dos seus componentes são, pelo menos potencialmente, modificáveis ou passíveis de gestão: mobilidade, estado nutricional, massa muscular, risco de quedas e aspectos da independência física. Isso torna a pontuação potencialmente mais útil do que apenas a idade. Em vez de dizer, “Este doente tem 85 anos, logo o prognóstico é mau”, leva-nos a perguntar por que razão é que este doente específico tem uma reserva fisiológica limitada e quais componentes ainda poderão ser abordados.

O valor alto no score de fragilidade deve levar a ajustar a intensidade da reabilitação?

Nem necessariamente. Estes achados não devem ser interpretados como uma justificação para oferecer aos doentes frágeis uma reabilitação menos intensa, apenas porque o prognóstico é pior. Pelo contrário, os resultados identificam um grupo de pessoas que poderá necessitar de um apoio multidisciplinar mais abrangente. O estudo não comparou estratégias de reabilitação e não fornece evidência de que os doentes frágeis devam receber cargas de exercício mais baixas, mobilização mais lenta ou objectivos funcionais menos ambiciosos.

A reabilitação pode influenciar a mortalidade a longo prazo?

Talvez, mas este estudo não consegue responder a essa questão. A capacidade de andar antes da fratura faz parte do Hip-MFS e a dependência funcional associou-se à mortalidade nas análises univariadas. No entanto, o estudo não investigou se melhorar a mobilidade após a cirurgia altera a sobrevivência ao fim de cinco anos. Essa distinção é crucial: uma variável que prevê um desfecho não é, automaticamente, um alvo de tratamento capaz de alterar esse desfecho.

Há diferenças entre homens e mulheres?

As complicações pós-operatórias e o estado de fragilidade estiveram ambos associados a uma maior mortalidade global por 5 anos, mesmo após ajuste para as variáveis clínicas e demográficas relevantes. O que mais me chamou a atenção foi o maior risco nos doentes do sexo masculino em comparação com o sexo feminino. Eu estava à espera do contrário, porque o que vemos mais frequentemente é fragilidade em mulheres idosas. Na coorte, os homens representavam 25,2% dos sobreviventes, face a 33,2% dos que morreram nos cinco anos, e o sexo manteve-se estatisticamente significativo no modelo multivariável. Os autores também identificam o sexo masculino como estando associado a uma maior mortalidade a longo prazo. Curiosamente, o sexo masculino acrescenta 1 ponto à Hip-MFS, enquanto o sexo feminino acrescenta 0 pontos.

É importante perceber que prevalência e prognóstico são temas distintos. As mulheres podem representar a maioria das pessoas idosas frágeis e a maioria dos doentes com fractura da anca, mas, entre os doentes que de facto sofrem uma fractura da anca, os homens podem ter um prognóstico de sobrevivência pior. O que foi particularmente interessante neste estudo é que a desvantagem nos homens se manteve, mesmo apesar de o modelo ter ajustado a idade e vários indicadores de saúde geral. Isso sugere que o sexo pode estar a capturar algo para além da ideia simples de que «os homens eram mais velhos ou mais doentes», embora este estudo não nos permita dizer exactamente o quê.

Uma das perguntas de acompanhamento que tinha era se a maior mortalidade nos homens poderia, em parte, resultar de a fragilidade ser mais facilmente reconhecida nas mulheres — o que potencialmente levaria a cuidados mais precoces ou mais direcionados. Como a fragilidade está tão frequentemente associada a mulheres mais idosas, fiquei a pensar se, por vezes, homens vulneráveis podem ser menos facilmente identificados como estando em maior risco. Ainda assim, este estudo não analisou diferenças entre sexos na quantidade ou no tipo de cuidados perioperatórios ou de reabilitação, pelo que isto continua a ser uma hipótese — e não uma explicação — para a maior mortalidade observada nos homens.

Uma pesquisa no PubMed levou-me a este artigo de Arosio et al. (2025), que estudaram o chamado paradoxo sexo-frailty. É improvável que este paradoxo seja explicado por um único mecanismo. As explicações propostas incluem diferenças relacionadas com o sexo no envelhecimento biológico, nas respostas imunológicas e inflamatórias, na exposição hormonal, nos padrões de doença crónica, na composição corporal e, potencialmente, em factores comportamentais e sociais. O trabalho deles discute especialmente o “inflammaging”, as alterações inflamatórias crónicas de baixo grau associadas ao envelhecimento, como um possível contributo biológico — com trajectórias de envelhecimento diferentes entre homens e mulheres. A ideia principal é que os homens podem ser mais vulneráveis às consequências da acumulação de défices, mesmo que as mulheres acumulem, no total, mais défices.

O facto de a fragilidade estar associada a uma mortalidade substancialmente mais elevada após a fractura da anca também levanta a questão de saber se estamos a intervir cedo o suficiente. Os doentes, obviamente, não sabem que uma fractura da anca está a caminho, mas ferramentas de avaliação do risco de fractura como o FRAX podem ajudar a identificar pessoas com risco elevado antes da fractura acontecer. Isto é diferente da triagem da fragilidade, embora as duas muitas vezes se sobreponham em pessoas mais idosas. Na perspetiva da fisioterapia, identificar contributos modificáveis como o risco de quedas, a capacidade física reduzida e a perda de independência antes de ocorrer a fractura parece claramente preferível a só começar a lidar com estes problemas depois de uma lesão potencialmente transformadora na vida. No entanto, se estas estratégias de prevenção acabam por reduzir a mortalidade a longo prazo observada neste estudo, não é possível concluir apenas com este estudo.

