Introdução

Algumas pessoas com dor lombar crónica são encaminhadas quando uma tentativa de gestão conservadora não foi suficiente para curar a dor. Um dos possíveis procedimentos cirúrgicos neste grupo é a fusão da coluna lombar (artrodese lombar). Essa abordagem cirúrgica imobiliza uma ou mais articulações intervertebrais na coluna lombar. Muita pesquisa já se debruçou sobre os desfechos pós-operatórios de dor, incapacidade e qualidade de vida, mas os desfechos funcionais ainda foram pouco investigados. Um dos domínios funcionais que recebeu pouca atenção é o da postura e da marcha. Por isso, este estudo quis dar um passo adiante ao comparar as características da marcha de um grupo saudável com pessoas após cirurgia de fusão lombar.

Métodos

Este foi um estudo analítico transversal, em que os investigadores analisaram um grupo de pessoas após artrodese lombar instrumentada, comparando-as com controlos saudáveis. Os participantes foram recrutados entre maio de 2021 e março de 2022.

Avaliação de postura

A lordose lombar e a cifose torácica foram medidas com um sistema de captura de movimento VICON, usando o método A-Palp. O examinador palpou manualmente a coluna da protuberância occipital externa até S2, utilizando um dispositivo com suporte para o dedo, com marcadores reflexivos. A trajetória da coluna foi digitalizada três vezes.

A partir desta curva espinal reconstruída, os investigadores calcularam a lordose lombar e a cifose torácica usando linhas tangentes posicionadas nos pontos de inflexão da coluna. Estas não eram radiografias padrão em ortostatismo. Os investigadores reconstruíram o contorno espinal externo por meio de palpação e captura de movimento. Por isso, trata-se de uma medida laboratorial sofisticada da curvatura sagital, e não de uma avaliação radiográfica direta do tipo Cobb.

Avaliação da marcha

Os participantes caminharam ao longo de uma passarela sensível à pressão da Zeno com 6,10 metros. Eles começaram aproximadamente 2 metros antes da passarela e continuaram aproximadamente 2 metros após a mesma, para reduzir os efeitos de aceleração e desaceleração.

Cada participante fez duas rondas em velocidade lenta, na velocidade preferida e em velocidade rápida, o que resultou em 12 passagens pela passarela.

A partir desses dados, os pesquisadores mediram as seguintes variáveis do ciclo da marcha:

• ângulo de progressão do pé
• passo/comprimento do passo
• largura do passo
• velocidade da passada
• fase de balanço
• fase de balanço
• suporte único
• apoio duplo
• velocidade de caminhada
• cadência

Resultados

O estudo incluiu 13 pacientes após artrodese lombar instrumentada, sendo 5 mulheres e 8 homens, com idade média de 50,7 ± 8,7 anos. O IMC deles foi de 28,5 ± 3,0 kg/m². Sete fizeram artrodese em um nível, enquanto 6 fizeram artrodese em dois níveis.

Em seguida, foram incluídos quinze controlos saudáveis: 6 mulheres e 9 homens, com idade média de 52,5 ± 10,0 anos e IMC de 27,6 ± 3,0 kg/m².

A análise da curvatura da coluna não revelou diferença estatisticamente significativa entre os grupos na lordose lombar nem na cifose torácica.

Ao considerar a análise da marcha, três variáveis se destacaram.

1. A amplitude do passo era consistentemente menor

O comprimento do passo foi significativamente reduzido no grupo da artrodese em todas as três velocidades de marcha. Este é provavelmente o achado de marcha mais claro do estudo.

2. A largura da passada era mais estreita

À velocidade preferida e à velocidade rápida.

3. O ângulo de progressão do pé foi maior na velocidade rápida

Por isso, os doentes caminharam com os pés ligeiramente mais orientados para fora, sobretudo quando havia maiores exigências associadas à caminhada rápida.

Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em:

• velocidade de caminhada
• velocidade da passada
• cadência
• percentagem de suporte
• percentual de apoio em um único membro
• percentual de apoio duplo

Correlação entre a curvatura da coluna e a marcha

A Tabela 3 mostra os coeficientes de correlação de Pearson entre a curvatura da coluna e as variáveis da marcha. A maioria dos coeficientes foi baixa. No grupo de artrodese, o maior coeficiente foi entre a cifose torácica e o ângulo de progressão do pé na velocidade de caminhada preferida (r = -0,53).

