Entendendo o papel da fisioterapia no tratamento da enxaqueca

Esta postagem do blog é em grande parte derivada de nossa entrevista em podcast sobre o que os fisioterapeutas podem fazer para ajudar pacientes com enxaqueca com a Dra. Kerstin Luedke. O conteúdo foi complementado com evidências científicas. Não se trata, de forma alguma, de uma visão geral completa da literatura científica sobre enxaqueca, mas tem como objetivo fornecer informações importantes para o leitor. Aproveite a leitura!

A enxaqueca é um distúrbio neurológico complexo caracterizado por dores de cabeça recorrentes, geralmente acompanhadas de náuseas, vômitos e sensibilidade à luz e ao som. Para muitos pacientes, a enxaqueca pode prejudicar significativamente a qualidade de vida e o funcionamento diário. As abordagens tradicionais de tratamento têm se concentrado principalmente em intervenções farmacológicas; no entanto, o papel da fisioterapia e da terapia manual no tratamento da enxaqueca está sendo cada vez mais reconhecido. Nesta postagem do blog, exploramos os mais recentes insights e descobertas de pesquisas sobre as contribuições da fisioterapia para o tratamento da enxaqueca, com base em uma discussão aprofundada com a Dra. Kerstin Luedtke, uma das principais especialistas na área.

O que é enxaqueca? Uma definição e subcategorias

A enxaqueca é um distúrbio neurológico caracterizado por episódios recorrentes de dor de cabeça que atendem a critérios específicos de diagnóstico. O professor Kerstin enfatizou que as enxaquecas não são simplesmente dores de cabeça causadas por disfunção do pescoço ou estresse, mas envolvem alterações neurológicas distintas que afetam tanto a cabeça quanto o sistema nervoso como um todo.

Para ser classificada como enxaqueca, certas características clínicas devem estar presentes, a saber, as seguintes:

1. Um histórico de pelo menos cinco ataques de cefaleia que atendam aos critérios 2 e 4 (veja abaixo)
2. Ataques de dor de cabeça com duração de 4 a 72 horas (não tratados ou tratados sem sucesso)
3. A dor de cabeça tem pelo menos duas das quatro características a seguir:
   • localização unilateral
   • qualidade pulsante
   • intensidade de dor moderada ou grave
   • agravamento ou evitação de atividades físicas rotineiras (por exemplo, caminhar ou subir escadas)
4. Durante a dor de cabeça, pelo menos um dos seguintes itens:
   • náusea e/ou vômito
   • fotofobia e fonofobia

Esses critérios são descritos em sistemas internacionais de classificação e servem para diferenciar a enxaqueca de outros tipos de cefaleia.

Subtipos de enxaqueca

A enxaqueca também pode ser classificada em subtipos, incluindo:

• Enxaqueca sem aura: A forma mais comum, caracterizada pelos sintomas típicos sem nenhum sintoma neurológico anterior.
• Enxaqueca com aura: Envolve sintomas neurológicos, como distúrbios visuais, alterações sensoriais ou fraqueza motora que precedem a fase de cefaleia.
• Enxaqueca crônica: Definido como tendo 15 ou mais dias de dor de cabeça por mês, sendo que pelo menos oito dias atendem aos critérios para enxaqueca.
• Enxaqueca vestibular: Caracterizado por episódios de vertigem e distúrbios de equilíbrio, que podem ocorrer com ou sem dor de cabeça.

Uma lista completa dos subtipos de enxaqueca e dos sintomas associados pode ser encontrada no site da Classificação Internacional de Transtornos de Cefaleia.

Fisiopatologia da enxaqueca

A enxaqueca representa um estado de hipersensibilidade e desregulação no sistema nervoso central, envolvendo disfunções intrincadas em várias regiões e sistemas cerebrais. A interação entre o hipotálamo, o cerebelo, o sistema trigeminal e outros circuitos neurais sustenta os diversos sintomas experimentados durante os ataques, incluindo dor, sensibilidade sensorial e efeitos sistêmicos. Longe de ser apenas uma forte dor de cabeça, a enxaqueca é uma condição neurológica complexa com um impacto de amplo alcance.

O papel do hipotálamo

Muitas vezes descrito como o "gerador da enxaqueca", o hipotálamo é fundamental para iniciar e orquestrar as crises de enxaqueca, principalmente durante a fase prodrômica, o período que antecede o início da dor. Pesquisas indicam um aumento da atividade no hipotálamo durante essa fase, correlacionado a sintomas como bocejos, fadiga, alterações de humor e desejo por comida. Esses sinais iniciais sugerem que o hipotálamo atua como um centro de controle central, preparando o cenário para a cascata de eventos que levam à enxaqueca.

