Introdução

A tendinopatia do tibial posterior é uma condição que pode afetar indivíduos jovens e ativos, bem como indivíduos mais velhos. É a causa mais comum de uma deformidade adquirida do pé chato, que pode levar a uma deformidade articular grave no pior dos casos. Como muitas vezes não é diagnosticada nos estágios iniciais, as pessoas tendem a desenvolver deformidades estruturais que podem levar a limitações de atividade gradualmente. É importante estabelecer uma maneira precisa de diagnosticar essa condição para evitar que as pessoas passem por esse processo contínuo de tendinopatia que evolui para ruptura com deformidade do pé. Para diagnosticar essa condição, até o momento, os exames de ultrassom e os testes clínicos são amplamente utilizados. Embora seja realizado com frequência, o Simpósio Científico Internacional de Tendinopatia não recomenda o uso do ultrassom para diagnosticar a tendinopatia. Os testes clínicos continuam sendo importantes e a confiabilidade desses testes é fundamental para determinar sua utilidade no diagnóstico da tendinopatia do tibial posterior. Portanto, este estudo teve como objetivo avaliar a confiabilidade dos testes comuns de diagnóstico clínico da tendinopatia do tibial posterior e sua associação com a ultrassonografia em escala de cinza em pessoas com dor no pé/tornozelo medial. 

Métodos

Esse estudo de coorte prospectivo incluiu pessoas com dor no tornozelo e/ou na região medial dos alimentos, com idade entre 18 e 70 anos. Sua classificação de dor era maior que 2/10 em uma escala numérica e estava presente na maioria dos dias por um mínimo de 3 meses. Eles não apresentavam qualquer distúrbio neurológico ou condições médicas conhecidas.

Eles foram submetidos a uma avaliação clínica em que os seguintes testes foram examinados:

1. Dor à palpação do tendão: O tendão tibial posterior foi palpado desde a junção musculotendínea até a inserção na tuberosidade do navicular como parte desse teste. Se fosse detectada sensibilidade à palpação, o teste era classificado como positivo.
2. Inchaço ao redor do tendão: O trajeto do tendão tibial posterior foi examinado para determinar se havia algum inchaço palpável ou evidente. Se o inchaço fosse detectado, o teste era classificado como positivo.
3. Dor/fraqueza durante a contração do tibial posterior: Esse teste avaliou a dor ou a fraqueza durante a contração isométrica da inversão da flexão plantar do tornozelo em uma posição neutra. Se fosse sentida dor ou fraqueza, o teste era classificado como positivo.
4. Dor durante ou incapacidade de fazer a elevação do calcanhar com uma perna só (SLHR): Foi testada a elevação do calcanhar com uma perna só. Se o indivíduo sentisse desconforto durante o teste ou não conseguisse concluí-lo, o teste era considerado positivo.

Foi realizada uma imagem de ultrassom musculoesquelético para avaliar o tendão tibial posterior quanto a alterações na escala de cinza, que se acredita representar uma patologia estrutural do tendão. O exame de ultrassom foi realizado por um radiologista/sonografista com mais de 20 anos de experiência. Os participantes foram colocados com os tornozelos em uma posição neutra. O ultrassonografista empregou uma técnica de exame padronizada, obtendo vistas longitudinais e transversais do tendão tibial posterior.

O objetivo deste estudo foi comparar as pessoas que tiveram resultado positivo com as que não tiveram, tanto nos testes clínicos quanto no ultrassom. Além disso, a confiabilidade dos testes de tendinopatia do tibial posterior foi examinada e a associação entre os testes clínicos e o ultrassom foi explorada. 

Resultados

Cinquenta e dois participantes com dor medial no tornozelo e/ou no pé foram incluídos no estudo. Eles tinham, em média, 46,2 anos de idade e relataram ter tido 6,5/10 de dor em seu pior momento na última semana.

Dos 52 participantes, 22 apresentaram alterações na escala de cinza do tendão e, portanto, um ultrassom "positivo". Considerando os testes de tendinopatia do tibial posterior, o estudo constatou que

• As pessoas com resultado positivo no teste de elevação do calcanhar com uma única perna tinham um pé mais pronado, conforme medido pelo Índice de Postura do Pé, tinham pés mais móveis e eram, em média, 10 kg mais pesadas. Especulou-se que esse aumento na mobilidade do mediopé e o IMC mais alto aumentam a demanda sobre o tendão tibial posterior, pois sua ação é manter o pé rígido e fornecer uma base estável de apoio para a propulsão.
• Aqueles com um teste positivo para inchaço visível e/ou palpável e sensibilidade à palpação tinham mais pronação do pé e aqueles com inchaço tinham um IMC mais alto do que aqueles com um teste positivo. 
• Aqueles que tiveram resultado positivo ou negativo para dor ou fraqueza na contração isométrica não apresentaram diferenças.
• As pessoas com alterações estruturais no ultrassom eram, em média, 10 anos mais velhas e tinham pés mais pronados.

O exame da confiabilidade revelou que o teste Single-Leg Heel Raise foi o teste com a maior concordância entre avaliadores, com um Kappa representando uma concordância substancial. Em 87,5% dos casos, os examinadores concordaram. 

Quando o ultrassom foi comparado com os testes de tendinopatia do tibial posterior, não foram encontradas associações significativas.

• A dor durante o teste Single-Leg Heel Raise ou a incapacidade de realizar esse teste foi o teste com a maior associação com os achados ultrassonográficos. A razão de chances foi de 5,8, mas o intervalo de confiança foi impreciso, pois variou de 1,7 a 20,4. 
• A combinação de palpação e carga foi moderadamente associada aos achados do ultrassom. Aqui também, o intervalo de confiança foi impreciso e variou de 1,2 a 13,1)
• O ultrassom foi positivo em quase o mesmo número de casos que tiveram um resultado positivo ou negativo no teste Single-Leg Heel Raise.