As Figuras 2 e 3 mostram as relações entre o ângulo de progressão do pé e, respectivamente, a lordose lombar e a cifose torácica. Embora tenham sido observadas associações negativas, os valores de p apresentados nas figuras não foram estatisticamente significativos.

Perguntas e reflexões

Uma parte crucial do design precisa ser lembrada ao analisar essas conclusões. Como este foi um estudo transversal, não podemos simplesmente falar de adaptações da marcha após a cirurgia de artrodese da coluna lombar. Um desenho transversal implica que apenas uma medição é realizada. Aqui, a medição foi obtida em um momento específico, em pessoas após a artrodese lombar, e foi comparada com um grupo de pessoas saudáveis que foram avaliadas apenas uma vez. Portanto, como não se trata de um desenho clássico pré-pós, o uso do termo “adaptações” da marcha, na minha opinião, pode ser um pouco enganoso. Uma comparação transversal pode identificar diferenças entre grupos, mas não consegue estabelecer que essas diferenças representam adaptações que se desenvolveram como consequência da cirurgia. Nós todos nos movemos de maneira um pouco diferente, e não existe um padrão de marcha universalmente “correto” — nem deveria existir. Além disso, também não sabemos se esses pacientes já se moviam de forma diferente antes da cirurgia (por causa de dor, medo de movimento, comportamentos de proteção, etc.) ou se a cirurgia os levou a se mover de forma diferente. Esse é uma limitação inerente de um estudo transversal. Por isso, este estudo pode ser usado para gerar e explorar hipóteses, mas não deve ser usado como “prova de que a cirurgia leva a adaptações da marcha”.

Uma coisa que me chamou a atenção ao ler este artigo foi o enorme destaque para problemas estruturais no corpo. Embora já estejamos bem além da ideia de que “dor é igual a dano”, pareceu que este artigo ainda dava muita atenção a essas “anormalidades”. Por exemplo, a introdução afirmava:

O tratamento de primeira linha normalmente envolve medicação analgésica, especialmente anti-inflamatórios não esteroides, enquanto as opções farmacológicas de segunda linha podem incluir opioides, antidepressivos tricíclicos, relaxantes musculares e gabapentina. Tratamentos não farmacológicos como fisioterapia, psicoterapia, acupuntura, terapia por ultrassom, órteses e cintas lombares, estimulação elétrica transcutânea (TENS) e ioga podem servir como adjuvantes ou alternativas. Entre as intervenções invasivas não cirúrgicas, são frequentemente usados injeções de corticosteroide peridurais ou intra-articulares facetárias, além da ablação por radiofrequência dos nervos. Palmilhas ortopédicas demonstraram melhora na dor lombar em pacientes com pés pronados, o que pode induzir déficits estruturais e biomecânicos durante a marcha, afetando a região lombar. No entanto, a eficácia delas em todas as causas (etiologias) de dor lombar ainda é incerta. Quando as abordagens conservadoras não funcionam, pode-se considerar a intervenção cirúrgica.”

Há alguns pontos que vale a pena destrinchar nessa afirmação. Antes de mais nada, apesar de a fisioterapia não ser um “tratamento adjuvante ou alternativo” segundo a diretriz da OMS para o manejo não cirúrgico da dor lombar crónica primária em adultos nos contextos de cuidados primários e comunitários, este artigo coloca o uso de fisioterapia e intervenções baseadas em exercícios como alternativas para lidar com a dor lombar crónica. Essa forma de enquadrar parece ultrapassada. Em segundo lugar, eles colocam ultrassom, TENS e órteses na mesma categoria de fisioterapia, quando as diretrizes da OMS recomendam explicitamente o oposto, ou seja, não usar essas modalidades. Em terceiro lugar, eles propõem palmilhas ortopédicas para quem tem pés pronados, com a ideia de que essa forma de posicionar o pé pode “induzir défices estruturais e biomecânicos durante a marcha, afetando a região lombar”. Essa formulação corre o risco de soar nocebicamente enviesada e, provavelmente, é simplista demais. Por fim, a afirmação de que a cirurgia pode acabar ficando necessária quando o cuidado conservador “falha” merece algum grau de nuance. Se eu tivesse um paciente com dor lombar crónica e começasse com AINEs, seguido por ultrassom, TENS e talvez palmilhas feitas sob medida, enquanto tratava a fisioterapia como um adjuvante, eu não ficaria surpreso se esse caminho conservador não funcionasse — especialmente quando isso vem acompanhado de uma linguagem potencialmente nocebo sobre défices estruturais e biomecânicos.

