Introdução

As fracturas do fémur representam um risco elevado de agravamento funcional nos adultos mais velhos. Um ano após uma fratura do fémur proximal, a taxa de mortalidade ronda os 29%. O risco de sobrevivência a 5 anos após uma fratura do fémur é de cerca de 60%, pelo que a taxa de mortalidade continua a subir para cerca de 40%. Estes números deixam claro que devemos concentrar-nos em oferecer o percurso de cuidados mais eficaz para melhorar a recuperação funcional. A recuperação funcional varia muito de pessoa para pessoa e é influenciada pelo estado funcional antes da fratura, comorbilidades, função cognitiva, complicações perioperatórias e a exposição à reabilitação. As pessoas muitas vezes assumem que uma cirurgia bem-sucedida é suficiente, mas as directrizes de prática clínica recomendam mobilização precoce, fortalecimento progressivo, treino de equilíbrio e treino de marcha, em conjunto com uma reabilitação orientada para a função após ocorrer uma fratura da anca. Embora isto seja amplamente incentivado nos hospitais responsáveis pelo tratamento, nem sempre existe acompanhamento no período após a alta hospitalar. A reabilitação contínua, feita em casa ou em clínica, também é valiosa — desde que o plano de reabilitação seja seguido. Um desafio prático é que a reabilitação muda rapidamente do internamento para este período após a alta. No hospital, o exercício e a mobilização são geralmente supervisionados ou repetidamente incentivados por profissionais de saúde. Após a alta, a responsabilidade vai cada vez mais passando para o doente e para os seus cuidadores. Por isso, o facto de os doentes realmente realizarem os exercícios prescritos pode tornar-se um contributo importante para a recuperação subsequente.

Pesquisas anteriores já demonstraram que a adesão após fractura da anca é variável e pode ser influenciada pelos sintomas, factores psicológicos e pelo ambiente do doente. No entanto, Wu e os seus colegas identificaram várias lacunas. A adesão muito precoce, enquanto os doentes ainda estão no hospital antes da alta, tem recebido, comparativamente, pouca atenção em pessoas especificamente a recuperar de cirurgia por fractura do colo do fémur. Além disso, factores potencialmente relevantes como a dor, o medo de se movimentar, a confiança na reabilitação, o apoio social e a continuidade dos cuidados de reabilitação raramente foram estudados em conjunto. Por fim, continuava por esclarecer o grau em que a adesão nesta fase inicial se associava a um resultado clinicamente reconhecível, como a função da anca três meses mais tarde. Assim, este estudo foi conduzido para avaliar a influência da adesão ao exercício antes da alta e de mecanismos modificáveis em idosos com fracturas do colo do fémur, e perceber se estavam associados à adesão e à recuperação funcional aos 3 meses.

Métodos

Os investigadores realizaram um estudo de coorte observacional prospectivo num serviço de ortopedia na China entre janeiro e dezembro de 2025. Os autores observaram a reabilitação tal como ocorria durante os cuidados de rotina, mas não prescreveram nem padronizaram uma intervenção especial de reabilitação para o estudo; por isso, trata-se de um desenho observacional. 

Os participantes incluíam adultos com pelo menos 60 anos que tinham sofrido uma fractura do colo do fémur e foram submetidos a cirurgia de fixação interna, hemiartroplastia ou artroplastia total da anca. Era necessário um estado pós-operatório estável. Os doentes foram excluídos quando existiam problemas cognitivos ou psiquiátricos graves que impediam uma participação fiável, quando a fractura era patológica ou relacionada com tumor, quando havia traumatismo múltiplo, quando existia uma incapacidade neurológica ou relacionada com a anca importante e pré-existente, ou quando complicações pós-operatórias tornavam a mobilização de rotina insegura ou impossível.

O tratamento de reabilitação fornecido como cuidado clínico habitual foi observado e pode variar entre os indivíduos que participaram no estudo observacional. Os profissionais de reabilitação avaliaram a mobilidade e recomendaram progressões, enquanto as enfermeiras reforçaram as atividades prescritas, monitorizaram sintomas e segurança, e deram formação ao doente e aos cuidadores. 

A adesão ao exercício foi avaliada antes da alta com a Functional Exercise Adherence Scale for Orthopedic Patients, que é composta por 15 itens, cobrindo a adesão ao exercício físico, a adesão psicológica ao exercício e a adesão à aprendizagem ativa. A pontuação varia entre 15-75, sendo que valores mais altos indicam melhor adesão. 