Estudos recentes de ressonância magnética mostraram que o hipotálamo apresenta ativação elevada em resposta a estímulos visuais, auditivos e dolorosos. Essa pesquisa indica que o hipotálamo desempenha um papel importante no processamento de várias entradas sensoriais, contribuindo para a experiência geral da enxaqueca.

Envolvimento do cerebelo

O cerebelo, tradicionalmente associado ao equilíbrio e à coordenação motora, também apresenta atividade aumentada em pessoas que sofrem de enxaqueca. Essa hiperativação contribui para sintomas como tontura, náusea e distúrbios de equilíbrio. A exposição ao movimento, como em ambientes de realidade virtual, pode exacerbar esses efeitos, destacando a sensibilidade do cerebelo em pacientes com enxaqueca.

Sensibilização do sistema trigeminal

O sistema trigeminal é fundamental na transmissão de sinais sensoriais da cabeça e da face e torna-se excessivamente sensível durante uma enxaqueca. Essa sensibilidade aumentada resulta na dor latejante característica da enxaqueca. O sistema trigeminal interage com as entradas de outras áreas, como o sistema musculoesquelético, potencialmente intensificando a dor de cabeça quando problemas como a tensão no pescoço estão presentes.

Disfunção vestibular

Os sintomas vestibulares, incluindo vertigem e instabilidade, são predominantes em algumas pessoas que sofrem de enxaqueca. A enxaqueca vestibular é caracterizada por distúrbios proeminentes do equilíbrio, mas mesmo as pessoas que não têm esse subtipo frequentemente apresentam instabilidade postural sutil e oscilação. As alterações na função e na estrutura do cérebro contribuem para esses sintomas, ressaltando os efeitos generalizados da enxaqueca no sistema nervoso.

Sintomas comuns

Os sintomas da enxaqueca podem variar significativamente entre os indivíduos, mas geralmente seguem um padrão específico:

1. Fase prodrômica: Essa fase inicial pode ocorrer horas ou até dias antes da dor de cabeça propriamente dita. Durante esse período, os indivíduos podem experimentar mudanças sutis que servem como avisos. Os sintomas comuns incluem:

• Mudanças de humor: Aumento da irritabilidade ou sensação de euforia.
• Fadiga: Sensação de cansaço ou pouca energia.
• Desejos de comer: Um desejo intenso por alimentos específicos, geralmente doces ou carboidratos.
• Bocejando: O bocejo frequente pode sinalizar o início de um ataque.

2. Fase da aura (se presente): Se a condição for acompanhada de auras, elas se manifestam mais comumente como distúrbios visuais e, menos comumente, como sintomas neurológicos ou motores. As auras também podem se manifestar sem serem seguidas por um ataque de dor de cabeça. Os sintomas incluem:
   • Você vê manchas, pontos brilhantes, flashes de luz, ziguezagues
   • Perturbação da fala (afasia)
   • Formigamento nos membros ou no rosto
   • Fraqueza muscular
3. Fase de ataque da dor de cabeça: A marca registrada de uma enxaqueca, essa fase é caracterizada por dor intensa e muitas vezes debilitante. Os principais recursos incluem:
   • Localização: A cefaleia é geralmente unilateral, afetando um lado da cabeça, mas pode se espalhar para ambos os lados.
   • Qualidade da dor: A dor é geralmente descrita como latejante ou pulsante e pode variar de intensidade moderada a grave.
   • Sintomas associados: Muitos indivíduos apresentam náuseas e vômitos, além de sensibilidade significativa à luz (fotofobia) e ao som (fonofobia). Isso pode dificultar o funcionamento normal durante um ataque, já que os sons e as luzes do dia a dia se tornam insuportáveis.
4. Fase pós-dromo: Após a dor de cabeça, os indivíduos podem passar por um período de recuperação que pode durar horas ou dias. Os sintomas durante essa fase podem incluir:
   • Fadiga: Uma sensação persistente de exaustão.
   • Mudanças de humor: Uma sensação de alívio ou, ao contrário, um humor baixo ou irritabilidade.
   • Dificuldades cognitivas: Problemas de concentração ou memória.