Embora a American Pain Society proponha o tratamento cirúrgico (com artrodese lombar e/ou substituição de disco) fora dos casos de emergência, quando a patologia degenerativa persiste apesar de pelo menos um ano de cuidados conservadores adequados, é nosso trabalho fazer melhor. Assim que um paciente é rotulado como tendo “falhado no tratamento conservador”, fica fácil presumir que a cirurgia é a única opção que sobra.

Um especialista em coluna ortopédica provavelmente vai assumir que, depois de o paciente ter tentado o tratamento conservador e não ter tido melhora, não sobra muito a fazer — a não ser tentar a cirurgia. Mas antes, pergunte-se se você realmente tentou as opções mais baseadas em evidências: educação e orientação estruturadas e padronizadas, terapia de exercícios estruturada, terapia cognitivo-comportamental (TCC), cuidados biopsicossociais com múltiplos componentes oferecidos por uma equipa multidisciplinar — antes de concluir que o tratamento conservador “falhou”. Só então o rótulo de “falha do tratamento conservador” passa a fazer mais sentido — mas não simplesmente porque tentaram palmilhas, TENS e ultrassom, enquanto ao mesmo tempo reforçam uma narrativa de ameaça estrutural.

A bem da verdade, os autores são bem mais cautelosos mais adiante na discussão. Eles reconhecem que as diferenças observadas na marcha não podem ser atribuídas especificamente à artrodese e podem, em vez disso, refletir dor lombar crónica ou reabilitação prévia.

Fale comigo sobre nerdices

A Tabela 3 merece alguma atenção. Ela apresenta a magnitude e a direção dos coeficientes de correlação, mas não os valores de p nem os intervalos de confiança. Isso significa que a tabela nos diz o quão grandes eram as associações observadas nesta amostra, mas não quão precisas eram ou quão estatisticamente convincentes. Isso torna difícil avaliar a (in)certeza estatística em torno das associações fracas a moderadas reportadas e pode fazer com que os rótulos categóricos ‘fraca’ ou ‘moderada’ pareçam mais convincentes do que a evidência subjacente de fato permite.

As Figuras 2 e 3 ajudam a ilustrar isso. A Figura 2 mostra a relação entre lordose lombar e o ângulo de progressão do pé no grupo submetido à artrodese, enquanto a Figura 3 mostra a relação entre cifose torácica e o ângulo de progressão do pé. As relações plotadas são negativas, mas os valores de p reportados nessas figuras não foram estatisticamente significativos. Em outras palavras, a amostra mostrou uma tendência de que uma maior curvatura da coluna estivesse associada a um menor ângulo de progressão do pé, mas os dados não foram fortes o suficiente para concluir que essas relações não sejam atribuídas ao acaso.

A Figura 2 também apresenta um R² de aproximadamente 0,17. O R² é o coeficiente de determinação e, na prática, é simplesmente o quadrado do coeficiente de correlação. Um R² de 0,17 significa que, nesta amostra, cerca de 17% da variação do ângulo de progressão do pé foi explicada, de forma estatística, pela sua relação linear com a lordose lombar. Isso não quer dizer que a lordose lombar tenha causado 17% do ângulo de progressão do pé. Além disso, como a relação não foi estatisticamente significativa, não deve ser tratada como um achado explicativo robusto.