Perguntas e reflexões

Esse estudo nos leva a concluir que: 

• O teste Single-Leg Heel Raise foi o mais confiável em termos de concordância entre os examinadores. Ele teve a maior associação com alterações estruturais no ultrassom. 
• Esse teste foi superior ao teste isométrico com resistência manual de flexão plantar do tornozelo e inversão a partir de uma posição neutra. 
• A sensibilidade à palpação, por outro lado, foi o teste menos confiável e teve uma associação ruim com os achados do ultrassom. 
• O exame de ultrassom, por si só, não tinha lugar no diagnóstico da tendinopatia do tibial posterior, já que muitos tinham achados de testes clínicos positivos sem anormalidades estruturais no exame de ultrassom e vice-versa. 

O que me chamou a atenção foi o fato de os autores indicarem que o ultrassom não era necessário para diagnosticar a condição, um achado confirmado pelo consenso do Simpósio Científico Internacional de Tendinopatia. No entanto, eles compararam os testes comuns de tendinopatia do tibial posterior com a avaliação do tendão por ultrassom para determinar a associação entre os dois. Eles concluíram que: "em nível de grupo, um teste positivo de elevação do calcanhar com uma perna só tem seis vezes mais probabilidade de estar associado a alterações estruturais no ultrassom do que um teste negativo de elevação do calcanhar com uma perna só" e, portanto, é o melhor teste para diagnosticar a condição. Na ausência de um padrão-ouro, entendo que essa foi a melhor maneira de conduzir este estudo. Por outro lado, isso parece um pouco estranho.

Na ausência de um padrão-ouro, a tendinopatia do tibial posterior continua sendo um diagnóstico clínico que pode ser confirmado por ultrassom, mas as alterações ultrassonográficas por si só não podem ser usadas para diagnosticar a tendinopatia do tibial posterior. Os testes de tendinopatia do tibial posterior que apresentaram a melhor associação com as alterações ultrassonográficas foram a dor e/ou a incapacidade de realizar o teste de elevação do calcanhar com uma perna só ou a combinação de uma palpação positiva mais um teste de elevação do calcanhar com uma perna só ou inversão de flexão plantar resistida. No entanto, os intervalos de confiança eram amplos e, portanto, essa associação carecia de precisão.

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Essa amostra tinha níveis relativamente altos de dor na linha de base e piores níveis de dor de 4,4/10 e 6,5/10, respectivamente. Entretanto, não sabemos por quanto tempo eles tiveram dor no pé medial ou no tornozelo. A amostra também tinha um IMC alto. Você deve levar isso em consideração ao comparar seu paciente com essa amostra.

O ponto positivo foi que os autores selecionaram os testes com base nas evidências que emergiram de sua revisão sistemática em 2017. Dessa forma, eles se abstiveram de usar todos os movimentos e testes possíveis, mas mantiveram a análise simples. 

Por outro lado, eles usaram a altura máxima do Single-Leg Heel Raise, mas essa altura foi observada visualmente, o que é menos confiável. É possível que alguns participantes não tenham levantado os calcanhares até o fim e que isso tenha levado a uma menor provocação de dor e, portanto, a um teste negativo. Teria sido melhor garantir que os participantes subissem até o fim com os calcanhares e, em seguida, classificar o teste Single-Leg Heel Raise como positivo ou negativo.

Além disso, os autores afirmaram que muitas pessoas tiveram resultado positivo na palpação, mas negativo no ultrassom. Em seguida, concluíram que muitas outras estruturas nessa região podem ser responsáveis pela provocação positiva da dor. É claro que a dor à palpação nessa região pode significar muita coisa, mas o objetivo desse estudo foi encontrar um teste clínico para diagnosticar a condição, pois sabemos que o ultrassom não é capaz de diferenciar alguém com dor de alguém sem dor (Mills et al. 2020). Esse estudo encontrou uma associação fraca entre os testes de tendinopatia do tibial posterior e o ultrassom, mas ainda parece confiar muito nos achados do ultrassom, o que eu acho estranho.

Mensagens para levar para casa

Este estudo examinou os testes de tendinopatia do tibial posterior e descobriu que o Single-Leg Heel Raise é o mais confiável e o mais associado a achados positivos de ultrassom no tendão. Outros testes, como a palpação do tendão, a contração resistida manualmente da flexão plantar, a inversão da posição neutra e o inchaço do tendão foram pouco associados aos achados do ultrassom e moderadamente confiáveis. O ultrassom, por si só, não pode ser usado como ferramenta de diagnóstico para a tendinopatia do tibial posterior.

Referência

Ross MH, Smith MD, Mellor R, Durbridge G, Vicenzino B. Testes clínicos da tendinopatia do tibial posterior: Eles são confiáveis e refletem bem as alterações estruturais nos exames de imagem? J Orthop Sports Phys Ther. 2021 May;51(5):253-260. doi: 10.2519/jospt.2021.9707. Epub 2021 Mar 28. PMID: 33779216. 

Referência adicional

Mills FB 4o, Williams K, Chu CH, Bornemann P, Jackson JB 3o. Prevalência de achados anormais de ultrassom em tendões tibiais posteriores assintomáticos. Foot Ankle Int. 2020 Sep;41(9):1049-1055. doi: 10.1177/1071100720931085. Epub 2020 Jun 21. PMID: 32567358.