Prevalência, fatores de risco e gatilhos

A enxaqueca afeta uma parcela significativa da população, com estimativas que sugerem que cerca de 15% dos adultos sofrem de enxaqueca. A prevalência varia de acordo com o gênero, sendo que as mulheres têm três vezes mais probabilidade de sofrer de enxaqueca do que os homens. No entanto, esse número é incerto, pois não está claro se os homens têm menos probabilidade de procurar ajuda médica em caso de enxaqueca. Vários fatores de risco e fatores desencadeantes contribuem para a probabilidade de você ter enxaqueca, inclusive:

• Estresse: Embora os indivíduos com enxaqueca normalmente não sofram mais estresse do que aqueles sem enxaqueca, o estresse parece ser um fator significativo no desencadeamento das crises de enxaqueca, principalmente durante os períodos que se seguem ao aumento dos níveis de estresse. Muitas pessoas que sofrem de enxaqueca relatam ter o que chamam de "dores de cabeça de fim de semana".
• Clima: Muitas pessoas com enxaqueca frequentemente afirmam que as mudanças nas condições climáticas desencadeiam seus episódios de enxaqueca; no entanto, as pesquisas ainda não conseguiram confirmar isso.
• Genética: Um histórico familiar de enxaqueca aumenta o risco.
• Outros fatores ambientais: A exposição a luzes brilhantes e cheiros fortes pode precipitar os ataques.

As enxaquecas geralmente começam durante a puberdade, com os indivíduos apresentando os primeiros episódios na adolescência e geralmente os acompanham durante toda a vida produtiva. Esse momento representa um desafio significativo, pois as enxaquecas ocorrem predominantemente quando os indivíduos estão concentrados em suas carreiras, no trabalho e na criação dos filhos. Depois de atingir esse pico, muitas pessoas experimentam um declínio gradual na frequência das enxaquecas à medida que envelhecem, especialmente as mulheres, que podem notar uma redução nas ocorrências de enxaqueca por volta da menopausa.

Diagnóstico

Bandeiras vermelhas

Ao diagnosticar enxaquecas, os profissionais de saúde devem ficar atentos aos "sinais de alerta" que sugerem uma condição subjacente mais séria em vez de um distúrbio primário de cefaleia. Esses sinais de alerta incluem:

• Dores de cabeça de trovão: Dores de cabeça repentinas e fortes que atingem a intensidade máxima em segundos e podem indicar condições como hemorragia subaracnóidea.
• Dores de cabeça que pioram progressivamente com o tempo: Esse padrão pode sugerir um efeito de massa, como um tumor cerebral ou outras anormalidades estruturais.
• Dores de cabeça novas ou pela primeira vez em indivíduos com mais de 50 anos de idade: Essas dores de cabeça merecem uma investigação cuidadosa, pois podem indicar arterite temporal ou outras condições graves.
• Dores de cabeça associadas a sintomas sistêmicos: Febre, perda de peso ou outros sinais de doença sistêmica podem indicar infecções ou doenças sistêmicas.
• Sintomas neurológicos: Confusão persistente, déficits focais ou convulsões junto com uma cefaleia exigem avaliação urgente.

Para garantir uma avaliação completa, o critério SNOOP é frequentemente aplicado. Esse acrônimo destaca as principais áreas a serem investigadas durante uma avaliação de cefaleia:

• S: Sintomas sistêmicos (p. ex., febre, perda de peso) ou Fatores de risco secundários (p. ex., câncer, HIV).
• N: Sintomas ou sinais neurológicos (por exemplo, déficits focais, alteração da consciência).
• O: Início súbito ou abrupto (por exemplo, dor de cabeça em forma de trovão).
• O: Idade avançada no início da cefaleia (geralmente acima de 50 anos).
• P: Mudança de padrão ou cefaleia progressiva, especialmente se for diferente da apresentação habitual do paciente.

Avaliação

Os fisioterapeutas são parte integrante da avaliação e do gerenciamento dos distúrbios de cefaleia, abordando os fatores musculoesqueléticos que podem contribuir para os sintomas do paciente. As avaliações abrangentes de fisioterapia se concentram na avaliação da mobilidade do pescoço, da postura, da força muscular e da presença de pontos de gatilho. Esses elementos estão intimamente associados a dores de cabeça do tipo tensional e podem exacerbar enxaquecas, enfatizando a importância de sua identificação e gerenciamento.