Outro problema é o grande número de correlações que foram exploradas. Os autores correlacionaram duas medidas de curvatura da coluna com inúmeras variáveis da marcha em três velocidades de caminhada e em dois grupos. Quanto mais comparações estatísticas são feitas, maior a chance de alguns coeficientes aparentemente interessantes aparecerem apenas por acaso. Os autores reconhecem que as análises de correlação eram exploratórias, mas não foi reportada nenhuma correção para múltiplas comparações.

O tamanho reduzido da amostra ainda dificulta a interpretação. Com apenas 13 pacientes no grupo de artrodese, mesmo um coeficiente de correlação de magnitude moderada pode continuar sem significância estatística — porque a estimativa é imprecisa. Por isso, um valor observado como r = -0,53 pode ser descrito de forma plausível como um coeficiente moderado, mas não como uma evidência convincente de uma relação verdadeira.

Importante: informações pós-operatórias, como intensidade da dor, incapacidade, uso de medicação e histórico da reabilitação, não estavam disponíveis de forma consistente. Eu gostaria de saber se essas pessoas tinham feito cirurgia há muito tempo ou se foi algo mais recente. Como elas se reabilitaram após a cirurgia? Elas tinham medo de se movimentar e ficavam mais cautelosas ao caminhar? Não ter todas essas informações importantes é como avaliar no escuro. Para nós, a parte mais transferível deste método provavelmente é a avaliação em múltiplas velocidades. Os resultados sugerem que avaliar alguém apenas durante a caminhada confortável pode deixar passar adaptações que ficam mais evidentes quando a pessoa caminha mais rápido.

O curioso é que os doentes não passaram a usar uma base de apoio mais ampla — algo que poderíamos esperar se, simplesmente, estivessem a procurar mais estabilidade. Os autores especulam que a marcha mais estreita poderá refletir menor excursão pélvica, menor movimento do tronco ou, de forma mais geral, uma estratégia de marcha mais rígida, mas não mediram diretamente esses mecanismos. Além disso, ao contrário do que poderíamos assumir, o grupo cirúrgico não caminhou necessariamente mais devagar do que os controlos. Em vez disso, alguns aspetos do modo como produziram essa velocidade de marcha foram diferentes. O achado de diferença no ângulo de progressão do pé — em que a coorte cirúrgica caminhou com ligeiramente mais os pés orientados para fora durante a marcha rápida — não deve ser interpretado como uma compensação específica da coluna lombar, já que isso é influenciado por muitas estruturas, incluindo rotação da anca, movimento pélvico, torção tibial e alinhamento do pé.

Mensagens para levar para casa

Vale a pena lembrar que este estudo analisou diferenças entre dois grupos distintos apenas em um único momento no tempo.

Pacientes que tinham sido submetidos a artrodese lombar caminhavam de forma um pouco diferente dos controles saudáveis, apesar de apresentarem velocidades de marcha semelhantes. As diferenças mais claras foram os menores comprimentos de passada durante a caminhada lenta, na cadência preferida e na caminhada rápida. Os pacientes também caminharam com uma largura de passada mais estreita nas velocidades preferida e rápida e apresentaram um ângulo de progressão do pé ligeiramente maior durante a caminhada rápida.

Curiosamente, a lordose lombar e a cifose torácica deles não foram significativamente diferentes das do grupo de controlo saudável. Isso sugere que a curvatura sagital estática, por si só, pode não captar diferenças funcionais que ficam visíveis durante a marcha.

A avaliação da marcha pode oferecer informações adicionais após a artrodese lombar, especialmente quando os doentes são avaliados em mais de uma velocidade de marcha. No entanto, continua a ser incerto se as diferenças observadas na marcha se desenvolveram após a cirurgia ou se já estavam presentes antes. A principal ameaça para a conclusão é que os investigadores nunca mediram estes doentes antes da cirurgia. Por isso, não podemos determinar se as diferenças na marcha foram causadas pela artrodese lombar, se persistiram a partir da sua dor lombar crónica prévia, ou se resultaram de alguma combinação de dor, cirurgia e reabilitação.

Referência

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. et al. Adaptações da marcha e correlações com a curvatura da coluna após artrodese lombar: um estudo transversal analítico. BMC Musculoskelet Disord (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7