O medo do movimento foi avaliado com recurso à Escala de Tampa para Cinesiofobia (TSK-17) de 17 itens. A autoeficácia na reabilitação foi avaliada com a Escala de Resultados de Autoeficácia para Reabilitação (12 itens). O apoio social foi medido através da Social Support Rating Scale (SSRS). A intensidade da dor pós-operatória foi medida com a Escala Numérica de 0-10 (NRS). A Harris Hip Score foi o instrumento de avaliação do restabelecimento funcional e foi recolhida aos 3 meses. A pontuação total, que varia entre 0-100, resulta dos itens de dor, funcionalidade e amplitude de movimento, e uma pontuação mais elevada indica melhor função da anca.

Resultados

Foram incluídos 230 doentes idosos após sofrerem uma fratura do colo do fémur, necessitando de reparação cirúrgica. A idade média era de 71,5 anos, e a amostra estava distribuída de forma quase equitativa entre homens e mulheres. 

Mesmo antes da alta, a pontuação de adesão funcional era de 49,9 ± 6,9 em 75 pontos. A pontuação média de HHS aos 3 meses foi de 69,2 ± 5,9 em 100. A tabela abaixo apresenta os outros resultados.

Quando foram analisadas separadamente as características de cada doente, a adesão foi maior nos doentes casados, naqueles com osteoporose, nos doentes cuja fratura resultou de causas que não foram uma queda e naqueles que receberam orientação de reabilitação documentada ou um plano de reabilitação após a alta. Estas diferenças entre grupos não indicam que estes factores, por si só, tenham causado uma adesão superior.

Os pacientes que tinham mais medo do movimento ou sentiam mais dor tendiam a relatar uma adesão à prática de exercício mais fraca. Em contrapartida, os pacientes com mais confiança na reabilitação e com um apoio social mais forte tendiam a aderir melhor. A melhor adesão no início também esteve fortemente associada a uma melhor função da anca aos três meses.

A matriz de correlação é apresentada na figura 3.

Quando estes factores foram considerados em conjunto, a menor preocupação com o movimento, a maior autoeficácia na reabilitação, o maior apoio social, menos dor, a existência de orientação de reabilitação documentada e ter um plano de reabilitação após a alta continuaram a estar independentemente associados a uma melhor adesão ao exercício. A osteoporose também esteve associada a uma maior adesão, embora este achado inesperado possa reflectir confundimento residual.

Após ajustamento para as outras variáveis do modelo, uma melhor adesão ao exercício precoce manteve-se fortemente associada a uma melhor função da anca aos três meses. Cada ponto adicional no score de adesão esteve associado, em média, a cerca de mais 0,84 pontos na Harris Hip Score. No entanto, a adesão e o apoio social relacionaram-se moderadamente entre si, o que dificultou separar as contribuições individuais de cada um para a recuperação.

Perguntas e reflexões

A adesão será mesmo um preditor da recuperação, ou será que uma recuperação precoce é que influencia a adesão?

Esta pode ser a pergunta mais importante ainda sem resposta. Os doentes que já estão a ir fisicamente bem pouco tempo após a cirurgia provavelmente acham a reabilitação mais fácil, têm mais sucesso na recuperação do movimento, ficam menos receosos e referem uma maior confiança. Por isso, a sua melhor pontuação na HHS três meses depois pode reflectir parcialmente a sua capacidade inicial de recuperação — em vez do efeito comportamental da adesão em si.

Um estudo futuro útil iria medir a função física de base na alta e ajustá-la antes de determinar se a adesão, por si só, prevê subsequentemente a evolução da função.

Porque é que a função pré-fractura não foi incluída?

Para a população com fractura da anca, isto parece ser especialmente importante. Um caminhante comunitário previamente independente e uma pessoa que já necessitava de uma assistência considerável antes da fractura têm “tectos” funcionais muito diferentes. Sem ter isso em conta de forma adequada, a interpretação do HHS mais tarde torna-se difícil.

O que é que “boa adesão ao tratamento” significa, quando toda a gente recebe uma prescrição diferente?