Para simplificar e aprimorar esse processo, foi desenvolvida uma bateria de testes padronizados (Leudke et al., 2016). Essa bateria permite que os fisioterapeutas avaliem sistematicamente as deficiências físicas e funcionais relacionadas aos distúrbios de cefaleia. Embora altamente eficaz na identificação de disfunções musculoesqueléticas, essa ferramenta não foi projetada para diferenciar entre tipos distintos de cefaleia, como enxaqueca, cefaleia do tipo tensional ou cefaleia em salvas. A limitação está na sobreposição de sintomas físicos - disfunção do pescoço, tensão muscular e problemas posturais são comuns em diferentes transtornos de cefaleia. Por exemplo, os pontos de gatilho e a dor no pescoço são predominantes tanto na cefaleia do tipo tensional quanto na enxaqueca, tornando a bateria de testes insuficiente como ferramenta de diagnóstico autônoma.

Para resolver essa lacuna, os critérios de classificação da International Headache Society (IHS) oferecem uma estrutura confiável para identificar os tipos de cefaleia. Esses critérios orientam os fisioterapeutas na combinação dos achados da bateria de testes com diretrizes diagnósticas mais amplas, permitindo decisões informadas sobre a necessidade de prosseguir com o tratamento ou encaminhar o paciente para avaliação médica adicional. Essa abordagem garante que os indivíduos com dores de cabeça primárias, adequadas à fisioterapia, recebam cuidados direcionados, enquanto aqueles que apresentam sinais de alerta ou condições complexas sejam direcionados aos médicos especialistas apropriados.

Para diagnosticar especificamente a enxaqueca, os profissionais de saúde geralmente se baseiam em um histórico médico detalhado e em um exame físico, complementados pelos critérios da Classificação Internacional de Transtornos de Cefaleia (ICHD). Em casos de apresentações atípicas ou súbitas, estudos de imagem, como ressonância magnética ou tomografia computadorizada, podem ser empregados para excluir outras possíveis causas da cefaleia. 

Diagnóstico diferencial

Pesquisas revelaram que mais de 90% dos pacientes com enxaqueca apresentam disfunções musculoesqueléticas detectáveis. Essa descoberta significativa levanta várias questões sobre a relação entre essas disfunções e as crises de enxaqueca. Esses problemas musculoesqueléticos são um fator causal da enxaqueca, um fator contribuinte ou apenas uma consequência de episódios repetidos de dor de cabeça? A compreensão dessa relação é complexa e vai além da simples avaliação da função cervical.

Embora os estudos tenham destacado a prevalência de disfunções musculoesqueléticas entre os pacientes com enxaqueca, eles não diferenciaram efetivamente entre enxaqueca e cefaleia cervicogênica. Embora se esperasse que testes específicos pudessem esclarecer essas distinções, como o teste de flexão-rotação que avalia a articulação C1/C2 em rotação, esses testes geralmente produzem resultados positivos para ambos os tipos de cefaleia, indicando uma falta de diferenciação clara.

No entanto, é essencial considerar o papel de manobras específicas na avaliação dos tipos de cefaleia. Por exemplo, se determinadas posições ou movimentos da cabeça - como extensão ou flexão lateral - provocarem o padrão típico de cefaleia, isso pode sugerir uma cefaleia cervicogênica em vez de uma enxaqueca. No entanto, vale a pena observar que a dor referida à cabeça também pode ocorrer em pacientes com enxaqueca, complicando o processo de diagnóstico.

Outro aspecto crucial da diferenciação das dores de cabeça está na compreensão das dores de cabeça do tipo tensional (TTH). Apesar do nome, a tensão muscular associada à TTH não é um fator causal; em vez disso, é um sintoma que surge do transtorno de cefaleia subjacente. A TTH é classificada como uma cefaleia primária, originada no próprio cérebro. Embora os fisioterapeutas possam ajudar a aliviar a tensão no pescoço, é importante reconhecer que essa tensão muscular não é a causa principal da dor de cabeça.

Devido a essas complexidades, os fisioterapeutas devem se basear nos critérios de classificação da International Headache Society (IHS), que se concentram principalmente no histórico e na sintomatologia do paciente. A avaliação dos fatores musculoesqueléticos ainda é valiosa, pois informa as decisões de tratamento e ajuda a determinar se a fisioterapia é apropriada para o paciente. Compreender as nuances dos diferentes tipos de cefaleia permite que os fisioterapeutas ofereçam intervenções personalizadas que tratem de sintomas específicos e melhorem os resultados dos pacientes.

Tratamento

A fisioterapia e a terapia manual demonstraram ser eficazes no tratamento de dores de cabeça. No entanto, é essencial entender sua função no contexto mais amplo do tratamento da enxaqueca. Embora a fisioterapia não possa curar a enxaqueca, ela certamente pode contribuir para aliviar os sintomas associados e melhorar os resultados do paciente.