Fala-me de nerds

Os autores utilizaram a regressão de riscos proporcionais de Cox, que analisa a taxa a que um evento — neste caso, a morte — ocorre ao longo do tempo. Uma razão de risco (hazard ratio) acima de 1 indica que a morte tende a ocorrer a uma taxa mais elevada num dos grupos. Por exemplo, a Hip-MFS alta (HR 1.513) significa que, dependendo das pressuposições do modelo e após o ajustamento pelas covariáveis incluídas, o grupo frágil apresentou um risco aproximadamente 51% mais alto de morrer em qualquer momento durante o acompanhamento do que o grupo de baixo risco. Isto não significa que tenham morrido 51% mais doentes frágeis.

Os autores também compararam o Hip-MFS com a idade cronológica e a classificação ASA para perceber qual é a medida que melhor distingue doentes que iriam sobreviver daqueles que iriam falecer no prazo de 5 anos. O Hip-MFS teve melhor desempenho, com uma AUC de 0,746, em comparação com cerca de 0,65 para a idade e 0,59 para a classificação ASA. Isto significa que o score de fragilidade forneceu uma melhor discriminação prognóstica, embora uma AUC de 0,746 continue a ser apenas moderadamente precisa — e não altamente precisa.

Uma limitação inerente ao desenho retrospectivo é o risco de enviesamento da informação. Como as complicações pós-operatórias foram identificadas através da revisão retrospetiva dos registos clínicos, alguns acontecimentos podem ter sido esquecidos ou insuficientemente documentados. Além disso, os autores centraram-se num conjunto predefinido de complicações. Por isso, outras complicações clinicamente relevantes podem não ter sido incluídas na análise. Por exemplo, não foram reportadas complicações da ferida pós-operatória nem infeções do local cirúrgico. Isto não significa que não tenham acontecido — apenas que não foram incluídas entre as complicações analisadas neste estudo.

Em segundo lugar, tratou-se de uma coorte coreana de um único centro e os doentes foram submetidos a cirurgia entre 2009 e 2014. Os cuidados cirúrgicos, o tratamento ortogeriátrico, a prevenção da delirium, os protocolos de mobilização, o tratamento da osteoporose e a reabilitação podem diferir da prática atual e entre sistemas de saúde.

Em terceiro lugar, apenas 589 dos 1.363 doentes cirúrgicos receberam uma avaliação geriátrica abrangente, e outros 53 foram excluídos por falta de dados de Hip-MFS. Assim, a análise final envolveu apenas 536 dos 1.363 doentes iniciais. Embora os autores façam referência a trabalhos anteriores que sugerem não haver diferenças importantes na linha de base entre participantes e não participantes, ainda é possível existir viés de seleção.

Mensagens para levar para casa

A prognose de uma fractura da anca parece depender de muito mais do que a idade cronológica. Nesta coorte, os doentes classificados como frágeis através de uma avaliação multidimensional tiveram uma sobrevivência aos cinco anos significativamente pior, e o Hip-MFS previu a mortalidade melhor do que a idade ou a classificação ASA.

Quando a fragilidade e as complicações pós-operatórias ocorreram em conjunto, tiveram um efeito aditivo na mortalidade a longo prazo. No entanto, a fragilidade pareceu ser o factor prognóstico mais forte. Ainda mais marcante: os doentes frágeis que evitaram complicações pós-operatórias tiveram uma sobrevivência pior do que doentes menos frágeis que tiveram uma complicação. Isto sugere que a reserva fisiológica de base do doente pode ser, de facto, muito importante para a recuperação e a sobrevivência a longo prazo. Na prática clínica, isto pode ajudar a identificar doentes que necessitam de um seguimento multidisciplinar mais próximo e, potencialmente, de um apoio mais intensivo — embora este estudo não tenha investigado se intensificar os cuidados melhora a sobrevivência.

Os resultados da literatura mais alargada sobre sexo e fragilidade também sugerem que a fragilidade pode não ter exactamente o mesmo significado prognóstico em homens e mulheres. Assim, um homem e uma mulher com um grau aparente de fragilidade semelhante podem não ter necessariamente o mesmo risco de mortalidade a longo prazo.

Portanto, a mensagem não deve ser “os doentes frágeis têm um prognóstico mau”. Uma interpretação mais útil é que a mobilidade se enquadra num ecossistema mais vasto de cognição, nutrição, comorbilidade, massa muscular e independência. Assim, a reabilitação após fratura da anca deve ser encarada como parte do tratamento multidisciplinar da fragilidade — e não apenas como a recuperação da força da anca e da capacidade de caminhar.

Referência

Choi JY, Park JW, Kim KI, Lee YK, Kim CH. Previsão da taxa de sobrevivência a 5 anos após cirurgia de fractura da anca utilizando um modelo de pontuação de fragilidade baseado numa avaliação geriátrica abrangente. J Korean Med Sci. 31 de mar de 2025;40(12):e40. doi: 10.3346/jkms.2025.40.e40. PMID: 40165573; PMCID: PMC11964903.