A adesão só é clinicamente relevante em relação ao que foi pedido ao doente para fazer. Um doente que completa 100% de um programa de baixa dose tem uma adesão elevada, mas pode receber um estímulo de reabilitação menor do que alguém que completa 70% de um programa progressivo e exigente.

Porque é que a osteoporose está associada a uma melhor adesão?

Os próprios autores tratam isto adequadamente como gerador de hipóteses. Talvez os doentes que já tinham sido diagnosticados com osteoporose tivessem tido mais contacto com profissionais de saúde, tivessem recebido educação prévia sobre a prevenção de fraturas, ou tenham percebido a sua lesão como um sinal de alerta mais forte. Mas nada neste estudo estabelece por que razão ocorreu a associação.

A adesão pode ser alterada?

Este estudo identifica doentes que tendem a ser mais ou menos aderentes. Não prova que intervenções direcionadas à cinesiofobia, autoeficácia, apoio social, dor ou planeamento da alta irão, com sucesso, aumentar a adesão. Mais importante ainda, não demonstra que aumentar a adesão, por si só, melhora o desfecho funcional, uma vez que isso exige um estudo de intervenção.

Que reabilitação é que os doentes receberam?

Não havia um protocolo de exercício do estudo fixo. Em vez disso, os participantes receberam o programa habitual de reabilitação pós-operatória do departamento. Dependendo do procedimento cirúrgico, das restrições à carga, da dor, da estabilidade clínica e da tolerância, a reabilitação consistia, em geral, em:

• bombagem do tornozelo;
• contracções isométricas do quadríceps;
• contracções isométricas glúteas;
• mobilização no leito;
• prática de transferência;
• apoio unipodal progressivo;
• a caminhar com um dispositivo de apoio;
• exercícios de amplitude de movimento dentro das precauções no pós-operatório.

As restrições de carga e as precauções médicas foram determinadas pela equipa de ortopedia. Os profissionais de reabilitação avaliaram a mobilidade e orientaram a progressão, enquanto as enfermeiras reforçaram as atividades prescritas, monitorizaram os sintomas e a segurança e deram formação aos doentes e cuidadores.

A frequência, a duração e a progressão dos exercícios foram determinadas individualmente, e não com base num protocolo padronizado.

Isso tem uma implicação importante para os fisioterapeutas que estão a ler o estudo: sabemos se os participantes referiram seguir “exercício funcional”, mas não sabemos exatamente quanto exercício foi prescrito a cada doente, o quão difícil era, nem de que forma a reabilitação foi avançando.

Reabilitação na alta

Além disso, os investigadores registaram se a documentação médica ou de enfermagem indicava que os doentes tinham:

• recebeu orientação sobre reabilitação em regime de internamento; e
• recebeu um plano de reabilitação após a alta.

Um plano de alta pode incluir aconselhamento sobre exercício, restrições quanto à carga a suportar, precauções de segurança, instruções para cuidadores e orientações para o acompanhamento.

Importa referir que não foram tratamentos aleatorizados. Alguns doentes receberam orientação documentada e outros não, por razões que o estudo não registou de forma sistemática.

O que significam a adesão ao exercício físico, a adesão ao exercício psicológico e a adesão à aprendizagem ativa?

A Escala de Adesão à Exercícios Funcionais para Doentes Ortopédicos inclui três dimensões: adesão à prática de exercício físico, adesão psicológica ao exercício e adesão à aprendizagem ativa. Em conjunto, estas dimensões procuram captar não só se os doentes realizam os exercícios prescritos, mas também a sua disposição para participar na reabilitação e o grau em que procuram ativamente informação e aprendem a executar a sua reabilitação. Cada item é pontuado de 1 a 5, dando uma pontuação total de 15–75, sendo que valores mais altos indicam melhor adesão.

A adesão ao exercício físico refere-se a se o doente de facto realiza os exercícios funcionais prescritos.

Aderência à prática de exercícios psicológicos refere-se à vontade e à motivação do doente para participar na reabilitação e manter-se nela.

A adesão à aprendizagem ativa diz respeito a saber se o doente tenta ativamente perceber o processo de reabilitação, procura informação ou orientação e aprende a realizar os exercícios de forma adequada.

Os itens individuais do questionário não foram reproduzidos em Wu et al., por isso estas descrições devem ser entendidas como explicações práticas das três dimensões da escala — em vez da formulação exata dos itens originais.