É importante reconhecer que a enxaqueca não é um problema exclusivo do pescoço e, portanto, não se pode esperar que a fisioterapia, por si só, resolva o problema. Os pacientes devem ser informados sobre essa limitação para estabelecer expectativas realistas. O controle eficaz da dor aguda, como o uso de triptanos ou outros medicamentos, continua sendo crucial para quem sofre de enxaqueca, e seria antiético restringir o acesso a esses medicamentos. Alguns pacientes podem responder melhor a tratamentos específicos, e medicamentos preventivos - como antidepressivos ou antiepilépticos - podem ser benéficos para aqueles que sofrem ataques mais frequentes ou graves.

Para os fisioterapeutas, o foco deve ser o tratamento de qualquer disfunção musculoesquelética existente, especialmente no pescoço. Pesquisas indicam que as pessoas com problemas no pescoço geralmente apresentam maior frequência de ataques de enxaqueca e maior incapacidade. Ao tratar essas disfunções, os fisioterapeutas podem ajudar a minimizar a nocicepção adicional, que pode piorar a qualidade de vida.

Estudos recentes mostraram resultados promissores com relação ao impacto das intervenções de fisioterapia. Por exemplo, a adição de componentes educacionais à terapia manual foi associada a uma redução nos dias de dor de cabeça. Além disso, as comparações da terapia manual com exercícios aeróbicos baseados em diretrizes revelaram que ambas as abordagens levaram a uma redução semelhante na frequência da dor de cabeça.

Em geral, a abordagem e as recomendações de tratamento a seguir são um bom ponto de partida para o tratamento de pacientes com enxaqueca:

Aderência às diretrizes: O tratamento deve estar alinhado com as diretrizes estabelecidas que enfatizam uma abordagem multifacetada para o controle da enxaqueca.

Exercício aeróbico: A prática de exercícios aeróbicos é benéfica para quem sofre de enxaqueca, mesmo que o tamanho do efeito seja modesto. É essencial educar os pacientes sobre o momento de se exercitar, aconselhando-os a evitar atividades físicas durante as 48 horas que antecedem uma crise de enxaqueca e, ao mesmo tempo, incentivando a atividade aeróbica regular durante os períodos sem sintomas. Pesquisas sugerem que exercícios de maior intensidade proporcionam melhores resultados do que exercícios de intensidade leve.

Técnicas de relaxamento: A incorporação de estratégias de relaxamento nas rotinas diárias pode ser útil. Atividades consideradas relaxantes - como caminhar na natureza, passar tempo de qualidade com pessoas queridas ou simplesmente tirar um momento para relaxar - podem afetar significativamente os níveis de estresse e o bem-estar geral.

Hidratação: Enfatizar a hidratação adequada é importante, não apenas por seus benefícios fisiológicos, mas também como uma prática consciente que permite que os indivíduos façam pausas em seus estressores diários.

Educação: Fornecer informações sobre a neurofisiologia da enxaqueca pode capacitar os pacientes. Entender sua condição pode desmistificar os sintomas, reduzir a ansiedade e garantir que as enxaquecas não são indicativas de problemas de saúde mais sérios.

Rastreamento de sintomas: Incentivar os pacientes a manter um diário de cefaleia pode ser uma forma eficaz de monitorar os sintomas e avaliar o impacto de várias intervenções ao longo do tempo.

Promover a estabilidade: Ajudar os pacientes a estabelecer rotinas estáveis pode ajudar a controlar as enxaquecas de forma eficaz. Isso inclui manter horários regulares de refeições e sono para estabilizar o açúcar no sangue e descansar. Por exemplo, gerenciar tarefas de trabalho, como responder e-mails, durante os fins de semana pode ajudar a manter um nível de estresse mais consistente durante a semana. 

O tratamento da enxaqueca enfatiza cada vez mais uma perspectiva holística, reconhecendo que os fatores físicos, psicológicos e de estilo de vida desempenham papéis importantes no controle da enxaqueca. Essa abordagem mais ampla reflete a prática em evolução da fisioterapia no tratamento de condições de saúde complexas.