A pontuação média de adesão foi de 49,9 em 75, o que equivale a aproximadamente 67% da pontuação máxima possível. Isto é consistente com a descrição dos autores da adesão como moderada, embora tenham analisado a adesão de forma contínua em vez de categorizar os doentes em grupos de baixa, média ou alta adesão.

Fala-me de nerds

O que é que significa B = 0.842? Numa regressão linear, B representa a alteração esperada no desfecho para um aumento de uma unidade no preditor, mantendo constantes as restantes variáveis incluídas. Aqui: B = 0.842 significa, aproximadamente, que cada ponto adicional na escala de adesão esteve associado a mais 0.842 pontos no HHS aos três meses. O intervalo de confiança, 0.688–0.996, indica o intervalo de valores do coeficiente compatíveis com o modelo estatístico e os dados, tendo em conta as suas premissas. Como o intervalo de confiança não inclui o zero e p < 0.001, a associação é estatisticamente convincente. O que a significância estatística não nos consegue dizer é se a relação é causal.

Correlação não é causalidade

Uma correlação de r = 0,838 entre a adesão e o HHS parece extremamente impressionante. Mas repare no que o estudo, na prática, mediu: As pessoas que aderiram mais antes da alta passaram, subsequentemente, a ter melhor função da anca. Isso não nos diz qual das explicações seguintes está correcta:

Adesão → recuperação melhor: Mais exercício melhora mesmo a função que vem a seguir.

Recuperação precoce melhor → mais adesão: Os doentes que já estavam a recuperar bem acharam os exercícios mais fáceis e, por isso, aderiram mais.

Uma terceira variável — em ambos os casos: Os doentes que eram, antes da fratura, mais saudáveis, menos frágeis, mais íntegros a nível cognitivo e mais independentes, ou que receberam uma reabilitação mais intensiva, podem tanto exercitar mais como recuperar melhor.

Os três mecanismos podem ocorrer em simultâneo. O estudo prospetivo estabelece que a adesão foi medida antes da avaliação final do HHS, o que reforça o argumento temporal em comparação com um estudo transversal. Mas a ordem temporal, por si só, não estabelece causalidade.

O modelo de regressão da adesão gerou um R² ajustado = 0,932, o que significa que as variáveis incluídas explicaram estatisticamente aproximadamente 93% da variância observada na adesão. Um R² ajustado de 0,932 é invulgarmente elevado para um desfecho comportamental e exige uma interpretação cuidadosa, especialmente porque várias variáveis psicossociais estavam fortemente intercorrelacionadas. Uma possível explicação é que alguns questionários avaliam constructos altamente sobrepostos. O apoio social correlacionou-se fortemente com a adesão, enquanto a autoeficácia e a cinéfobia também se relacionaram fortemente com a adesão — e entre si. Assim, as variáveis podem estar a descrever parcialmente diferentes aspetos das mesmas características subjacentes do doente, por exemplo confiança, envolvimento, prontidão psicológica e disponibilidade de apoio.

Foi observada multicolinearidade, o que se torna especialmente relevante no modelo HHS, em que a adesão e o apoio social estavam fortemente correlacionados, e os seus factores de inflação da variância (VIF) foram:

• Adesão ao VIF = 6.953

• Apoio social VIF = 6,111

Um VIF superior a aproximadamente 5 costuma levantar preocupação relativamente à multicolinearidade moderada. A multicolinearidade não torna necessariamente o modelo de regressão completo inútil, mas pode tornar os coeficientes individuais de regressão menos estáveis e mais difíceis de separar, sobretudo no caso da adesão e do apoio social.

Por exemplo: O apoio social está associado a uma função melhor porque melhora a adesão? Ou a melhor adesão apenas identifica pessoas que recebem mais apoio? Ou será que ambos estão a captar um construto mais abrangente, como o envolvimento na reabilitação? Este é um ponto que este estudo não consegue esclarecer de forma adequada. De forma interessante, o apoio social correlacionou-se fortemente com a HHS (r = 0,733), mas deixou de ser significativamente independente depois de a adesão entrar no modelo de regressão da HHS. Assim sendo, os autores sugerem que a adesão poderia, potencialmente, estar na via entre o apoio e a recuperação, mas continua a ser uma hipótese até haver confirmação adicional.

Limitações importantes

Uma grande limitação é que a adesão foi medida apenas uma vez, antes da alta. Por isso, não sabemos se os doentes mantiveram o mesmo nível de adesão durante os três meses seguintes. Um doente poderia ter aderido bem no hospital, mas ter deixado de fazer exercício em casa, ou o inverso.

Além disso, a adesão à reabilitação foi autorrelatada. O estudo não monitorizou objetivamente a participação na atividade física, o que levanta a possibilidade de enviesamento por desejabilidade social: os doentes que querem parecer motivados podem reportar uma adesão melhor do que a que realmente ocorreu. Além disso, a adesão, a autoeficácia, o apoio social, a cinesiofobia e a dor foram avaliados todos à mesma altura, recorrendo a questionários. Isto pode ter inflacionado algumas associações devido à variância do método comum: as pessoas que respondem de forma positiva a um questionário podem também tender a responder de forma positiva aos outros.

Não sabemos qual era a dose de reabilitação, uma vez que a reabilitação foi intencionalmente deixada como cuidado clínico habitual. Isto melhora a validade ecológica, mas cria um grande problema de interpretação. Frequência, intensidade, duração, progressão do exercício e envolvimento do terapeuta não foram quantificados de forma adequada. Por isso, dois doentes poderiam ambos obter uma pontuação elevada em “aderência”, apesar de seguirem programas muito diferentes. Um pode completar caminhadas progressivas frequentes e treino de força, enquanto outro pode cumprir com fidelidade um programa muito mais leve. O estudo mede a aderência à prescrição, mas não nos diz se a própria prescrição era equivalente ou óptima.

Os potenciais factores de confusão importantes não foram captados de forma suficientemente abrangente, incluindo autonomia pré-fractura, fragilidade, comorbilidades, uso de medicação, tempo de internamento, destino da alta e intensidade da reabilitação. Isto é relevante porque um doente mais apto e mais independente pode tanto aderir melhor como recuperar melhor, fazendo com que a adesão pareça mais influente do que realmente é.

A seleção e a generalização também são preocupações. Apenas 230 dos 352 doentes inicialmente rastreados foram incluídos na análise final, e os autores não conseguiram comparar de forma adequada os participantes analisados com os não analisados. Além disso, o estudo foi realizado num único hospital na China, pelo que a organização dos cuidados de saúde, o envolvimento da família, as práticas de alta e o apoio social podem ser diferentes de outros contextos.

Mensagens para levar para casa

Mesmo a melhor cirurgia não garante uma recuperação total do doente. A reabilitação no pós-operatório é central para a recuperação, mas prescrever exercícios é apenas parte do desafio. Os doentes que referiram uma maior adesão também tendiam a referir menos medo do movimento, mais confiança na reabilitação, mais apoio social, menos dor e melhor continuidade no planeamento da reabilitação.

A mensagem prática, portanto, não é apenas dar aos doentes mais exercícios. Pode ser mais útil perguntar se a pessoa à sua frente consegue, de forma realista, cumprir o plano de reabilitação quando a supervisão deixar de existir.

Avalie o medo relacionado com o movimento. Perceba se a pessoa entende o que é seguro. Crie confiança com uma progressão atingível. Aborde a dor nos casos em que limita a participação. Envolva os cuidadores, quando for adequado. Torne o plano de reabilitação após a alta mais concreto, em vez de deixar o doente apenas com orientações genéricas.

O estudo não prova que a adesão leva a uma recuperação melhor. Os doentes que estavam mais saudáveis, menos frágeis, melhor apoiados ou que já recuperavam com mais sucesso podem tanto ter aderido melhor como ter obtido melhores resultados nas pontuações HHS. Fatores basais importantes, como a função antes da fratura, a fragilidade e a dose de reabilitação, não foram controlados de forma adequada, enquanto a adesão em si foi medida apenas uma vez e baseou-se no autorrelato do doente.

Por isso, o estudo apresenta um argumento forte para encarar a fraca adesão precoce como um sinal de alerta clínico — mas ainda não para tratar a adesão como um alvo de tratamento causal comprovado.

Referência

Wu, B., Chen, Q., Pan, W. et al. Aderência ao exercício funcional no pós-operatório precoce e a sua associação com a recuperação funcional da anca aos 3 meses em adultos mais velhos após cirurgia por fractura do colo do fémur: um estudo observacional prospectivo. BMC Musculoskelet Disord (2026).