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Direções futuras na pesquisa sobre enxaqueca

Apesar dos avanços na compreensão da enxaqueca, ainda existem lacunas significativas no cenário das pesquisas. Uma das principais áreas que precisam ser mais exploradas é a função do sistema musculoesquelético no controle da enxaqueca. Embora haja um reconhecimento crescente de sua importância, as diretrizes clínicas atuais, principalmente na Alemanha, ainda não incorporaram a fisioterapia, a terapia manual ou os exercícios como opções viáveis de tratamento. Os defensores da área esperam que as futuras revisões resolvam esse descuido.

Além disso, a investigação dos mecanismos de aprendizagem relacionados à enxaqueca apresenta um caminho intrigante para a pesquisa. Embora seja essencial esclarecer que os indivíduos não "aprendem" simplesmente a ter enxaqueca, existe a possibilidade de que os comportamentos de dor possam ser influenciados por experiências observacionais. Por exemplo, as crianças podem imitar os comportamentos observados nos pais que sofrem de enxaqueca, o que pode afetar sua própria percepção da dor e estratégias de controle.

Outra área de estudo promissora envolve a dinâmica dos efeitos nocebo e placebo no tratamento da enxaqueca. As primeiras descobertas sugerem que esses fatores psicológicos podem desempenhar um papel mais sutil do que se entendia anteriormente, destacando a complexidade do controle da dor.

Por fim, existe uma necessidade premente de ECRs abrangentes com foco na eficácia da fisioterapia para pacientes com enxaqueca. Esses estudos podem fornecer informações valiosas e demonstrar a eficácia das abordagens fisioterapêuticas, contribuindo para estratégias mais holísticas e eficazes de controle da enxaqueca.

Referências

Carvalho, G. F., Becnel, A. R., Miske, C., Szikszay, T. M., Adamczyk, W. M., & Luedtke, K. (2022). Comprometimento do controle postural em pacientes com cefaleia - uma revisão sistemática e meta-análise. Dor de cabeça: The Journal of Head and Face Pain, 62(3), 241-270.

Carvalho, G. F., Mehnert, J., Basedau, H., Luedtke, K., & May, A. (2021). Processamento cerebral de estímulos visuais de automovimento em pacientes com enxaqueca: um estudo de fMRI. Neurology, 97(10), e996-e1006.

Luedtke, K., Adamczyk, W., Mehrtens, K., Moeller, I., Rosenbaum, L., Schaefer, A., ... & Wollesen, B. (2018). Limiares de discriminação cervical superior de dois pontos em pacientes com enxaqueca e controles sem dor de cabeça. The Journal of Headache and Pain, 19, 1-7.

Luedtke, K., Boissonnault, W., Caspersen, N., Castien, R., Chaibi, A., Falla, D., ... & May, A. (2016). Consenso internacional sobre os testes de exame físico mais úteis usados por fisioterapeutas em pacientes com cefaleia: Um estudo Delphi. Manual therapy, 23, 17-24.

Luedtke, K., Starke, W., & May, A. (2018). Disfunção musculoesquelética em pacientes com enxaqueca. Cephalalgia, 38(5), 865-875.

Luedtke, K., Starke, W., Korn, K. V., Szikszay, T. M., Schwarz, A., & May, A. (2020). Tratamento do pescoço comparado a exercícios aeróbicos na enxaqueca: um estudo clínico baseado em preferências. Cephalalgia Reports, 3, 2515816320930681.

Mehnert, J., & May, A. (2019). Alterações funcionais e estruturais no cerebelo da enxaqueca. Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism, 39(4), 730-739.

Meise, R., Carvalho, G. F., Thiel, C., & Luedtke, K. (2023). Efeitos adicionais da educação em neurociência da dor combinada com fisioterapia na frequência da dor de cabeça de pacientes adultos com enxaqueca: um estudo controlado e randomizado. Cephalalgia, 43(2), 03331024221144781.

Olesen, J. (2016). Da ICHD-3 beta para a ICHD-3. Cephalalgia, 36(5), 401-402.

Schulte, L. H., & May, A. (2016). O gerador de enxaqueca revisitado: varredura contínua do ciclo da enxaqueca durante 30 dias e três ataques espontâneos. Brain, 139(7), 1987-1993.

Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M., & Steiner, T. J. (2022). A prevalência global de cefaleia: uma atualização, com análise das influências de fatores metodológicos nas estimativas de prevalência. The journal of headache and pain, 23(1), 34.

Woldeamanuel, Y. W., & Oliveira, A. B. (2022). Qual é a eficácia do exercício aeróbico versus o treinamento de força no tratamento da enxaqueca? Uma revisão sistemática e meta-análise de rede de ensaios clínicos. The Journal of Headache and Pain, 23(1), 134.